Bệnh thần kinh cơ tự miễn

Bệnh thần kinh cơ tự miễn – Sinh lý bệnh , triệu chứng, xét nghiệm, chẩn đoán, điều trị

Đại cương

Bệnh nhược cơ là một bệnh thần kinh – cơ tự miễn với đặc tính yếu cơ vân.

Nữ gặp nhiều hơn nam, tỷ lệ thường 3/2, gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp từ 15 đến 20 tuổi. Số bệnh nhân có u tuyến ức phổ biến ở tuổi 40-50. Ở tuổi 60-70 thì bệnh nhược cơ chủ yếu là nam giới.

Ở Ðông Á thấy bệnh khá cao ở trẻ dưới 3 tuổi, còn ở vùng khác rất ít khi trẻ em dưới 10 tuổi bị bệnh.

Tỷ lệ mới mắc hàng năm là khoảng 2-6/100.000 dân, còn tỷ lệ hiện mắc là 20-50/100.000 dân.

Sinh lý bệnh

Chất trung gian hóa học dẫn truyền thần kinh tại xinap thần kinh-cơ là acetylcholine (Ach) được tổng hợp ở chỗ tận cùng của sợi thần kinh và được tích lũy trong các túi thành những lượng tử. Mỗi lượng tử tương ứng với khoảng 10.000 nguyên tử ACh.

Khi không co cơ, lượng tử này giải phóng một lượng nhỏ một cách tự phát Ach, tạo ra điện thế cực tiểu ở màng tận. Ðiện thế này không đủ để lan tỏa dọc theo màng sợi cơ gọi là điện thế lúc nghỉ ngơi. Khi có một xung động thần kinh tới chỗ tận cùng của sợi thần kinh, lượng Ach từ 150-200 túi sẽ được giải phóng ra đi qua khe xinap để gắn vào các thụ thể Ach được mở ra cho phép các ion dương đổ vào (chủ yếu Na+), gây nên sự khử cực tạo ra một điện thế hoạt động lan tỏa suốt chiều dài sợi cơ sinh co cơ.

Quá trình này xảy ra nhanh do sự phân tán Ach khỏi các thụ thể để rồi bị phân hủy bởi các men acetylcholinesterase từ các đáy nếp gấp màng sau xinap vận chuyển lên.

Trong bệnh nhược cơ, thiếu sót cơ bản là giảm số lượng các thụ thể Ach ở màng sau xinap do kháng thể kháng thụ thể Ach (gặp khoảng 90%).

Các kháng thể này làm giảm các thụ thể qua 3 cơ chế sau:

– Do sự nối chéo các thụ thể.

– Vị trí gắn Ach bị nghẽn bởi các kháng thể.

– Màng cơ sau xinap bị tổn thương do kháng thể kết hợp với bổ thể.

Nồng độ kháng thể kháng thụ thể Ach không tỷ lệ với độ trầm trọng của bệnh. Cho tới nay vấn đề tự miễn đáp ứng đầu tiên như thế nào và duy trì ra sao thì chưa được rõ. Sự sản xuất tự kháng thể kháng Ach là do các lympho T- trợ giúp đặc hiệu, là do các lympho T- điều hòa có thể tách ra từ tuyến ức hay máu của bệnh nhân.

Sự bất thường của tuyến ức

Người ta thấy tuyến ức bất thường ở 75% trường hợp, trong số này 65%  quá sản còn 10% có u tuyến ức. Qua nghiên cứu thấy các tế bào thượng bì (tế bào dạng cơ, myoid) trong tuyến ức mang các thụ thể Ach trên bề mặt có thể được sử dụng như các kháng nguyên và phát động phản ứng tự miễn. Tuyến ức còn chứa các lympho B đặc hiệu đối với thụ thể Ach và các tương bào cũng tham gia vào sự tạo kháng thể kháng thụ thể Ach. Rõ ràng có mối liên hệ mật thiết giữa bệnh nhược cơ và bất thường của tuyến ức, điều này đòi hỏi xét nghiệm cận lâm sàng để có thể can thiệp phẫu thuật.

