Mục lục
Vitamin D chữa bệnh còi xương do chuyển hóa và nhuyễn xương bao gồm: Hạ phosphat trong máu kháng vitamin D liên kết X; còi xương phụ thuộc vitamin D; loạn dưỡng xương do thận hoặc hạ calci máu thứ phát do bệnh thận mạn tính.
Tên chung quốc tế: Vitamin D.
Tên riêng: ergocalciferol; dihydrotachysterol; alfacalcidol; calcitriol; colecalciferol; calcifediol.
Loại thuốc: Vitamin.
Dạng thuốc và hàm lượng
Một đơn vị quốc tế vitamin D bằng hoạt tính sinh học của 25 nanogam ergocalciferol hay colecalciferol.
Ergocalciferol: Nang: 1,25 mg (Drisdol). Dung dịch uống: 0,2 mg/ml (Calciferol, Drisdol). 0,01 mg/giọt (Sterogyl); 15 mg/1,5 ml (Sterogyl 15A và Sterogyl 15H).
Viên nén: 1,25 mg (Calciferol). Dung dịch để tiêm bắp: 12,5 mg/ml (Calciferol). 15 mg/1,5 ml (Sterogyl 15H).
Colecalciferol (INN: Colecalciferol): Dung dịch uống: 7,5 microgam/giọt (Adrigyl). Dung dịch uống và tiêm bắp: 5 mg/ml (Vitamin D3 BON).
Alfacalcidol: Nang: 0,25 và 1 microgam (Un – alfa). Dung dịch uống: 2 microgam/ml (Un – alfa). Dung dịch tiêm tĩnh mạch: 2 microgam/ml (Un – alfa).
Calcifediol: Nang: 0,02 và 0,05 mg (Calderol). Dung dịch uống: 5 microgam/giọt (Dedrogyl).
Calcitriol: Nang: 0,25 và 0,5 microgam (Rocaltrol). Dung dịch tiêm tĩnh mạch: 1 microgam/ml và 2 microgam/ml (Calcijex).
Dihydrotachysterol: Nang: 0,125 mg (Hytakerol). Dung dịch uống đậm đặc: 0,2 mg/ml (DHT intensol). Viên nén: 0,125; 0,2 và 0,4 mg (DHT).
Cơ chế tác dụng
Thuật ngữ vitamin D dùng để chỉ một nhóm các hợp chất sterol có cấu trúc tương tự, có hoạt tính phòng ngừa hoặc điều trị còi xương. Các hợp chất đó bao gồm: ergocalciferol (vitamin D2), colecalciferol (vitamin D3; tên chung quốc tế: colecalciferol), alfacalcidol (1 alfa – hydroxycholecalciferol), calcifediol (25 – hydroxycolecalciferol), calcitriol (1 alfa, 25 – dihydroxycolecalciferol) và dihydrotachysterol. Các chất này, ở dạng hoạt động của chúng (1,25 – dihydroxyergocalciferol, 1,25 – dihydroxycolecalciferol và 25 – hydroxydihydrotachysterol), cùng với hormon tuyến cận giáp và calcitonin điều hòa nồng độ calci trong huyết thanh. Chức năng sinh học chính của vitamin D là duy trì nồng độ calci và phospho bình thường trong huyết tương bằng tăng hiệu quả hấp thu các chất khoáng từ khẩu phần ăn, ở ruột non, và tăng huy động calci và phospho từ xương vào máu. Các dạng hoạt động của ergocalciferol và colecalciferol có thể có tác dụng phản hồi âm tính đối với sự tạo thành hormon cận giáp (PTH).
