Sốt rét là bệnh truyền nhiễm lưu hành địa phương do ký sinh trùng Plasmodium gây nên.Bệnh lây truyền qua trung gian muỗi Anopheles. Biểu hiện lâm sàng điển hình bằng các cơn sốt rét, thiếu máu và gan lách to.Ký sinh trùng Plasmodium falciparum có thể gây sốt rét nặng và biến chứng dễ dẫn đến tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời.
Mục lục
Tác nhân gây bệnh sốt rét
Ký sinh trùng Plasmodium thuộc họ Plasmodidae nhóm bào tử trùng ngành nguyên sinh động vật. Có 4 loài Plasmodium gây bệnh sốt rét ở người là P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae. Việt Nam có hai loài phổ biến: P. falciparum, P.vivax.
Chu kỳ vô tính trong người và chu kỳ hữu tính trong muỗi của ký sinh trùng sốt rét
Chu kỳ vô tính
- Thời kỳ phát triển trong gan:
Muỗi Anopheles có thoa trùng đốt người, thoa trùng từ tuyến nước bọt muỗi vào máu ngoại biên người. Chỉ ở trong máu ngoại biên chừng nửa tiếng đến một tiếng vì máu không phải là môi trường thích hợp cho thoa trùng phát triển. Thoa trùng chủ động tìm và thâm nhập trong tế bào gan. Ở đây thoa trùng lấn át tế bào gan đẩy dần tế bào gan sang một phía.
Thoa trùng phân chia nhân và nguyên sinh chất. Nhân phân tán vào nguyên sinh chất, xung quanh nhân có những mảnh nguyên sinh chất tạo thành những mảnh phân liệt. Số lượng những mảnh phân liệt rất lớn khác hẳn với những mảnh phân liệt trong hồng cầu. Khi đã có rất nhiều mảnh phân liệt trong tế bào gan, tế bào gan bị vỡ ra, giải phóng ký sinh trùng mới. Có một số thoa trùng nhất là của P. vivax, P. ovale, P. malariae khi xâm nhập vào tế bào gan chưa phát triển ngay tạo thành các “thể ngủ – Hypnozoites” có thể tồn tại lâu dài trong gan, khi có điều kiện thích hợp “ thể ngủ” lại phát triển sinh sản và gây bệnh. Chính vì thế ủ bệnh lâu dài, gây tái phát xa hoặc rất xa.
- Thời kỳ phát triển trong hồng cầu
Từ gan ký sinh trùng xâm nhập vào máu. Vào hồng cầu đầu tiên là thể non thể tư dưỡng, sau đó ký sinh trùng phát triển nguyên sinh chất trương to kéo dài phân tán, kích thước lớn dần, sắc tố xuất hiện nhiều, tiếp đó phân chia nhân và nguyên sinh chất thành nhiều mảnh. Mỗi mảnh nhân kết hợp với nguyên sinh chất tạo thành KST mới đó là những mảnh phân liệt. Số lượng những mảnh phân liệt nhiều ít tuỳ thuộc loại KST. Sinh sản vô tính tới một mức độ đầy đủ làm vỡ hồng cầu, giải phóng ra KST. Lúc này tương ứng với cơn sốt xẩy ra trên lâm sàng.
Khi hồng cầu vỡ ký sinh trùng được giải phóng, đại bộ phận sẽ xâm nhập vào những hồng cầu khác để tiếp tục chu kỳ sinh sản vô tính trong hồng cầu. Nhưng một số mảnh KST trở thành những giao bào đực và cái và được muỗi đốt sẽ phát triển chu kỳ hữu tính ở muỗi, nếu không được muỗi đốt thì sau một thời gian sẽ tiêu huỷ, những giao bào này không có khả năng gây bệnh nếu không qua muỗi. Thời gian hoàn thành chu kỳ vô tính trong hồng cầu dài ngắn tuỳ chủng loại Plasmodium, có thể kéo dài 40 – 72 giờ.
Chu kỳ hữu tính trên muỗi:
Anopheles truyền bệnh hút máu người có giao bào. Giao bào vào dạ dầy muỗi giao bào cái sẽ phát triển thành giao tử cái, giao bào đực có hiện tượng sinh roi, kéo dài nguyên sinh chất, phân chia nhân tạo thành nhiều giao tử đực. Giao tử đực kết hợp với giao tử cái tạo thành “trứng”, trứng này chui qua thành dạ dầy phát triển trên mặt ngoài của dạ dầy to tròn lên bên trong có nhiều thoa trùng. Thoa trùng giải phóng vào tuyến nước bọt của muỗi để khi muỗi đốt xâm nhập vào cơ thể.
