I. Đại cương:
Viêm tắc động mạch là một bệnh của hệ thống động mạch trong đó các biểu hiện bệnh lý nổi bật là tình trạng co thắt của động mạch, gây rối loạn dinh dưỡng và đưa đến hoại tử vùng tổ chức do các động mạch đó chi phối.
Về mặt danh pháp tuy còn nhiều vấn đề chưa được hoàn toàn thống nhất, nhưng anh từ “Viêm tắc động mạch” đã được Winiwater đưa ra từ cuối thể kỷ 19 và đã được nhiều tác giả công nhận.
Bệnh thường gặp ở Nam giới. Thường phát triển ở chi dưới nhưng đôi khi cũng thấy ở các động mạch chi trên, ruột, động mạch vành, động mạch não…
II. Cơ chế bệnh sinh:
Cho đến nay đã có rất nhiều giả thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của bệnh Viêm tắc động mạch. Cơ chế được đa số tác giả công nhận là:
+ Các yếu tố kích thích của ngoại cảnh riêng lẻ hay tổng hợp như: khí hậu lạnh và ẩm kéo dài, nghiện thuốc lá, ăn uống thiếu các Vitamin, các căng thẳng kéo dài về tâm và sinh lý… tác động lên hệ thống thần kinh trung ương cũng như hệ thần kinh giao cảm, từ đó gây các phản ứng co thắt ở động mạch.
+ Tình trạng co thắt kéo dài của động mạch sẽ gây thiếu máu cục bộ và đau đớn kéo dài ở vùng tổ chức phía ngoại vi. Chính những yếu tố này đến lượt chúng lại trở thành các kích thích nội sinh tác động trở lại hệ thống thần kinh trung ương và hệ thần kinh giao cảm, từ đó lại làm động mạch bị co thắt nặng thêm.
+ Kết quả của vòng phản xạ bệnh lý nói trên sẽ làm cho tình trạng co thắt động mạch trở nên liên tục và dẫn đến các biến đổi ngày càng nặng của hệ thống động mạch: lớp cơ của thành động mạch tăng sinh, lớp nội mạc động mạch dày lên, xuất hiện những hiện tượng thoái hoá trong hệ thần kinh giao cảm của thành động mạch, lòng động mạch bị hẹp lại và dần dần tạo nên các cục nghẽn…
+ Quá trình trên tăng lên dần dần dẫn tới tắc hoàn toàn động mạch. Vùng tổ chức phía ngoại vi bị thiếu máu nuôi dưỡng nặng dần dẫn tới hoại tử tổ chức, gây đau đớn kéo dài và nhiễm trùng nhiễm độc cho bệnh nhân.
III. Triệu chứng lâm sàng:
1. Triệu chứng chủ quan:
+ Cảm giác lạnh và dị cảm như: tê bì, kiến bò… ở chi bị tổn thương.
+ Chóng mỏi và giảm khả năng vận động của chi.
+ Dấu hiệu “đi lặc cách hồi”:
– Bệnh nhân đi được một đoạn đường thì xuất hiện đau dữ dội và co rút cơ ở bắp chân, do đó phải dừng lại để nghỉ. Sau nghỉ vài phút thì hết đau và lại có thể đi tiếp. Khi đi tiếp được một quãng đường thì lại xuất hiện các hiện tượng trên và bệnh nhân lại phải dừng lại để nghỉ.
– Hiện tượng trên cứ tiếp diễn và tăng dần: quãng đường đi được giữa các lần nghỉ ngày càng ngắn lại trong khi thời gian phải nghỉ để đỡ đau ngày càng dài hơn.
2. Triệu chứng khách quan:
+ Thay đổi màu sắc da của chi bị tổn thương:
– Theo tư thế: để bình thường thấy da có màu tái nhợt hoặc xen kẽ các chỗ tái nhợt với các chỗ da bình thường. Khi cho bệnh nhân để thõng chân xuống (để máu đến chi nhiều hơn) thì thấy da đỡ tái nhợt và hồng lên.