Alfacalcidol (1 alpha – hydroxycolecalciferol; 1 – OHD3) là dẫn chất tổng hợp của vitamin D3, đã được hydroxyl hóa ở vị trí 1 alpha. Alfacalcidol được hydroxyl hóa dễ dàng, tại vị trí 25, bởi hệ microsom của gan, để tạo thành calcitriol {1,25 – (OH)2D3}; bởi vậy alfacalcidol được dùng thay thế cho calcitriol. Vì alfacalcidol không cần phải hydroxyl hóa ở thận, nên được dùng để điều trị bệnh loạn dưỡng xương do thận.
Calcifediol (25 – hydroxy colecalciferol; 25 – OHD3) trước khi chuyển thành calcitriol {1 alpha, 25 – dihydroxy colecalciferol; 1,25 – (OH)2D3}, bản thân cũng đã có tác dụng của vitamin D.
Dihydrotachysterol (DHT) có tác dụng chống còi xương bằng khoảng 1/450 so với tác dụng đó của vitamin D, nhưng với liều cao, DHT có hiệu quả hơn vitamin D về mặt huy động các chất khoáng từ xương. Ðiều đó là cơ sở cho sử dụng DHT để duy trì nồng độ Ca2+ bình thường trong huyết tương ở người thiểu năng cận giáp. DHT phải qua hydroxyl hóa ở vị trí 25 để tạo thành 25 – hydroxydihydrotachysterol (25 – OH DHT), chất này có tác dụng ở cả ruột và xương.
Vitamin D có trong một số ít thực phẩm. Các dầu gan cá, đặc biệt dầu gan cá tuyến, là nguồn có nhiều vitamin D; những nguồn khác có ít vitamin D hơn, gồm bơ, trứng và gan. Một số thực phẩm được bổ sung vitamin D như sữa và margarin, cùng có tác dụng cung cấp vitamin D. Quá trình nấu ăn không ảnh hưởng tới hoạt tính của vitamin D.
Thiếu hụt vitamin D xảy ra khi tiếp xúc với ánh sáng không đủ hoặc khi khẩu phần ăn thiếu hụt vitamin D (đặc biệt ở trẻ em) hoặc ở những người có hội chứng kém hấp thu chất béo, gồm những người có bệnh về gan, mật hoặc bệnh đường tiêu hóa và hấp thu chất béo giảm; một vài tình trạng bệnh như suy thận có thể cũng ảnh hưởng tới sự chuyển hóa của vitamin D thành dạng hoạt động và dẫn đến thiếu hụt vitamin D.
Loạn dưỡng xương do thận thường kết hợp với suy thận mạn tính và đặc trưng bởi giảm chuyển 25 – OHD3 thành 1a, 25 – (OH)2D3 (calcitriol). Giữ phosphat gây giảm nồng độ calci huyết tương, dẫn đến cường cận giáp thứ phát và về mặt bệnh học, có những tổn thương điển hình của cường cận giáp (viêm xương xơ hóa), của thiếu hụt vitamin D (nhuyễn xương), hoặc hỗn hợp cả hai trường hợp. Thiếu hụt vitamin D dẫn đến những triệu chứng đặc trưng bởi hạ calci máu, hạ phosphat máu, khoáng hóa không đủ hoặc khử khoáng của xương, đau xương, gẫy xương, ở người lớn gọi là nhuyễn xương; ở trẻ em, có thể dẫn đến biến dạng xương đặc biệt là biến dạng xương dài, gọi là còi xương.
Còi xương phụ thuộc vitamin D là bệnh về gen thân lặn do bẩm sinh trong chuyển hóa vitamin D có liên quan đến giảm chuyển 25 – OHD3 thành calcitriol.
Dược động học
Vitamin D được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa. Cả vitamin D2 và D3 đều được hấp thu từ ruột non, vitamin D3 có thể được hấp thu tốt hơn. Phần chính xác ở ruột hấp thu nhiều vitamin D tùy thuộc vào môi trường mà vitamin D được hòa tan. Mật cần thiết cho hấp thu vitamin D ở ruột. Vì vitamin D tan trong lipid nên được tập trung trong vi thể dưỡng chấp, và được hấp thu theo hệ bạch huyết; xấp xỉ 80% lượng vitamin D dùng theo đường uống được hấp thu theo cơ chế này. Vitamin D và các chất chuyển hóa của nó luân chuyển trong máu liên kết với alpha globulin đặc hiệu. Nửa đời trong huyết tương của vitamin D là 19 – 25 giờ, nhưng thuốc được lưu giữ thời gian dài trong các mô mỡ.
