Phương pháp mới điều trị sâu răng ở trẻ em bằng nano bạc florua: Thử nghiệm lâm sàng

Sâu răng là một trong những bệnh phổ biến nhất ở trẻ em. Ở những nơi có điều kiện khó khăn trên thế giới, bệnh sâu răng thường không được quan tâm. Những phương pháp mới điều trị sâu răng tiếp cận đến được những đối tượng cần nó là rất cần thiết. Mục tiêu phát triển ra những loại thuốc có thể điều trị bệnh sâu răng ở những nơi này vẫn là một thách thức với các nhà nghiên cứu và các bác sĩ.

Nhiều loại chất đã được thử nghiệm để ngăn chặn sâu răng bao gồm thuốc kháng sinh, ion kim loại và nhiều loại kem đánh răng khác nhau. Một đánh giá gần đây về việc sử dụng SDF (Bạc diammine fluoride) cho rằng chất này có khả năng ngăn chặn răng mới bị sâu và giúp điều trị răng cũ bị sâu hiệu quả hơn, sử dụng 1 lần/ năm. Tuy nhiên, những tác dụng ngược vẫn xảy ra trong một số trường hợp như đen răng bị sâu do quá trình oxy hóa của bạc ion có trong thành phần của sản phẩm hay bị đau ở lớp niêm mạc miệng do vô ý tiếp xúc phải dung dịch bạc diammine fluoride, có thể tự hết trong vòng 48 giờ.

Nano bạc florua là một công thức thử nghiệm mới có chứa nano bạc, chitosan và florua kết hợp mang lại đặc tính kháng khuẩn và có tiềm năng trở thành một sản phẩm chống sâu răng mà không làm đen răng bị sâu tương tự như như diamine florua và amalgam. Loại chất mới này an toàn khi sử dụng cho người và có những đặc tính kháng khuẩn tuyệt vời chống lại các loại vi khuẩn như mutans streptococci và lactobacilli – những nguyên nhân gốc rễ gây bệnh sâu răng. NSF (nano bạc florua) có bán dưới dạng dung dịch màu vàng cho hiệu quả lên tới 3 năm.

Bên cạnh đó NSF rẻ tiền và thân thiện với môi trường. Vì thế, thử nghiệm lâm sàng đối chứng này đã nghiên cứu tính hiệu quả của loại thuốc chống sâu răng mới này để ngăn chặn sâu răng ở trẻ em. Giả thuyết không đã được thử để chắc chắn không có bất kỳ sự thay đổi nào về tính hiệu quả dưới các dạng khác nhau của nano bạc florua trong điều trị bệnh sâu răng. Báo cáo này chỉ đưa ra kết quả của 12 tháng cuối cùng nghiên cứu.

2. Chuẩn bị và phương pháp

2.1. Nano bạc florua

Chuẩn bị keo bạc, 1,0g chitosan hòa trong 200 ml axit axetic 2% (V/V). Khuấy dung dịch, để qua đêm, sau đó lọc trong chân không. Tiếp theo, đặt 60 ml chitosan trong một xô đá và khuấy, thêm 4,0 ml chitosan vào dung dịch bạc nitrat 0,012 mol L1 trước khi thêm natri borohydrua 30 phút. Tỉ lệ giữa AgNO₃ và NaBH₄ là 1:6. Khử Ag⁺ do dung dịch chuyển từ không màu qua vàng nhạt và cuối cùng là đỏ nhạt. Các phân tử nano bạc có kích thước trung bình là 3,2 ± 1,2 nm và có hình cầu (Ảnh 1). Florua (NaF) chỉ được thêm vào giai đoạn cuối của thí nghiệm, điều này giúp cải thiện tính ổn định của dung dịch. Nồng độ của mỗi thành phần được đo bằng đơn vị mcg/ml, cụ thể như sau: Chitosan [28,585 mcg/ml]; Ag⁺ [376,5 mcg/mL] và natri florua [5028,3 mcg/ml].

2.2. Thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu này đã được Ủy ban xét duyệt định chế (IRB) của Đại học Pernambuco (Protocol số. 119/12) theo Tuyên bố Helsinki của Hiệp hội Y tế thế giới. Những thông tin đưa ra giải thích về mục đích của nghiên cứu đã được gửi cho các bậc phụ huynh đồng ý cho con mình tham gia vào nghiên cứu này. Bên cạnh đó nghiên cứu này cũng cần đến sự đồng ý của trẻ trước khi điều trị.