– Nghiệm pháp gẫp duỗi cổ chân: cho bệnh nhân nằm sấp, gấp duỗi khớp cổ chân vài lần thì sẽ thấy chỉ trong vài giây bàn chân của bệnh nhân sẽ trở nên tái nhợt. Khi cho bệnh nhân đứng dậy nếu trong 10 giây màu da bàn chân không trở lại bình thường thì chứng tỏ có rối loạn rõ rệt của tuần hoàn chi dưới.
– Nghiệm pháp Oppel và Buerger: cho bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng chân và giơ chân lên cao, chỉ sau vài giây da của chân đã chuyển thành tái nhợt.
– Nghiệm pháp Collins và Velenski: cho bệnh nhân nằm ngửa duỗi thẳng chân và giơ chân lên cao, đồng thời với hiện tượng thay đổi mầu sắc da còn thấy các tĩnh mạch mu bàn chân bị xẹp đi. Cho bệnh nhân ngồi dậy và buông thõng chân xuống, theo dõi thời gian các tĩnh mạch mu bàn chân đầy trở lại: bình thường các tĩnh mạch này đầy trở lại trong vòng 7 giây, nếu thời gian đầy lại kéo dài hơn thì chứng tỏ động mạch có thể bị tắc.
– Dấu hiệu ép ngón chân cái: ấn vào ngón chân cái của bệnh nhân rồi bỏ tay ra để quan sát. Khi màu da ngón cái hồng trở lại chậm thì chứng tỏ có rối loạn tuần hoàn ở chi dưới.
+ Mạch chày sau và mạch mu chân yếu hoặc mất:
Phải bắt mạch cẩn thận và so sánh mạch ở cả hai chân.
+ Các triệu chứng rối loạn dinh dưỡng ở chi bị bệnh:
Có thể khám thấy các triệu chứng
– Rối loạn tiết mồ hôi.
– Da chi thường khô, teo . Lông thưa, rụng.
– Các cơ bị teo, nhẽo.
– Xương chi bị xốp do tình trạng loãng xương.
– Loét và hoại tử đầu chi: xảy ra ở giai đoạn cuối của bệnh, cảm giác đau ở chi tăng lên và trở nên thường xuyên, xuất hiện các vết loét đầu tiên thường ở đầu ngón chân và mu bàn chân, toàn trạng bệnh nhân suy sụp do nhiễm trùng nhiễm độc nặng.
IV. Triệu chứng cận lâm sàng:
1. Đo dao động động mạch:
Xác định được mức độ giảm biên độ giao động của động mạch bị viêm tắc ở chi tổn thương.
2. Soi mao mạch:
Xác định thấy giảm số lượng và đường kính các mao mạch ở chi tổn thương, tốc độ di chuyển của hồng cầu trong mao mạch cũng bị giảm xuống.
3. Đo nhiệt độ da:
Xác định thấy nhiệt độ da của chi bị tổn thương bị giảm đi rõ rệt so với bên lành.
Có thể tiến hành đo nhiệt độ da trước và sau khi phong bế hạch thần kinh giao cảm thắt lưng, nếu sau khi phong bế hạch mà thấy nhiệt độ da ở chi tổn thương tăng lên thì việc chỉ định mổ cắt hạch giao cảm thắt lưng sẽ có hiệu quả tốt.
4. Siêu âm động mạch và nghiên cứu Doppler động mạch:
+ Chụp Siêu âm động mạch: xác định được tình trạng thành động mạch dày lên, nội mạc động mạch dày, có các cục nghẽn mạch..
+ Nghiên cứu Doppler: xác định được các biến đổi của dòng máu lưu thông trong động mạch bị viêm tắc: giảm tốc độ dòng máu, giảm lưu lượng máu, xuất hiện các dòng chảy rối do có các cục nghẽn…
5. Chụp động mạch cản quang:
+ Xác định được hình dạng và mức độ co thắt của các động mạch bị viêm tắc, hình các cục nghẽn trong động mạch, mức độ lưu thông của òng máu trong động mạch…
+ Xác định được tình trạng hệ tuần hoàn bên của chi có động mạch chính bị viêm tắc.