Colecalciferol và ergocalciferol được hydroxyl hóa ở gan tạo thành 25 – hydroxycolecalciferol và 25 – hydroxyergocalciferol tương ứng. Những chất này tiếp tục được hydroxyl hóa ở thận để tạo thành những chất chuyển hóa hoạt động 1,25 – dihydroxycolecalciferol và 1,25 – dihydroxyergocalciferol tương ứng và những dẫn chất 1,24,25 – trihydroxy.
Gan là nơi chuyển vitamin D thành 25 – OHD, chất này liên kết với protein và luân chuyển trong máu. Thực tế, 25 – OHD có ái lực cao với protein hơn hợp chất mẹ. Dẫn chất 25 – hydroxy có nửa đời là 19 ngày và là dạng chủ yếu của vitamin D trong máu. Nồng độ ở trạng thái ổn định của 25 – OHD là 15 – 50 nanogam/ml. Nửa đời của calcitriol khoảng 3 – 5 ngày, và 40% liều điều trị được đào thải trong vòng 10 ngày. Calcitriol được hydroxyl hóa bởi men hydroxylase ở thận thành 1,24,25 – (OH)3D3, men này còn hydroxyl hóa 25 – OHD3 để tạo thành 24,25 – (OH)2D3. Cả 2 hợp chất 24 – hydroxy này có ít hoạt tính hơn calcitriol và có thể là sản phẩm bài xuất.
Vitamin D và các chất chuyển hóa của nó được bài xuất chủ yếu qua mật và phân, chỉ có một lượng nhỏ xuất hiện trong nước tiểu. Một vài loại vitamin D có thể được tiết vào sữa.
Chỉ định và chống chỉ định Vitamin D
Vitamin D có thể sử dụng làm thuốc điều trị một số bệnh và có thể sử dụng như một loại thực phẩm bổ sung để hỗ trợ và phòng ngừa một số bệnh sau đây.
Chỉ định Vitamin D
Bổ sung cho khẩu phần ăn.
Còi xương do dinh dưỡng.
Còi xương do chuyển hóa và nhuyễn xương bao gồm: Hạ phosphat trong máu kháng vitamin D liên kết X; còi xương phụ thuộc vitamin D; loạn dưỡng xương do thận hoặc hạ calci máu thứ phát do bệnh thận mạn tính.
Thiểu năng cận giáp và giả thiểu năng cận giáp.
Ngăn ngừa và điều trị loãng xương kể cả loãng xương do corticosteroid.
Vitamin D còn được dùng để điều trị bệnh lupút thông thường, viêm khớp dạng thấp và vẩy nến.
Chống chỉ định Vitamin D
Quá mẫn với vitamin D.
Tăng calci máu hoặc nhiễm độc vitamin D.
Thận trọng khi dùng Vitamin D
Sarcoidosis hoặc thiểu năng cận giáp (có thể gây tăng nhạy cảm với vitamin D); suy chức năng thận; bệnh tim; sỏi thận; xơ vữa động mạch.
Thời kỳ mang thai
Nếu sử dụng vitamin D với liều lớn hơn liều bổ sung hàng ngày đã được khuyến cáo (RDA) cho người mang thai bình thường (400 đvqt), thì có thể xảy ra nguy cơ, vì vậy không nên sử dụng vitamin D với liều lớn hơn RDA cho người mang thai. Ðã xảy ra hẹp van động mạch chủ, bệnh thận và chậm phát triển về tâm thần và/hoặc chậm phát triển cơ thể khi có tăng calci máu kéo dài ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh mà mẹ chúng đã bị tăng calci máu trong thời kỳ mang thai. Tăng calci máu trong thời kỳ mang thai có thể gây giảm nồng độ hormon cận giáp ở trẻ sơ sinh dẫn đến hạ calci máu, co giật, và động kinh.
