Điều trị giảm đau tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá thể với những phương pháp như: điều trị bằng thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, tâm lý học. Ngày nay đã có sự hiểu biết đầy đủ và kinh nghiệm lâm sàng về phương hướng điều trị chung cho tất cả bệnh nhân ung thư có đau.
Mục lục
Bệnh nhân ung thư cần được giảm đau trong tất cả các giai đoạn bệnh. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ rằng khoảng 75% bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn đều có đau mức độ trung bình hoặc đau dữ dội. Ở Việt Nam có khoảng 79% bệnh nhân ung thư có đau kể từ lúc được chẩn đoán.
Nỗi đau của bệnh nhân ung thư (ảnh minh họa)
Nhiều tác giả cho rằng đau của bệnh nhân ung thư không được đánh giá đúng mức bởi nhiều lý do:
- Thầy thuốc không đánh giá đúng mức độ đau của bệnh nhân.
- Thầy thuốc nghi ngờ về cảm giác đau của bệnh nhân.
- Bệnh nhân không báo sự đau đớn của họ vì sợ làm phiền thầy thuốc hay nếu có báo thì không được xử trí gì hoặc đôi khi sợ sử dụng thuốc giảm đau.
Tất cả bệnh nhân phải được điều trị khi có xuất hiện đau để làm giảm sự đau đớn và cải thiện chất lượng cuộc sống tất cả các giai đoạn trong quá trình bệnh tật của họ.
Mục đích giảm đau cho bệnh nhân ung thư
- Loại bỏ hoàn toàn cơn đau hoặc ít nhất cũng làm giảm mức độ trầm trọng của Cơn đau tới mức độ có thể chịu đựng được.
- Phòng ngừa cơn đau tái phát
- Làm giảm đau để bệnh nhân có thể thực hiện được các sinh hoạt hằng ngày.
Điều trị giảm đau tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá thể với những phương pháp như: điều trị bằng thuốc, gây tê, phẫu thuật thần kinh, tâm lý học. Song bài này chủ yếu tập trung vào điều trị bằng thuốc bởi vì trong lĩnh vực này đã có sự hiểu biết đầy đủ và kinh nghiệm lâm sàng về phương hướng điều trị chung cho tất cả bệnh nhân ung thư có đau.
Các thử nghiệm đã cho thấy rằng thuốc có hiệu quả trong phần lớn bệnh nhân, nếu nó được sử dụng chính xác: đúng thuốc, đúng liều vào đúng giai đoạn.
Lịch sử giảm đau cho bệnh nhân ung thư
Lịch sử phát triển của điều trị triệu chứng bắt đầu từ thế kỷ 18. Baptiste Godinot thành lập viện ung thư đầu tiên, nhận điều trị những khối u hoại tử, thối rữa. Năm 1842 Jeanne Garnier, một quá phụ trẻ thành lập hospice để cống hiến cuộc đời của họ cho những bệnh nhân không thể điều trị được.
Quan điểm chăm sóc triệu chứng hiện đại đến từ Cicely Saunders, bà đã thành lập Christopher Hospice chăm sóc cho những bệnh nhân nghèo đang hấp hối. Bà là người đầu tiên sử dụng Morphin để điều trị đau cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối.
Elisabeth Kuble- Ross, thầy thuốc Thụy Sỹ sống Chicago, bà nghiên cứu các bước của quá trình hấp hối và kêu gọi mọi người giúp đỡ họ. Pro. Maurice Abiven là người đầu tiên đưa chương trình giảng dạy chăm sóc triệu chứng vào các trường Đại học.
Nguyên nhân gây đau
– Gây nên bởi chính bản thân ung thư (rất phổ biến). Bản thân ung thư gây đau do các cơ chế:
- Xâm lấn tới tổ chức phần mềm.
- Thâm nhiễm tới nội tạng.
- Thâm nhiễm tới xương.
- Chèn ép thần kinh.
- Tổn thương thần kinh.
- Tăng áp lực nội sọ.