Nghiên cứu này được tiến hành trong khoảng thời gian từ năm 2012-2013 tại một số khu vực kém phát triển thuộc Gravata, Pernambuco, phía Đông Bắc Brazil. Bữa ăn của trường học chứa rất nhiều đường, đơn giản là vì những loại đồ ăn này thường rẻ và phù hợp với điều kiện của những gia đình ở đây. Tất cả trẻ em đều được phát bàn chải đánh răng và kem đánh răng có chứa flo (1000 ppm F), chỉ nha khoa và hướng dẫn về chế độ ăn lành mạnh trước khi kiểm tra răng miệng. Những trẻ có biểu hiện các triệu chứng hoặc đang điều trị bệnh mãn tính, bệnh cấp tính đều bị loại khỏi thử nghiệm này. Để tránh sai sót do sự giảm tiết nước bọt, kích cỡ mẫu thử được xác định bằng cách sử dụng chương trình PC-SIZE, phiên bản 1.01(c), 1990 (Gerard E. Dallal, Andover, MA, USA).

Dựa trên nghiên cứu thử, tỉ lệ thành công cho nano bạc florua là 73,1%, trái lại tỉ lệ thành công thực là 27,4%, điều này chỉ ra rằng 54 chiếc răng đầu tiên trong mỗi nhóm bao gồm những mẫu thử làm ảnh hưởng đáng kể đến số liệu thực, đây được coi là sai số loại 1 5% và khoảng tin cậy 99%. Thêm vào đó, để bù cho những mất mát có thể xảy ra, kích cỡ của mẫu được ngoại suy thêm 20% để tăng độ chính xác. Vì thế, 65 răng đầu tiên nhằm mục đích thử nghiệm.

Theo tiêu chuẩn của Hệ thống đánh giá và Phát hiện sâu răng Quốc tế, nghiên cứu bao gồm răng đầu tiên ở giai đoạn sâu ngà. Hốc răng có độ sâu trung bình, nhưng chưa ảnh hưởng tới tủy, theo tiêu chuẩn ICDAS II về đốm trắng và khớp cắn. Vào thời điểm bắt đầu thử nghiệm, trẻ không có biểu hiện sâu răng ở những răng vĩnh viễn. Việc chọn và điều trị sẽ do một bác sĩ chưa có kinh nghiệm thực hiện. Đây là một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên kín kép. Phương pháp chọn ngẫu nhiên được thực hiện để duy trì tính đồng đều trong số lượng răng của mỗi nhóm, mỗi 4 răng được xếp lẫn lộn và đặt trong 2 phong bì có đóng dấu phục vụ cho từng mục đích điều trị. Những chiếc răng này sẽ được điều trị lâm sàng bởi một bác sĩ có kinh nghiệm. Những lần kiểm tra tiếp theo sẽ lại được thực hiện bởi một bác sĩ không có kinh nghiệm và không biết về mục đích điều trị.

Trẻ và người bảo hộ cũng sẽ không được cho biết trước về loại điều trị. Trong cả 2 kỹ thuật, gòn chặn nước bọt được sử dụng để nước bọt không dính vào răng. Dung dịch nano bạc florua (33,989.8 mg/mL) được bôi lên bề mặt răng trong vòng 2 phút. Mỗi răng đều nhận được 2 giọt dung dịch nano bạc florua, tương đương 10mg dung dịch. Đối với nhóm đối chứng, chỉ được nhận 1 giọt. Cả 2 loại điều trị đều được thực hiện chỉ trong vòng 12 tháng. Những chiếc răng được đánh giá bằng cách quan sát bằng mắt và sờ nắn bởi một bác sĩ qua đào tạo không biết chi tiết về các nhóm nghiên cứu sau tuần thứ 1, tháng thứ 5 và tháng thứ 12. Tiêu chí ICDAS II được sử dụng để phân loại các mức độ sâu răng trong cả 2 nhóm.

Một que dò được sử dụng để xác định tình trạng sâu răng đang tiến triển bằng cách ấn nhẹ que dò qua ngà răng. Nếu ngà răng không bị đâm thủng thì tình trạng sâu răng đã ngưng tiến triển. Để phân tích dữ liệu, các kỹ thuật thống kê mô tả, kiểm định chi bình phương và kiểm định Fisher đã được sử dụng để phân loại các biến số.