Nếu khẩu phần ăn không đủ vitamin D hoặc thiếu tiếp xúc với bức xạ tử ngoại, nên bổ sung vitamin D tới liều RDA trong thời kỳ mang thai.
Thời kỳ cho con bú
Vitamin D tiết vào sữa, vì vậy không nên dùng vitamin D với liều lớn hơn liều RDA cho người cho con bú. Nên dùng vitamin D phụ thêm, nếu khẩu phần ăn không đủ vitamin D hoặc thiếu tiếp xúc với bức xạ tử ngoại.
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Dùng vitamin D với liều không vượt quá nhu cầu sinh lý thường không độc. Tuy nhiên, có thể xảy ra cường vitamin D khi điều trị liều cao hoặc kéo dài hoặc khi tăng đáp ứng với liều bình thường vitamin D, và sẽ dẫn đến những biểu hiện lâm sàng rối loạn chuyển hóa calci. Một số trẻ nhỏ có thể tăng phản ứng với một lượng nhỏ vitamin D. Ở người lớn, cường vitamin D có thể do sử dụng quá liều vitamin D trong trường hợp thiểu năng cận giáp hoặc ưa dùng vitamin D với liều quá cao một cách kỳ cục. Cũng có thể xảy ra nhiễm độc ở trẻ em sau khi uống nhầm liều vitamin D của người lớn.
Lượng vitamin D gây cường vitamin D thay đổi nhiều từ người này tới người khác. Thông thường, người có chức năng cận giáp bình thường và nhạy cảm bình thường với vitamin D uống liên tục 50.000 đơn vị vitamin D/ngày hoặc nhiều hơn hàng ngày, có thể bị nhiễm độc vitamin D. Cường vitamin D đặc biệt nguy hiểm đối với những người đang dùng digitalis, vì độc tính của các glycosid tim tăng lên khi có tăng calci huyết.
Dấu hiệu và triệu chứng ban đầu của ngộ độc vitamin D là dấu hiệu và triệu chứng của tăng calci máu (xem dưới). Tăng calci máu có cường vitamin D là do đơn thuần nồng độ trong máu của 25 – OHD rất cao, còn nồng độ của PTH và calcitriol trong huyết tương đều giảm.
Tăng calci huyết và nhiễm độc vitamin D có một số tác dụng phụ như sau:
Thường gặp, ADR > 1/100
Thần kinh: Yếu, mệt, ngủ gà, đau đầu. Tiêu hóa: Chán ăn, khô miệng, vị kim loại, buồn nôn, nôn, chuột rút ở bụng, táo bón, ỉa chảy, chóng mặt. Khác: Ù tai, mất điều hòa, ngoại ban, giảm trương lực cơ, đau cơ, đau xương, và dễ bị kích thích.
Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100
Niệu – sinh dục: Giảm tình dục, nhiễm calci thận, rối loạn chức năng thận (dẫn đến đa niệu, tiểu đêm, khát nhiều, giảm tỷ trọng nước tiểu, protein niệu).
Khác: Sổ mũi, ngứa, loãng xương ở người lớn, giảm phát triển cơ thể ở trẻ em, sút cân, thiếu máu, viêm kết mạc vôi hóa, sợ ánh sáng, vôi hóa nhiều nơi, viêm tuỵ, vôi hóa mạch nói chung, cơn co giật.