– Liên quan tới ung thư: ví dụ như co cơ, sưng nề bạch mạch, táo bón, viêm loét do nằm lâu. Mô bị thương tổn do bội nhiễm, do thiếu máu cục bộ…
– Liên quan tới điều trị ung thư: ví dụ như đau do sẹo mạn tính sau phẫu thuật, viêm niêm mạc do điều trị bằng hóa chất.
– Gây ra bởi một rối loạn đồng thời: ví dụ như thoái hóa cột sống, viêm xương khớp.
Nhiều bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn, đau nhiều do sự phối hợp đồng thời nhiều nguyên nhân trên.
Đánh giá và phân loại đau do ung thư
Đánh giá đau
Là một bước quan trọng có tính chất quyết định trong kiểm soát đau do ung thư. Phải khám toàn diện, cần tìm hiểu thêm có bệnh khác đi kèm với ung thư hay không, phải đánh giá chức năng gan thận, theo dõi ảnh hưởng của thuốc giảm đau lên sự hấp thu, chuyển hóa và bài tiết. Phim X quang và CT-Scanner về các vùng liên quan và xạ hình xương cũng cần thiết để so sánh với các kết quả khám trước đây nhằm theo dõi diễn biến bệnh và dự đoán, tiên lượng bệnh.
Khai thác bệnh sử của cơn đau
Thời gian
- Đau bắt đầu từ khi nào?
- Cơn đau kéo dài bao lâu?
- Đau xuất hiện thường xuyên hay đau từng cơn?
Vị trí
- Vị trí đau đau, có thể chỉ chính xác vị trí đau
- Đau có lan đi đâu không?
Tính chất cơn đau
- Bảo bệnh nhân mô tả cơn đau. Đau giống như gì: đau như kiến bò, nóng rát, đau như tên bắn, đau như dao đâm?
- Cố gắng phân biệt đau do cảm giác và đau do thần kinh
- Yếu tố làm dịu hay gây đau: Điều gì làm dịu đau hay đau tăng lên?
- Mức độ trầm trọng: Đau đến mức nào? Thường áp dụng thang điểm từ 0-10. Trong đó, 0 là không đau và 10 là đau tột bậc. Để bệnh nhân tự chọn điểm đau của mình sau khi đã được hướng dẫn. Ví dụ đau 5/10 hoặc 7/10 .v.v.
Thang điểm đau: Thang điểm đau dùng để đánh giá mức độ trầm trọng của triệu chứng đau. Thang điểm đau giúp bệnh nhân mô tả mức độ trầm trọng của cơn đau với thầy thuốc và thang điểm đau còn giúp thầy thuốc trao đổi thông tin về kinh nghiệm điều trị đau với các đồng nghiệp.
Trẻ em có thể dùng loại bảng điểm có hình ảnh dễ hiểu hơn.
Phân loại đau do ung thư
Đau do cảm giác
Là loại đau thường gặp nhất bắt đầu từ các thụ thể nhận cảm giác đau thần kinh ngoại biên khi nó bị đè ép, căng, kéo hay bị kích thích bởi các chất trung gian hóa học như prostaglandin phóng thích từ tổ chức viêm (thí dụ: một ung thư xâm lấn vào mô mềm, u làm căng thùy gan, phá hủy xương).
Đau do cảm giác thường chia thành các dạng như sau:
- Đau nông (ví dụ: trầy xước, sùi loét da, viêm sùi loét da niêm mạc).
- Đau sâu: Đau xương, khớp.
- Đau nội tạng: bụng, tạng rỗng bị kích thích do di căn, do nghẽn, sưng hoặc bị viêm nhiễm do nhiều nguyên nhân khác nhau. Đau này thường không khu trú và có cảm giác như bị chèn ép.
Đau do thần kinh
Đau xuất phát từ chính các sợi thần kinh khi bị kích thích bởi đè ép hay xâm lấn. Ví dụ: Ung thư xâm lấn vào đám rối thần kinh cánh tay.