Phân bố chuẩn các dữ liệu định lượng được kiểm tra bằng Kolmogorov–Smirnov test và Mann-Whitney test để so sánh các biến định lượng giữa 2 nhóm. Các phương pháp kiểm định thống kê khác cũng được áp dụng với sai số 5,0%. Dữ liệu được lưu lại trong EXCEL còn các số liệu được xử lý bằng phầm mềm xử lý số liệu dùng cho các ngành khoa học xã hội, phiên bản 17. Vào một thời điểm khác, 10% mẫu được chọn ngẫu nhiên để kiểm tra lại tính tái nghiên cứu.

Tính tái nghiên cứu chẩn đoán sâu răng được đo bằng chỉ số Cohen’s kappa, 0,90 cho sâu răng đang tiến triển và 1 cho sâu răng đã ngưng tiến triển. Thử nghiệm lâm sàng này được đăng ký tại địa chỉ www.clinicaltrials.gov số NCT01950546 và đảm bảo các tiêu chuẩn nghiên cứu.

3. Kết quả

Mẫu bao gồm 60 trẻ em, độ tuổi trung bình là 6,31±0,60 tuổi, trong số này 26 (44,1%) là nam, 33 (55,9%) là nữ (p > 0,05). Trong tổng số này, 73% được điều trị ở các răng tiền hàm, 23% được điều trị ở các răng cửa, 64,6% các tổn thương sâu răng chỉ ở một mặt và 35,4% ở 2 hoặc nhiều mặt.

Chỉ số dmft trung bình ở đầu nghiên cứu là 4,76±2,65, không có sự khác biệt đáng kể nào về số liệu thống kê ở cả 2 nhóm (p > 0,05). 130 răng sữa sâu được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: 63 răng cho nhóm nano bạc florua và 67 răng cho nhóm đối chứng. Số răng ở mỗi nhóm không giống nhau do mỗi trẻ thường có nhiều hơn 1 răng sâu trong nghiên cứu này.

Nguyên tắc trong nghiên cứu là thực hiện một loại điều trị cho tất cả răng đến từ 1 trẻ, kết quả số liệu không khác biệt nhiều (p > 0,05). Sau 1 tuần nghiên cứu, không có trẻ nào rời khỏi nghiên cứu, số răng vẫn được đảm bảo. Vào tháng thứ 12, có 12 trẻ từ chối tiếp tục tham gia nghiên cứu ở nhóm nano bạc florua và 18 trẻ ở nhóm đối chứng. Điều này đã được tiên đoán từ trước, chính vì thế việc áp dụng hệ số điều chỉnh 1,2 kích thước của mẫu có thể bù được cho sự thiếu hụt này.

Sau 7 ngày theo dõi, 81% răng sâu ở nhóm nano bạc florua có lớp ngà răng cứng, điều này không được thấy ở nhóm đối chứng (p < 0,0001).

Sau 5 tháng, nhóm nano bạc florua có 72,7% răng có biểu hiện ngừng sâu và con số này là 27,4% (p < 0,0001).

Vào tháng thứ 12, 66,7% tổn thương sâu răng được điều trị bằng nano bạc florua vẫn có biểu hiện ngừng tiến triển sâu, trong khi đó con số này ở nhóm đối chứng chỉ là 34,7% (p = 0,003).

Tác dụng của NSF giảm 81%, 62%,50% nguy cơ sâu răng trong khoảng thời gian 7 ngày, 5 tháng và 12 tháng lần lượt khi so với nhóm đối chứng.

Số trẻ cần điều trị (NNT) vào tháng thứ 5 là 2 trẻ, vào tháng thứ 12 là 3 trẻ (Bảng 1). Hiệu quả của NSF không đi kèm với số mặt bị sâu, vào tháng thứ 5 (p = 0,257) và sau 12 tháng (p = 0,545), tuy nhiên NSF cho hiệu quả ở răng cửa nhiều hơn răng tiền hàm, ở tháng thứ 5 (p = 0,012), ở tháng thứ 12 (p = 0,010).

Tương tự, kết quả không thay đổi đáng kể ở nhóm đối chứng ở tháng thứ 5 (p = 0,147) và ở tháng thứ 12 (p = 0,232). Số mặt bị sâu dường như không liên quan nhiều đến loại răng, ở tháng thứ 5 (p = 0,319).