Hiếm gặp, ADR < 1/1000
Tim mạch: Tăng huyết áp, loạn nhịp tim. Chuyển hóa: Có thể tăng calci niệu, phosphat niệu, albumin niệu, nitơ urê huyết, cholesterol huyết thanh, nồng độ AST (SGOT) và ALT (SGPT). Giảm nồng độ men phosphatase kiềm trong huyết thanh.
Khác: Loạn tâm thần rõ, rối loạn điện giải trong huyết thanh cùng với nhiễm toan nhẹ.
Hướng dẫn cách xử trí ADR
Vì tăng calci huyết có thể nguy hiểm hơn hạ calci huyết, nên tránh điều trị quá liều vitamin D cho trường hợp hạ calci huyết.
Thường xuyên xác định nồng độ calci huyết thanh, nên duy trì ở mức 9 – 10 mg/decilít (4,5 – 5 mEq/lít). Nồng độ calci huyết thanh thường không được vượt quá 11 mg/decilit.
Trong khi điều trị bằng vitamin D, cần định kỳ đo nồng độ calci, phosphat, magnesi huyết thanh, nitơ ure máu, phosphatase kiềm máu, calci và phosphat trong nước tiểu 24 giờ.
Giảm nồng độ phosphatase kiềm thường xuất hiện trước tăng calci huyết ở người nhuyễn xương hoặc loạn dưỡng xương do thận.
Nên cho uống nhiều nước hoặc truyền dịch để làm tăng thể tích nước tiểu, nhằm tránh tạo sỏi thận ở người tăng calci niệu.
Liều lượng và cách dùng Vitamin D
Nhu cầu ergocalciferol và colecalciferol, lấy từ khẩu phần ăn, thay đổi theo từng người. Liều lượng của vitamin D tùy thuộc vào bản chất và mức độ nặng nhẹ của hạ calci huyết. Liều phải được điều chỉnh theo từng người để duy trì nồng độ calci huyết thanh ở 9 – 10 mg/decilít. Trong điều trị thiểu năng cận giáp, giả thiểu năng cận giáp, giảm phosphat huyết kháng vitamin D liên kết X, giữa liều có hiệu quả và liều gây độc có giới hạn hẹp.
Trong khi điều trị bằng vitamin D, người bệnh nên bổ sung đủ lượng calci từ thức ăn, hoặc thực hiện điều trị bổ sung calci. Cần giảm liều vitamin D khi đã có cải thiện triệu chứng và bình thường về sinh hóa hoặc khỏi bệnh ở xương, vì nhu cầu về vitamin D thường giảm sau khi khỏi bệnh ở xương.
Bổ sung cho khẩu phần ăn và phòng còi xương:
Người lớn, người mang thai hoặc cho con bú: Uống 400 đvqt/ngày.
Trẻ em: Uống 200 – 400 đvqt/ngày.
Còi xương do dinh dưỡng (điều trị): Uống 1000 đvqt/ngày, trong khoảng 10 ngày, nồng độ của Ca2+ và phosphat trong huyết tương sẽ trở về bình thường. Trong vòng 3 tuần, sẽ có biểu hiện khỏi bệnh trên phim X quang. Tuy nhiên thường chỉ định liều 3000 đến 4000 đvqt/ngày để nhanh khỏi bệnh, điều này đặc biệt quan trọng trong trường hợp còi xương nặng ở ngực gây cản trở hô hấp.
Còi xương kháng vitamin D hạ phosphat máu:
- Dùng vitamin D kết hợp với phosphat vô cơ (thường uống kết hợp với 1 – 2 gam/ngày, tính theo phospho nguyên tố).
- Dihydrotachysterol: Liều uống khởi đầu: 0,5 – 2 mg/ngày (cho đến khi lành xương). Sau đó uống liều duy trì 0,2 – 1,5 mg/ngày.
- Ergocalciferol: Người lớn: Uống 250 microgam đến 1,5 mg/ngày. Trẻ em: Uống 1 – 2 mg/ngày.