Chẩn đoán bằng cách:
- Tìm yếu tố bệnh lý có thể gây tổn thương hay kích thích các trục và sợi thần kinh.
- Kiểm tra các triệu chứng của dây thần kinh: tê tay, thay đổi cảm giác, yếu cơ .v.v…
- Điều trị bằng thuốc giảm đau thông thường ít đáp ứng.
Hai dạng đau này đòi hỏi điều trị với các loại thuốc khác nhau. Đau do cảm giác luôn đáp ứng với các thuốc giảm đau, bao gồm thuốc có nguồn gốc opioids. Đau thần kinh có thể giảm đau một phần với thuốc và có nguồn gốc opioids và cần cho thêm các thuốc ổn định màng tế bào thần kinh và thuốc có ảnh hưởng lên chất dẫn truyền (thí dụ: thuốc chống trầm cảm và thuốc động kinh).
Khám lâm sàng
Khám lâm sàng một cách tỉ mỉ toàn cơ thể và hệ thống sẽ giúp phát hiện ra các nguyên nhân gây đau. Cố gắng tránh gây khó chịu, đau đớn cho bệnh nhân khi thăm khám.
- Ví dụ như khi đặt ngồi dậy sẽ làm bệnh nhân đau đớn thì thăm khám 2 trường phổi phía sau lưng bằng ống nghe là không cần thiết.
- Khi cơn đau cản trở các hoạt động bình thường, nên thực hiện thăm khám hệ thần kinh một cách hệ thống.
Các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây đau:
- Chụp Xquang thường và chụp cắt lớp vi tính có thể phát hiện được khối u, gãy xương, chèn ép thần kinh hoặc những nguyên nhân gây đau khác.
- Chụp xạ hình xương để phát hiện ra đau do di căn xương.
- Chụp PET-Scan để phát hiện di căn.
- Sinh thiết hoặc xét nghiệm tế bào học có thể phát hiện u ác tính hoặc viêm.
- Xét nghiệm máu và xét nghiệm vi khuẩn có thể phát hiện ra nguyên nhân nhiễm trùng.
- Xét nghiệm huyết thanh có thể phát hiện ra bệnh thấp khớp, bệnh tự miễn.v.v.
Cách dùng thuốc giảm đau
Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau
- Theo đường uống: Dùng đơn giản, dễ dàng nhất ngoại trừ trường hợp bệnh nhân không thể uống được hoặc cơn đau quá trầm trọng phải cần tiêm hoặc truyền để có tác dụng giảm đau nhanh.
- Theo bậc thang: bước đầu tiên là dùng thuốc không có Opioide, nếu đau không giảm thì dùng Opioide nhẹ rồi đến mạnh (morphin).
- Theo giờ: không chờ đến khi bệnh nhân đau một cách chính xác, nên cho thuốc giảm đau đều đặn để liều kế tiếp có tác dụng trước khi cơn đau xảy ra.
- Theo từng cá thể: không có liều chuẩn cho những thuốc Opioide, liều đúng là liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân.
- Nguyên tắc chung: ngăn chặn đau tốt hơn là điều trị đau.
Bậc thang giảm đau
Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra khái niệm bậc thang giảm đau như là một cách khuyến khích việc sử dụng thích hợp các Opioide giảm đau ở các quốc gia ít sử dụng loại thuốc này. Bảng này nhấn mạnh trong các cơn đau dữ dội cần cho thuốc giảm đau mạnh (Thí dụ: các loại thuốc Opioides) và không giới hạn liều tối đa. Liều hợp lý là liều mang lại hiệu quả giảm đau mà không có rối loạn nào do tác dụng phụ của thuốc. Thuốc Opioides là một thuật ngữ dùng để chỉ các “OPIATES” có nguồn gốc tự nhiên như Morphin và loại Narcotic tổng hợp như Methadone.