Tuy nhiên, ở tháng thứ 12 có sự khác biệt đáng kể giữa các loại răng, điều này có thể giải thích do việc nhổ răng sữa khiến cho việc xác định các biến số khó khăn hơn (Bảng 2). Các tổn thương do sâu răng ở nhóm NSF không bao giờ chuyển đen do tác dụng hóa học của sản phẩm (Ảnh 2). Việc nỗ lực loại bỏ lớp ngà răng điều trị bằng NSF khiến cho lớp ngà răng này cứng lại và dễ vỡ hơn, mặt khác việc kiểm soát này lại khiến cho các tổn thương sâu răng này dễ bị lộ ra hơn.

4. Thảo luận

Giả thuyết không của nghiên cứu này không được ủng hộ. Kết quả của nghiên cứu chỉ ra rằng việc sử dụng dung dịch NSF hằng năm hiệu quả hơn ở các tổn thương do sâu ngà răng so với giả dược.

Tỉ lệ bảo vệ trong nghiên cứu này chỉ ra rằng các tổn thương sâu răng ở nhóm thử nghiệm so với nhóm đối chứng (càng cao càng tốt) và các biện pháp giảm nguy cơ sâu răng được duy trì tích cực sau 7 ngày, 5 tháng và 12 tháng (Bảng 1).

Tỉ lệ bảo vệ các tổn thương do sâu răng của NSF tương tự với SDF (bạc diamine flo) – tỉ lệ bảo vệ các tổn thương do sâu răng của NSF trong thử nghiệm được tiến hành bởi Llodra và các cộng sự (2005) (>55%) nhưng thấp hơn thử nghiệm được báo cáo bởi Chu và các cộng sự (>96%). Điều này có thể được giải thích bởi sự khác biệt trong mô hình nghiên cứu và khoảng cách giữa những lần thực hiện.

Tuy nhiên, cả 2 chất đều cho thấy sự hiệu quả trên các tổn thương do sâu răng ngưng tiến triển. NNT chỉ ra rằng số lượng răng cần được điều trị để ngăn phát triển các tổn thương sang răng mới (càng thấp càng tốt). Chính vì thế, NNT có thể được sử dụng để ngoại suy hiệu quả trên từng cá nhân. Số răng cần được điều trị bằng NSF ở tháng thứ 5 và tháng thứ 12 là cực kỳ thấp. Hiệu quả của NSF trong điều trị tổn thương sâu răng được nhận thấy có thể được giải thích bằng các thành phần có trong công thức (các hạt nano bạc chitosan và flo).

Những nghiên cứu khác nhau chỉ ra rằng chitosan và hạt nano bạc có các đặc tính kháng khuẩn giúp chống lại vi khuẩn mutans strepcococos, nguyên nhân gây ra các tổn thương sâu răng và khiến các tổn thương sâu răng phát triển. Hơn nữa, kích thước của hạt nano bạc cực kỳ nhỏ (1,2 – 3,2nm) và có hình cầu giúp tăng hiệu quả kháng khuẩn nhờ vào sự tăng bề mặt tiếp xúc. Có một số lý thuyết giải thích rằng cơ chế của flo kích thích hoạt động khử khoáng và bù khoáng, ức chế hoạt động của vi khuẩn ở mảng bám.

Các phân tử bạc hứa hẹn mang lại đầy triển vọng trong việc loại bỏ và phòng chống các loại vi khuẩn gây sâu răng. Vì thế, Zang và các cộng sự đã khuyến khích việc sử dụng nano bạc trong các vật liệu làm răng để ức chế màng sinh học và sâu răng. Targino và các cộng sự (2014) đã chỉ ra nano bạc có các đặc tính kháng khuẩn giúp chống lại vi khuẩn Streptococcus mutans hiệu quả hơn so với chlorhexidine và bạc diamine flo.

NSF cũng được nhận thấy là một hợp chất kháng khuẩn và diệt khuẩn có nồng độ MIC và MBC đối với các giống trong Ngân hàng Giống chuẩn Hoa Kỳ là 33,54mg/mL, 14,52 mg/mL và 50,32 mg/mL lần lượt. Sự khác biệt giữa nồng độ MIC (p=0,032) và MBC (p=0,035) của các chất trong thí nghiệm có sự khác biệt lớn về số liệu.