Dịch tễ học sốt rét
– Sốt rét được truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi Anopheles với ba loài chính truyền bệnh ở Việt Nam: An. minimus, An. dirus, An. sundaicus.
– Nguồn truyền bệnh là người bệnh còn giao bào trong máu và muỗi nhiễm KSTSR có thể truyền bệnh trong suốt cuộc đời. Máu dự trữ nhiễm KSTSR có thể truyền bệnh trong ít nhất một tháng.
– Mùa sốt rét: Tuỳ theo sự phát triển của muỗi và hoạt động của con người. Miền Bắc đỉnh cao vào tháng 4 – 5 và tháng 9 – 10 (đầu và cuối mùa mưa) riêng tháng 6 – 7 – 8 có mưa lũ nên bọ gậy kém phát triển. Miền Nam nhiệt độ quanh năm trên 20oC nên sốt rét quanh năm, phát triển nhiều vào mùa mưa.
– Sốt rét lưu hành nặng ở các nước nhiệt đới, trong đó có Việt Nam. Các vùng bệnh lưu hành nặng là khu vực Tây Nguyên, các tỉnh vùng núi biên giới với Campuchia, Lào và Trung Quốc.
– Sốt rét là bệnh xã hội. Hiện nay sốt rét đã được đưa vào chương trình phòng chống quốc gia, sử dụng các biện pháp tiêu diệt muỗi và chống muỗi đốt, phát hiện và điều trị sớm trường hợp bệnh nên tỷ lệ nhiễm và tỷ lệ chết do sốt rét đã giảm đáng kể.
Sinh bệnh học sốt rét
Biểu hiện bệnh lý của sốt rét liên quan trực tiếp hay gián tiếp tới chu kỳ phát triển ký sinh trùng trong hồng cầu. Mức độ nặng nhẹ tuỳ thuộc loại KST, mật độ ký sinh trùng, khả năng miễn dịch của cơ thể.
1. Cơn sốt rét
Do các thể hoa thị vỡ giải phóng vào máu các sắc tố sốt rét tác động lên trung tâm điều hoà nhiệt như một nội độc tố. Vì thế chu kỳ sốt phụ thuộc vào chu kỳ vô tính trong hồng cầu. Ngoài ra trong cơn sốt, bạch cầu đơn nhân tăng sản xuất các Cytokin như TNF, IL1, IL2… cũng là những yếu tố gây sốt.
2. Thiếu máu
– Do hồng cầu bị nhiễm ký sinh trùng bị vỡ.
– Tương tác giữa các kháng thể với các kháng nguyên ký sinh trùng gây ra huyết tán miễn dịch.
– Hồng cầu nhiễm ký sinh trùng nhất là P.falciparum dễ kết dính với hồng cầu không bị nhiễm tạo thành thể hoa hồng, kết dính cả tiểu cầu tạo hiện tượng vón tắc trong nội mạc huyết quản.
3. Lách to, gan to
Trong lách có hai loại tế bào tham gia tế bào lympho tổng hợp kháng thể, tế bào đại thực bào thực bào hồng cầu bị nhiễm ký sinh trùng. Trong gan các tế bào Kupffer cũng hoạt động thực bào. Hiện tượng xung huyết và tăng hoạt tính của các phủ tạng này.
4. Miễn dịch
– Không có miễn dịch tự nhiên với sốt rét.
– Bệnh sốt rét để laị miễn dịch không đầy đủ, không ngăn ngừa tái nhiễm, chủ yếu là miễn dịch đồng chủng, không ổn định, mất nhanh. Chỉ khi bị nhiễm ký sinh trùng nhiều lần, đều đặn mới xuất hiện miễn dịch một phần. Ở vùng sốt rét lưu hành trẻ em phải tới 4 – 5 tuổi mới có miễn dịch một phần.
– Người có miễn dịch một phần vẫn bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét mật độ thấp biểu hiện lâm sàng nhẹ. Tỷ lệ chuyển thành sốt rét nặng thấp.
5. Sốt rét nặng và biến chứng
– Do Plasmodium falciparum sinh sản nhanh, khi xâm nhập vào hồng cầu làm thay đổi và biến dạng màng hồng cầu tạo các chồi nhú (knob) làm hồng cầu dễ bị kết dính với nhau (tiểu thể Rose) và kết dính với các tế bào nội mạch, làm chậm tốc độ dòng máu chảy qua mao mạch dẫn tới rối loạn vi tuần hoàn, suy giảm tưới máu tổ chức, gây thiếu oxy mô và chuyển hoá yếu khí dẫn đến suy chức năng các cơ quan.