6. Chụp CT, chụp MRI động mạch:
Ngoài việc xác định được các biến đổi về hình thái của động mạch bị viêm tắc, chụp CT và MRI còn xác định được cả tương quan giải phẫu cũng như các thay đổi về hình thái của các tổ chức và cơ quan xung quanh.
V. Chẩn đoán phân biệt:
Một số bệnh cần chẩn đoán phân biệt với bệnh Viêm tắc động mạch:
1. Hoại tử đầu chi trong bệnh đái tháo đường:
+ Tiền sử thường không có dấu hiệu “đi lặc cách hồi”.
+ Vị trí bị hoại tử thường ở gan bàn chân, gót chân…
+ Xét nghiệm thấy Glucoza máu tăng, có Glucoza trong nước tiểu…
2. Bệnh xơ vữa động mạch:
+ Thường bị tổn thương hệ thống động mạch toàn thân chứ không thường xuyên bị ở chi ưới như bệnh Viêm tắc tĩnh mạch, do đó có thể thấy dấu hiệu các động mạch căng như sợi thừng ở động mạch thái dương, động mạch cánh tay, động mạch quay…
+ Đau ở vùng chi có động mạch bị xơ vữa nhưng thường không dữ dội, vận động nhiều có đau hơn nhưng bắt mạch ngoại vi vẫn thấy đập rõ.
+ Có thể có hoại tử vùng chi có xơ vữa động mạch nhưng thường xuất hiện ở người già, có cao huyết áp, tăng Cholesterol máu…
3. Bệnh Raynaud:
+ Thường gặp ở Nữ giới, tuổi trẻ.
+ Bệnh tiến triển thành từng đợt, tổn thương chủ yếu là ở đầu chi và đối xứng cả hai bên.
VI. Tiến triển và biến chứng:
Bệnh tiến triển có tính chất chu kỳ: các cơn đau cấp tính giảm đi khi được điều trị và nghỉ ngơi, nhưng sau đó lại tái phát kịch phát mỗi khi có những kích thích như lạnh, ẩm, hút thuốc, căng thẳng về tâm lý…
Dần dần thời gian các đợt giảm bệnh bị rút ngày càng ngắn lại và thời gian bệnh diễn biến kịch phát ngày càng kéo dài ra làm cho bệnh nhân đau đớn thường xuyên, toàn trạng suy sụp, hoại tử chi… và phải chỉ định mổ cắt cụt chi bị bệnh.
Sau khi đã cắt cụt chi bị bệnh, quá trình bệnh lý có thể tiếp tục phát triển ở chi đối diện hoặc các chi trên.
VII. Điều trị:
1. Điều trị nội khoa:
a) Loại bỏ các yếu tố kích thích gây có thắt mạch máu:
Tránh các điều kiện môi trường lạnh, ẩm. Không hút thuốc. Tránh các căng thẳng về tâm lý và sinh lý. Chế độ ăn uống đầy đủ các chất và Vitamin…
b) Dùng các thuốc chống co thắt mạch máu:
+ Dùng các thuốc giãn cơ trơn như: Achetylcholine, Papaverin, Nospa…
+ Tiêm Novocain động mạch: có thể dùng Novocain 1% tiêm động mạch mỗi lần 10 ml, ngày tiêm 1-2 lần. Sau 15-20 lần tiêm bệnh có thể đỡ hẳn.
c) Lý liệu pháp:
Chiếu sóng ngắn, liệu pháp Ion ganvanic với Novocain, xoa bóp…
2. Điều trị ngoại khoa:
a) Các phương pháp tác động lên hệ thần kinh giao cảm:
+ Mổ cắt bỏ mạng lưới thần kinh giao cảm quanh động mạch:
– Mạng lưới thần kinh giao cảm nằm ở lớp vỏ bao quanh thành động mạch. Trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Viêm tắc động mạch, hệ thần kinh giao cảm này đóng một vai trò không nhỏ trong vòng phản xạ bệnh lý của bệnh. Việc mổ cắt bỏ mạng lưới này là cắt bỏ được một khâu trong vòng phản xạ bệnh lý đó.