NSF không độc ở bất cứ nồng độ nào đã được thử với bất kỳ loại hồng cầu nào và tương thích hơn SDF. Do SDF bắt đầu được ưa chuộng hơn, một nghiên cứu trước đó về dược động học của bạc florua đã được báo lại bởi Vasquez và cộng sự (2012).

Những kết quả chỉ ra rằng nồng độ huyết thanh của florua và bạc sau khi bôi SDF có nguy cơ nhiễm độc nhẹ khi sử dụng ở người lớn và ức chế sự khử khoáng, ngăn chặn sự phá vỡ của cấu trúc collagen ở lớp ngà răng bị khử khoáng. Tuy nhiên, phản ứng tương tự không xảy ra với thử nghiệm trên nano bạc florua. Hiệu quả của chất chống sâu răng mới (66,7%) tương tự như bạc diamine florua 30% (66,9%) khi bôi một lần/ năm và ưu điểm của chất là không làm chuyển màu các mô răng sâu  (Ảnh 2). Các hợp chất nano bạc không bị oxy hóa khi tương tác với oxy trong thí nghiệm. Ngoài ra, không giống với SDF, dung dịch NSF không có vị của kim loại.

Bên cạnh đó, NSF có giá thành rẻ nên tất cả mọi người đều có thể sử dụng được. Quy trình điều trị đơn giản và không cần tới tất cả các dụng cụ làm răng chuyên dụng hay đến trực tiếp phòng khám. Nguy cơ nhiễm trùng chéo của quá trình này cũng rất thấp. Chế độ ăn là một vấn đề nhạy cảm tại những nơi kém phát triển, những nơi này thường bị ảnh hưởng bởi nạn đói, chế độ ăn kém chất…

Tại những nơi này, các bữa ăn ở trường học thường chứa nhiều calo và đường. Tuy nhiên, trong mỗi đợt đánh giá và theo dõi tất cả trẻ em đều được nhận bàn chải đánh răng, kem đánh răng có chứa flo và hướng dẫn cách vệ sinh răng miệng đúng cách. Đây cũng chính là lý do cho sự cải thiện tình trạng sâu răng ở nhóm đối chứng.

Theo tính chính xác của hệ thống ICDAS II trong nghiên cứu này, một đánh giá hệ thống đã so sánh hệ thống này với hệ thống phân loại mô học và kết luận rằng hoàn toàn có thể can thiệp vào hoạt động gây sâu bề mặt răng một cách chính xác bằng cách kết hợp quan sát và sờ nắn. Cần nhiều nghiên cứu hơn để tìm ra các quy trình thay thế.

Hơn nữa, bôi NSF để điều trị răng nhạy cảm và sâu chân răng cũng cần được đánh giá kỹ lưỡng hơn.

5. Kết luận

NSF được đánh giá là hiệu quả trong điều trị răng sâu ở trẻ em tại những nơi kém phát triển.