BẬC III Đau tột bậc: Morphin, Pethidine, Oxycodone
BẬC II Đau trung bình: Codeine, Tramadol, NSAID’S
BẬC I Đau nhẹ: Paracetamol, Aspirine, NSAID’S
Thang giảm đau 3 bậc của WHO
Các thuốc giảm đau
Điều trị cơn đau nhẹ (Bậc I theo bậc thang của WHO)
Dùng các thuốc giảm đau không có opioid, có thể kết hợp các thuốc giảm đau khác nếu nguyên nhân gây đau do thần kinh.
Các thuốc Non-opioid
Thuốc kháng viêm không chứa Steroid (NSAID’S) có nhiều loại, trong chăm sóc làm dịu thường sử dụng.
- Ibuprofen 400 mg-800 mg ngày 3 lần, liều tối đa không quá 2400mg/ngày.
- Naproxen 250 mg-500 mg ngày 2 lần hoặc tọa dược 500 mg hay loại phóng thích chậm 1000 mg.
- Diclofenac 25 mg-75mg/mg ngày 2 lần, liều tối đa 200mg/ngày
- Indomethacin 25 mg-50 mg ngày 3 lần.
- Acetaminophen (paracetamol) 500-1000mg ngày 4 lần, tối đa không quá 4000mg/24giờ
Đây là các thuốc phụ trợ tốt để giảm đau kèm với giảm viêm, đặc biệt là đau liên quan đến xương. Các thuốc Nsaid’s đều kích thích dạ dày. Do đó nên uống sau khi ăn và uống kèm các thuốc kháng thụ thể H2 (thí dụ: Ranitidine 150 mg-2 lần/ngày hay trước khi ngủ) hoặc Sucralfate 1g x 4 lần/ngày có thể bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận trọng đối với những người suy chức năng gan thận, các bệnh lý về hệ tạo máu.
Điều trị cơn đau trung bình (Bậc II theo thang điểm của WHO)
Sử dụng các thuốc opioid nhẹ:
- Efferalgan codein (zandol) phối hợp với codein (30mg codein + 500mg Paracetamol)
- Codein photphate viên 30 mg là 1 loại thuốc phiện nhẹ, có tác dụng hiệp đồng giảm đau cùng với Aspirin hay Paracetamol, dùng 60 mg/4-6 giờ, liều tối đa 360mg/ngày, dễ gây táo bón nên thường xuyên dùng kèm theo thuốc nhuận trường.
- Dextro propoxyphene thường phối hợp với Paracetamol (Dextro Propoxyphene 30mg + paractamol 400 mg) được dùng cho cơn đau vừa phải, có tác dụng giảm đau tốt.
- Tramadol: là loại opiod tổng hợp, có tác dụng giảm đau thần kinh trung ương, dùng đường uống có hiệu quả, Tramadol mạnh gấp 2 lần codein viên 50 mg, ít gây bón.
Điều trị cơn đau tột bậc (Bậc III theo thang điểm của WHO)
Sử dụng các thuốc Opioid mạnh
Trong trường hợp cường độ cơn đau trầm trọng sử dụng các thuốc giảm đau bậc I và bậc II không hiệu quả thì sử dụng các thuốc opioid mạnh (như Morphin), có thể kết hợp với các thuốc Non-steroid hoặc các thuốc giảm đau thần kinh nếu nguyên nhân gây đau do thần kinh.
- Morphin sulfat
Liều uống: Bắt đầu liều 5mg, đánh giá lại sau 60 phút. Nếu cơn đau vẫn còn trầm trọng, tăng liều lên hằng giờ đến khi có hiệu lực giảm đau, cho liều lượng này mỗi 4 giờ/lần. Có thể tăng liều lên 50% hoặc 100% nếu cơn đau vẫn còn dai dẳng.
- Morphin phóng thích chậm có kiểm soát (Skennan), phóng thích Morphin từ từ trong một thời gian dài và cho một nồng độ ổn định với liều lượng đều đặn.