Còi xương phụ thuộc vitamin D: Bệnh đáp ứng với liều sinh lý của calcitriol: Trẻ em hoặc người lớn, uống 1 microgam/ngày.
Loạn dưỡng xương do thận:
Ðiều trị bằng calcitriol sẽ tăng nồng độ Ca2+ trong huyết tương; sử dụng DHT (dihydrotachysterol) hoặc 1 – OHD3 (alfacalcidol) cũng có hiệu quả, vì các chất này không cần hydroxyl hóa ở thận để chuyển thành chất có hoạt tính. Mặc dù 25 – OHD3 (calcifediol) có thể có hiệu quả, song cần phải sử dụng liều cao.
Liều uống của calcitriol dùng cho người bệnh suy thận mạn tính có lọc máu:
Người lớn: 0,5 – 1 microgam/ngày.
Trẻ em: 0,25 – 2 microgam/ngày.
Liều calcitriol tiêm tĩnh mạch dùng cho người bệnh suy thận mạn tính, có lọc máu: Người lớn: liều khởi đầu 0,5 microgam (0,01 microgam/kg), dùng 3 lần mỗi tuần, sau đó tăng dần, nếu cần, cho tới 3 microgam, 3 lần mỗi tuần.
Dihydrotachysterol:
Người lớn: Uống 0,1 – 0,6 mg/ngày.
Trẻ em: Uống 0,1 – 0,5 mg/ngày.
Ergocalciferol:
Người lớn: Uống 500 microgam/ngày.
Trẻ em: Uống 100 microgam đến 1 mg/ngày. Liều từ 250 microgam đến 7,5 mg được khuyến cáo dùng để duy trì nồng độ calci huyết thanh ở mức bình thường.
Thiểu năng cận giáp và giả thiểu năng cận giáp:
DHT đã được dùng để điều trị bệnh này vì DHT có tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn và tác dụng huy động khoáng từ xương mạnh hơn vitamin D. Calcitriol có tác dụng trong điều trị thiểu năng cận giáp và ít nhất là một vài dạng của giả thiểu năng cận giáp mà nồng độ calcitriol nội sinh thấp dưới mức bình thường. Tuy nhiên, nhiều người thiểu năng cận giáp có đáp ứng với bất cứ dạng nào của vitamin D. Calcitriol có thể là thuốc được lựa chọn để điều trị tạm thời hạ calci máu trong khi chờ một dạng vitamin D tác dụng chậm đạt hiệu quả.
Calcitriol: Người lớn và trẻ em từ 1 tuổi trở lên: Uống liều khởi đầu thông thường là 0,25 microgam/ngày; phần lớn người lớn và trẻ em từ 6 tuổi trở lên cần uống calcitriol với liều 0,5 – 2 microgam/ngày; đa số trẻ em từ 1 – 5 tuổi cần uống calcitriol với liều 0,25 – 0,75 microgam/ngày.
Dihydrotachysterol:
Người lớn: Uống liều khởi đầu 0,75 – 2,5 mg/ngày, trong vài ngày, sau đó uống liều duy trì 0,2 – 1 mg hàng ngày.
Trẻ em: Uống liều khởi đầu 1 – 5 mg/ ngày, trong 4 ngày, sau đó duy trì liều như trên hoặc giảm liều bằng 1/4 liều khởi đầu.
Ergocalciferol:
Người lớn: Uống liều 0,625 – 5 mg/ngày.
Trẻ em: Uống liều 1,25 – 5 mg/ngày.
Loãng xương:
Dihydrotachysterol: Uống 0,6 mg/ngày, phối hợp với bổ sung calci và fluorid.
Ergocalciferol: Uống 25 – 250 microgam/ngày, phối hợp với bổ sung calci và fluorid.
Không nên điều trị đồng thời vitamin D với cholestyramin hoặc colestipol hydroclorid, vì có thể dẫn đến giảm hấp thu vitamin D ở ruột.