– Ngoài ra các tế bào bị huỷ hoại giải phóng các cytokine và các chất trung gian phản ứng viêm làm rối loạn thêm tình trạng rối loạn vi tuần hoàn.
Lâm sàng sốt rét
1. Một số đặc điểm chung
– Lâm sàng phổ biến cho tất cả các chủng ký sinh trùng sốt rét, đó là những cơn sốt thường, bao gồm sơ nhiễm và các cơn sốt tái đi tái lại nhiều lần có chu kỳ.
– Ủ bệnh: Thường 7 – 21 ngày, dài hơn với P. malariae tới 40 ngày, P. vivax có loại ủ bệnh ngắn 2 tuần, có loại ủ bệnh dài 6 – 12 tháng.
– Lâm sàng thường rất đa dạng với thể thông thường điển hình ở các mức độ khác nhau.
– Đặc điểm tuỳ loại ký sinh trùng, thể địa bệnh nhân, trẻ em, người lớn, phụ nữ có mang… Sau khi bị sơ nhiễm ký sinh trùng sốt cao liên tục những ngày đầu, rồi chuyển thành sốt cơn. Cơn sốt có 3 giai đoạn cơn rét, sốt nóng, vã mồ hôi giảm sốt. Cơn sốt có tính chu kỳ cơn hàng ngày, cách nhật, cách hai ngày tuỳ theo loại ký sinh trùng, giữa hai cơn bệnh nhân cảm thấy như bình thường. Kèm theo thiếu máu giảm hồng cầu, bạch cầu bình thường hoặc giảm, gan và lách to.
2. Sốt rét sơ nhiễm
– Đối tượng: người từ vùng không có dịch tễ sốt rét vào vùng dịch tễ sốt rét, chưa có miễn dịch với sốt rét. Trẻ em từ 4 tháng đến 2 – 3 tuổi.
– Tiền triệu: Đau mỏi cơ bắp, nhức đầu, chán ăn, gai lạnh sống lưng. Sốt tăng nhanh trong vài ngày, rồi trở thành sốt cơn liên tục nhiệt độ 39 – 40oC, sốt chồng cơn, có hai, ba đỉnh trong ngày, đồng nhịp với những đợt hồng cầu vỡ, các thể hoa thị tung vào máu. Vì các thể merozoite từ gan vào máu không đồng nhịp, do đó chưa thành cơn có chu kỳ.
– Giai đoạn sau nếu không được điều trị sau 8 – 15 ngày chuyển thành sốt cơn với ba giai đoạn: rét, nóng, vã mồ hôi. Thời gian cách ngày 48 giờ với P.falciparum và P. vivax, 72 giờ với P. malariae. Với P. falciparum thường hay gặp cơn sốt hàng ngày 24 giờ, do có hai lứa ký sinh trùng phát triển so le, không đồng nhịp.
– Trong sốt rét sơ nhiễm hồng cầu chưa giảm nhiều, lách có thể chưa sờ thấy, cơn sốt nóng thường dữ dội, đôi khi bệnh nhân vật vã, mê sảng, tiêu chẩy, đau bụng, do P. falciparum dễ chuyển thành sốt rét nặng, có biến chứng.
3. Sốt rét cơn
– Đặc trưng của các cơn sốt rét điển hình
- Bắt đầu bằng cơn rét run
- Sốt nóng tăng dần một vài giờ
- Bệnh nhân vã mồ hôi rồi thân nhiệt hạ dần, hết sốt.
- Giữa các cơn sốt bệnh nhân cảm thấy bình thường.
– Thiếu máu
– Lách to
4. Sốt rét tái phát
– Đối tượng: Bệnh nhân bị sốt rét do P. falciparum kháng thuốc điều trị không hết thể vô tính trong máu. Sốt rét do P. vivax không sử dụng thuốc diệt thể ngủ trong gan. Những bệnh nhân bị nhiễm ký sinh trùng sốt rét trong tiền sử có cơn sốt rét trước đó 1 – 2 năm (P. falciparum), 1,5 – 5 năm do P. vivax, sốt rét tái phát hay gặp trong khi lao động nặng nhọc.
– Lâm sàng: Có cơn sốt rét điển hình ngay với đầy đủ 3 giai đoạn: Rét run, nóng, vã mồ hôi.
5. Sốt rét nặng và biến chứng
– Trước đây vẫn gọi là sốt rét ác tính. Sốt rét ác tính thể não, sốt rét suy đa phủ tạng, sốt rét đái huyết cầu tố. Biểu hiện có thể cấp tính hay diễn tiến từ từ. Thường do nhiễm P. falciparum đơn thuần hay phối hợp.