– Thường tiến hành bộc lộ đoạn động mạch ở phía trung tâm của động mạch bị viêm tắc. Bóc tách và cắt bỏ lớp vỏ ngoài của động mạch trên một đoạn khoảng 2-3 cm. Có thể tiêm thêm khoảng 20 ml Novocain 0,25-0,5% vào động mạch khi đóng lại vết mổ.
+ Cắt đôi động mạch rồi lại khâu nối lại:
Phương pháp này có tác dụng như mổ cắt bỏ mạng lưới giao cảm quanh động mạch.
+ Mổ cắt bỏ các hạch thần kinh giao cảm thắt lưng 2,3 và 4:
Các hạch giao cảm thắt lưng 2,3,4 là các hạch giao cảm chi phối cho các động mạch chi dưới. Cắt bỏ các hạch này cũng có tác dụng cắt bỏ được một khâu trong vòng phản xạ bệnh lý của bệnh Viêm tắc động mạch ở các động mạch chi dưới.
+ Mổ cắt bỏ Tuyến thượng thận:
Phương pháp này được tiến hành dựa trên cơ chế là cắt bỏ Tuyến thượng thận sẽ làm giảm được các Adrenalin do tuỷ Tuyến thượng thận tiết ra, nhờ đó giảm được tình trạng co thắt động mạch.
b) Các phẫu thuật phục hồi tuần hoàn vùng chi bị viêm tắc động mạch:
+ Mổ cắt bỏ lớp nội mạc và lấy bỏ các cục nghẽn động mạch:
Tiến hành mở thành động mạch ra. Cắt bỏ lớp nội mạc động mạch bị viêm dày, lấy bỏ các cục nghẽn trong lòng động mạch. Khâu lại thành động mạch.
+ Mổ ghép mạch máu:
– Tiến hành bộc lộ và cắt bỏ đoạn động mạch bị Viêm tắc.
– Dùng một đoạn mạch máu để ghép thay vào đoạn động mạch đã bị cắt bỏ. Đoạn mạch ghép có thể là một đoạn Tĩnh mạch hiển trong của chính bệnh nhân (ghép tự thân), đoạn động mạch lấy từ người đã chết (ghép đồng loại) hay đoạn mạch máu nhân tạo.
+ Làm thông mạch máu bằng kỹ thuật can thiệp nội mạch máu:
Hiện nay phương pháp này đang được nghiên cứu và áp dụng ngày càng rộng rãi. Có thể dùng các biện pháp sau:
– Nong rộng đoạn động mạch bị hẹp do viêm tắc: đưa bóng nong vào lòng động mạch đến đoạn động mạch hẹp, bơm bóng cho căng ra để nong rộng lòng động mạch.
– Đặt Sten vào đoạn động mạch hẹp: Sten là một khung có độ cứng nhất định, được đặt trên một bóng nong động mạch. Tiến hành đưa bóng nong đó vào động mạch đến chỗ động mạch hẹp và bơm lên để làm giãn thành động mạch ra đồng thời gài Stent đó nằm lại chỗ động mạch vừa được nong ra.
Phương pháp này giúp tránh được tình trạng động mạch bị xẹp lại sau khi nong.
– Cắt bỏ nội mạc động mạch và các cục nghẽn bằng một dụng cụ đặc biệt: dụng cụ này gồm một lưỡi khoan nhỏ kèm theo ống hút, đưa dụng cụ này vào đến chỗ động mạch bị viêm tắc và cho máy chạy. Lưỡi khoan sẽ cắt vụn tất cả lớp nội mạc bị viêm dày và các cục nghẽn trong lòng động mạch, các mảnh vụn sẽ được hút ngay ra ngoài theo ống hút. Nhờ đó lòng động mạch sẽ được thông trở lại.
c) Phẫu thuật cắt cụt chi bị viêm tắc động mạch:
Đây là biện pháp điều trị cuối cùng phải dùng đến, khi tình trạng hoại tử chi phát triển làm cho bệnh nhân đau đớn và suy sụp nặng.