Skenan có liều 10 mg, 30 mg, 60 mg. Skenan LP 2 lần/ngày uống hoặc bơm qua sonde dạ dày. Viên thuốc phóng thích chậm ít gây nôn ói so với tiêm và kéo dài thời gian làm giảm đau suốt đêm. Thường cho 1 liều từ 8-12 giờ là an toàn.
Trong trường hợp sử dụng các thuốc Opioids uống cũng không có tác dụng nữa, để điều trị cơn đau một cách hiệu quả phải dùng Morphin tiêm, có thể sử dụng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Với liều lượng nhỏ được tiêm Morphin dưới da 2-5mg, đánh giá hiệu quả giảm đau sau khi tiêm 20 phút và tăng dần liều đến khi bệnh nhân hết đau. Tiếp theo sẽ chuyển thành bước điều trị giảm đau có liều lượng trên, tiêm khoảng cách 4 giờ/1 lần.
Giả sử liều bắt đầu 5 mg, liều thứ hai 10 mg không giảm đau nhiều, nhưng với liều 15 mg Morphin tiêm dưới da 4 giờ/1 lần, cơn đau được cắt.
Tổng số Morphin chích trong 24 giờ: 15 mg x 6 = 90 mg.
Nếu dùng đường uống thì nhân cho 3: 90 mg x 3 = 270 mg vì liều tiêm tác dụng gấp 3 lần liều uống khi dùng lâu dài.
Dùng Morphin thường gây buồn nôn và táo bón nên kèm theo thuốc chống nôn (metoclopramide 10 mg) và chế độ ăn chống táo bón hoặc các loại thuốc nhuận trường như: Coloxyl với Senna 2 viên tối; Oxid Magne 5g, ngày 2 lần.
Mê sảng hay hoang tưởng là một tác dụng phụ thường xảy ra khi dùng Morphin nhưng nó sẽ nhẹ đi khi giảm liều hoặc sau khi dùng 1 đến 2 ngày. Nếu vẫn còn nghiêm trọng, dùng Morphin dưới da liều thấp có thể làm giảm dấu hiệu này. Nên dùng phối hợp xen kẽ với các thuốc khác như Tylenol hoặc Codein giữa các lần tiêm Morphin.
- Fentanyl dán trên da: Fentanyl mạnh hơn Morphin gấp 50-100 lần. Fentanyl thấm qua da nên có thể dùng dưới dạng dán. Loại Fentanyl dán này cung cấp 1 lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến 3 ngày.
Về các phương pháp giảm đau khác
Dùng Steroide: Corticosteroid có tác dụng làm giảm tạm thời các phản ứng quanh khối u, giảm sưng và co kéo, do đó làm giảm đè ép các mô mềm quanh khối u. Bằng cách giảm phản ứng viêm của khối u, giảm sản xuất Cytokines và Prosraglandins, chất này kích thích các mút tận cùng dây thần kinh cảm giác gây đau. Vì vậy, Steroid có giá trị đối với bất kỳ khối u nào.
- Dexamethasone 4-16 mg/ngày uống 1 lần.
- Predmisolone 25-100 mg/ngày nên dùng vào buổi sáng.
- Dexamethasone có tác dụng kháng viêm mạnh hơn so với Predmisolone, nó ít giữ muối và tác dụng kéo dài hơn.
Xạ trị: Rất có giá trị để giảm đau ở các mô tổn thương tại chỗ do khối u gây ra.
Hóa trị liệu: Góp phần chính vào việc làm giảm đau nhờ tác dụng trực tiếp lên khối u, làm giảm đau kích thước của khối u và phản ứng viêm chung quanh.
Thủ thuật gây liệt thần kinh: là biện pháp triệt để nhất đối với cơn đau dữ dội. Trước hết là phong bế thần kinh tạm thời bằng gây tê tại chỗ. Sau đó nếu có chỉ định, một số phương pháp như phẫu thuật cắt bỏ, chích Phenol hay Alcohol hay hủy thần kinh bằng phương pháp đông khô được dùng.
Benh.vn