– Các biểu hiện của sốt rét nặng và biến chứng có thể có một hay nhiều các triệu chứng sau:
– Sốt rét thể não, hôn mề giai đoạn II trở lên
– Cơn co giật toàn thân tái phát (> 2 cơn/24 giờ)
– Thiếu máu nặng (Hematocrit < 15-20%, Hb < 5-6 g/dl)
– Suy thận (nước tiểu < 400 ml hay < 12 ml/kg/24 giờ. creatinin > 265 mmol/l)
– Phù phổi cấp (hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)
– Hạ đường huyết (<2,2 mmol/l hay 0,4 g/l)
– Truỵ mạch/Sốc
– Xuất huyết lan toả hay đông máu nội mạch rải rác
– Đái huyết cầu tố khối lượng lớn
– Nhiễm toan (pH máu động mạch < 7,25 hoặc bicarbonate < 15 mmol/l)
– Có những dấu hiệu riêng lẻ, không đủ xếp vào thể nặng và biến chứng nhưng cần lưu ý tới là:
- Tình trạng u ám, li bì
- Mệt lả cực độ
- Sốt cao trên 41oC hay hạ nhiệt độ < 36oC
- Vàng da lâm sàng (bilirubin > 50 micromol/l hay > 30 mg/l)
- Lượng ký sinh trùng sốt rét trên 40.000/ml hay trên 5% hồng cầu nhiễm.
6. Các thể sốt rét
6.1 Sốt rét tái nhiễm
Bệnh nhân đã lâu không bị sốt. Khi xuất hiện cơn sốt thường nặng vì mật độ ký sinh trùng sốt rét trong máu cao,
Không thấy thể giao bào trong máu, hay gặp khi chuyển vùng.
6.2 Sốt rét bẩm sinh
Rất hiếm gặp, 1- 3 /1000 trường hợp mẹ có KST.
Thai nhi bị nhiễm ký sinh trùng khi lượng KST trong máu mẹ quá cao, rau thai bi tổn thương do KST và KST xâm nhập qua rau thai, khi màng rau bong ra trong lúc chuyển dạ. Thai nhi dễ bị sẩy, đẻ non, trẻ thiếu cân, hay quấy khóc, sốt, gan lách to từ khi lọt lòng, tỷ lệ tử vong cao.
6.3 Sốt rét ở trẻ em:
– Trẻ em từ 3 – 6 tháng tuổi ít bị sốt rét và ít bị tử vong vì SR còn bú mẹ còn kháng thể từ mẹ sang.
– Trẻ từ trên 6 tháng tuổi tại vùng sốt rét lưu hành tỷ lệ mác SR cao hơn người lớn cao nhất từ lứa tuổi 4 – 5 tuổi. Hay gặp sốt cao, co giật, rối loạn tiêu hoá, thiếu máu nhanh, rối loạn dinh dưỡng, chu kỳ cơn sốt rét không đều đặn, đôi khi không có rét run, tỷ lệ chuyển thành SR ác tính cao.
6.4 Sốt rét và thai nghén
– Khi phụ nữ mang thai nhất là lần đầu, sức đề kháng bị giảm, nhất trong thời kỳ hai của thai kỳ, dễ chuyển thành sốt rét ác tính. Khi bị sốt rét cơn sốt cao, rét run dễ bị sẩy thai, thai chết lưu, đẻ non, thiếu cân thiếu tháng.
6.5 Sốt rét do truyền máu:
Ở nhiệt độ 4oC KST vẫn tồn tại trong máu lưu trữ 15 ngày. trong vùng SR lưu hành cần kiểm tra KSTSR của những người cho máu, người tiêm chích ma tuý.
Chẩn đoán sốt rét
1. Chẩn đoán xác định
– Dịch tễ học: vào vùng sốt rét lưu hành, vừa ra khỏi vùng sốt rét lưu hành.
– Lâm sàng cơn sốt có ba giai đoạn: rét run, sốt nóng, vã mồ hôi
– Thiếu máu
– Gan lách to
– Có thể có một hay nhiều biểu hiện của sốt rét nặng và biến chứng
– Ký sinh trùng sốt rét vô tính trong máu dương tính.
2. Một số kỹ thuật trong chẩn đoán sốt rét
– Lấy máu đầu ngón tay nhuộm soi ký sinh trùng sốt rét. Đánh giá mật độ KST:
- 10 ký sinh trùng trên 100 vi trường: (+)(1 cộng).
- 100 ký sinh trùng trên 100 vi trường: (++)(2 cộng).
- 10 ký sinh trùng trên 1 vi trường: (+++)(3 cộng).