Tham khảo

1. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: Continuous Improvement of Oral Health in the 21st century—The Approach of the WHO Global Oral Health Programme. Geneva: World Health Organization; 2003.
2. Healthy People. http://www.healthypeople.gov/; 2010 [accessed 21.12.13].
3. Wong MC, Lo EC, Schwarz E, Zhang HG. Oral health status and oral health behaviors in Chinese children. Journal of Dental Research 2001;80:1459–65.
4. Marinho VC, Worthington HV, Walsh T, Clarkson JE. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;7:CD002279. http://dx.doi.org/10.1002/ 14651858.CD002279.pub2.
5. Rosenblatt A, Stamford TC, Niederman R. Silver diamine fluoride: a caries silver-fluoride bullet. Journal of Dental Research 2009;88:116–25.
6. Peng JJ, Botelho MG, Matinlinna JP. Silver compounds used in dentistry for caries management: a review. Journal of Dentistry 2012;40:531–41. http://dx.doi.org/10.1016/ j.jdent.2012.03.009.
7. Targino AG, Flores MA, Dos Santos Jr VE, de Godoy Bene´ Bezerra F, de Luna Freire H, Galembeck A, et al. An innovative approach to treating dental decay in children. A new anti-caries agent. Journal of Materials Science: Materials in Medicine 2014. [Epub ahead of print].
8. International Caries Detection and Assessment System Coordinating Committee. Criteria Manual International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II). Revised in December and July. Bogota, Colombia and Budapest, Hungary: http://www.icdas.org; 2009.
9. Hannigan A, Lynch CD. Statistical methodology in oral and dental research: pitfalls and recommendations. Journal of Dentistry 2013;41:385–92. http://dx.doi.org/10.1016/ j.jdent.2013.02.013.
10. Chu CH, Lo EC, Lin HC. Effectiveness of silver diamine fluoride and sodium fluoride varnish in arresting dentin caries in Chinese pre-school children. Journal of Dental Research 2002;81:767–70.
11. Llodra JC, Rodriguez A, Ferrer B, Menardia V, Ramos T, Morato M. Efficacy of silver diamine fluoride for caries reduction in sữa teeth and first permanent molars of schoolchildren: 36-month clinical trial. Journal of Dental Research 2005;84(8):721–4.
12. Herna´ndez-Sierra JF, Ruiz F, Pena DC, Martı´nez-Gutie´ rrez F, Martı´nez AE, Guille´n Ade J, et al. The antimicrobial sensitivity of Streptococcus mutans to nanoparticles of silver, zinc oxide, and gold. Nanomedicine 2008;4:237–40.
13. Li F, Weir MD, Fouad AF, Xu HH. Effect of salivary pellicle on antibacterial activity of novel antibacterial dental adhesives using a dental plaque microcosm biofilm model. Dental Materials 2013. pii: S0109-5641(13)00489-2.
14. Agnihotri S, Soumyo M, Suparna M. Size-controlled silver nanoparticles synthesized over the range 5–100 nm using the same protocol and their antibacterial efficacy. RSC Advances 2014;4:3974–83.
15. Lu Z, Rong K, Li J, Yang H, Chen R. Size-dependent antibacterial activities of silver nanoparticles against oral anaerobic pathogenic bacteria. Journal of Materials Science: Materials in Medicine 2013;24(6):1465–71. http://dx.doi.org/ 10.1007/s10856-013-4894-5. Epub 2013 Feb 26.
16. Martı´nez-Castan˜ o´n GA, Nin˜ o-Martı´nez N, Martı´nezGutierrez F, Martı´nez-Mendonza JR, Ruiz F. Synthesis and antibacterial activity of silver nanoparticles with different sizes. Journal of Nanoparticle Research 2008;10:1343–8.
17. Buzalaf MA, Pessan JP, Hono´ rio HM, ten Cate JM. Mechanisms of action of fluoride for caries control. Monographs in Oral Science 2011;22:97–114. http://dx.doi.org/ 10.1159/000325151.
18. ten Cate JM. Contemporary perspective on the use of fluoride products in caries prevention. British Dental Journal 2013;214:161–7. http://dx.doi.org/10.1038/sj.bdj.2013.162.
19. Chau NP, Pandit S, Jung JE, Jeon JG. Evaluation of Streptococcus mutans adhesion to fluoride varnishes and subsequent change in biofilm accumulation and acidogenicity. Journal of Dentistry 2014. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.jdent.2014.03.009. pii: S0300-5712(14)00090-6.
20. Zhang K, Cheng L, Imazato S, Antonucci JM, Lin NJ, LinGibson S, et al. Effects of dual antibacterial agents MDPB and nano-silver in primer on microcosm biofilm, cytotoxicity and dentine bond properties. Journal of Dentistry 2013;41:464– 74. http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2013.02.001.
21. Vasquez E, Zegarra G, Chirinos E, Castillo JL, Taves DR, Watson GE, et al. Short term serum pharmacokinetics of diammine silver fluoride after oral application. BMC Oral Health 2012;12:60. http://dx.doi.org/10.1186/ 1472-6831-12-60.
22. Mei ML, Ito L, Cao Y, Li QL, Lo EC, Chu CH. Inhibitory effect of silver diamine fluoride on dentine demineralisation and collagen degradation. Journal of Dentistry 2013;41:809–17. http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2013.06.009.
23. Dos Santos Jr VE, de Vasconcelos FM, Ribeiro AG, Rosenblatt A. Paradigm shift in the effective treatment of caries in schoolchildren at risk. International Journal of Dentistry 2012;62:47–51.
24. Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJ, Qvist V. Detection and activity assessment of sữa coronal caries lesions: a methodologic study. Operative Dentistry 2007;32:225–35.