- 100 ký sinh trùng trên 1 vi trường: (++++)(4 cộng).
Đếm số lượng ký sinh trùng trong 1 mm3 máu: Đếm ký sinh trùng song song với đếm bạch cầu trên các vi trường, tới bạch cầu thứ 200 thì ngừng; tính số lượng ký sinh trùng trên 1 mm3 máu.
Trường hợp tử vong nghi ngờ do sốt rét, có thể dùng kim lớn chọc lách để lấy máu xét nghiệm ngay sau khi bệnh nhân tử vong.
– Kỹ thuật QBC
Nhuộm hồng cầu có ký sinh trùng bằng Acridin, quay ly tâm, để tập trung lớp hồng cầu có ký sinh trùng, rồi xem dưới kính huỳnh quang. Kỹ thuật này dùng trong trường hợp cần xác định căn nguyên sốt rét nhưng ký sinh trùng quá ít, không phát hiện được bằng kỹ thuật thường quy. QBC không cho phép định lượng và định loại, trừ khi có giao bào P. falciparum.
– Kỹ thuật phát hiện kháng thể sốt rét bao gồm
- Phương pháp huỳnh quang gián tiếp (IFAT)
- Phương pháp ngưng kết hồng cầu thụ động hay gián tiếp (IHA)
- Phương pháp miễn dịch hấp phụ gắn men (ELISA) và miễn dịch phóng xạ (RIA)
– Kỹ thuật phát hiện kháng nguyên ký sinh trùng
Những năm gần đây đã có những test phát hiện kháng nguyên lưu hành đặc hiệu của P. falciparum trên cơ sở dùng những kháng thể đơn dòng và đa dòng (như Parasight F. test…), nhưng vì kháng nguyên ký sinh trùng thường tồn tại trong máu một thời gian sau khi ký sinh trùng đã hết và test này không giúp định loại ký sinh trùng, nên giá trị chẩn đoán bệnh của test này đã bị giảm.
– Test phát hiện phân tử sinh học (PCR…)
Sự phát triển của công nghệ sinh học phân tử đã cung cấp một số test mới như phản ứng chuỗi polymeraza (PCR) giúp chẩn đoán định chủng ký sinh trùng, xác định được nhiễm ký sinh trùng ở mức độ thấp (5-10 ký sinh trùng /1ml máu). Ngoài ra còn giúp xác định chủng loại vectơ. Mặc dù có kỹ thuật mới kể trên, kỹ thuật kinh điển tìm ký sinh trùng từ máu đầu ngón tay bằng kính hiển vi quang học vẫn hoàn toàn giữ được giá trị trong chẩn đoán bệnh và nghiên cứu điều trị.
3. Những điểm cần chú ý
Ở vùng sốt rét, hoặc với người từ vùng sốt rét ra vùng lành: Mỗi khi có sốt, cần xét nghiệm máu để tìm căn nguyên sốt rét; trường hợp nghi ngờ nên điều trị thử thuốc sốt rét.
Trường hợp lâm sàng giống sốt rét, nhưng ký sinh trùng sốt rét (-) và không thấy căn nguyên bệnh nào khác: Có thể chẩn đoán sốt rét lâm sàng và điều trị thử thuốc sốt rét.
Trường hợp ký sinh trùng sốt rét (+), nhưng lâm sàng chỉ có vài triệu chứng gợi ý sốt rét hoặc gợi ý một bệnh khác không xác định được nếu ký sinh trùng 1 cộng (+), cần kiểm tra lại ký sinh trùng và tìm tiếp căn bệnh, nếu ký sinh trùng 2-3 cộng (++, +++) có thể là sốt rét diễn biến không điển hình.
Trường hợp đã được xác định là một bệnh khác, nhưng lại có ký sinh trùng sốt rét ở máu ngoại vi:
Nếu ký sinh trùng sốt rét ít, chỉ 1 cộng (+): Có thể là một người đang mang ký sinh trùng sốt rét và bị nhiễm thêm một bệnh khác.
Nếu ký sinh trùng sốt rét có nhiều từ 2 cộng trở lên: Có thể là một đồng nhiễm SR với một bệnh khác.
Ở vùng sốt rét, khi gặp một trường hợp sốt kéo dài, đã dùng hết đợt thuốc sốt rét (artemisinin, artesunat, quinin, mefloquin…) vẫn không cắt được cơn sốt, trong 7 ngày đầu cũng không thấy ký sinh trùng ở máu ngoại vi, không nên dễ dàng chẩn đoán là sốt rét dai dẳng do ký sinh trùng kháng thuốc, mà phải tìm bệnh khác (lao, nhiễm khuẩn…).