Tóm lại, các biến đổi ở màng sau xinap do kháng thể kháng Ach gây dãn rộng khe xináp, giảm số lượng nếp gấp của màng sau xináp và thay đổi độ  dài màng sau xináp, từ đó làm giảm số lượng thụ thể và hậu quả cuối cùng là giảm sự dẫn truyền thần kinh – cơ vân.

Có thể có sự phối hợp hay đồng phát bệnh tự miễn như viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ hệ thống, sarcoidose, hội chứng Gougerot – Sjögren, tán huyết tự miễn, viêm đa cơ, viêm đại trực tràng chảy máu, bệnh Kaposi, xuất huyết giảm tiểu cầu, pemphigus, bệnh tuyến giáp thường là cường giáp hơn là suy giáp.

Kháng nguyên HLA-B8 thường gặp trong nhược cơ toàn thể ở phụ nữ không có u tuyến ức, còn kháng thể HLA-A3 và B7 là ở thể muộn không có u tuyến ức.

Triệu chứng bệnh

Yếu cơ trong bệnh nhược cơ chủ yếu là các cơ do các dây thần kinh sọ chi phối đó là cơ vận nhãn, cơ mặt, cơ nuốt và cơ vùng cổ (cơ gấp bị nhiều và nặng hơn cơ duỗi).

Khởi đầu

Khởi đầu thường âm thầm nhưng đôi khi xảy ra sau nhiễm trùng cấp, sau phẫu thuật, sau nhiễm độc…

Triệu chứng chung

Ðặc tính chung về lâm sàng là các cơ yếu nhanh chóng sau vận động, gắng sức và hồi phục sau nghỉ ngơi. Các triệu chứng của bệnh nhược cơ  thường dễ phát hiện như sụp mi, lác mắt, mỏi đầu, nói nuốt khó, nhai mỏi…

Khoảng 50-60% bệnh nhân đến khám vì lý do sụp mi và song thị do cơ vận nhãn bị yếu. Lúc đầu tiên  triệu chứng có  thể thoáng qua, sau đó lại tái lại không những số cơ đó mà còn có thể yếu cơ khác.

Nhược cơ xuất hiện và phân bố như thế nào

Teo cơ trong bệnh lý này khoảng 10%, chủ yếu là bệnh nhân nhược cơ toàn thân nặng, là do mất phân bố thần kinh (denervation). Thấy rằng yếu cơ vận nhãn và cơ nâng mi kéo dài trên 12 tháng thì hầu như không tiến triển lan tỏa toàn thân. Có 15% là thể mắt đơn thuần.

Phân bố yếu cơ thường là hai bên, ở gốc chi tuy nhiên cüng có thể không đối xứng.

Quyết định chẩn đoán là test Prostigmine 1-1,5 mg tiêm bắp nếu  các triệu chứng giảm nhanh sau 30 phút hoặc test Tensilon (edrophonium) lúc đầu tiêm 2mg tĩnh mạch, sau 1 phút không đỡ thì tiêm thêm 4mg và nếu 1-2 phút sau thấy không đỡ lại tiêm thêm 4mg, có nghĩa tổng liều là 10 mg, thuốc này tác dụng nhanh và chỉ kéo dài trong 3 đến 10 phút.Thuốc này chống chỉ định tương đối khi bệnh nhân bị nhịp tim chậm hay bị hen phế quản. Khi làm test cüng nên chuẩn bị Atropin 1-2 mg để xử trí khi có tác dụng phụ muscarinic của các thuốc trên.

Lưu ý test Tensilon không phải đặc hiệu cho tất cả bệnh nhược cơ, nó âm tính ở nhược cơ bẩm sinh do thiếu Ach ở tấm vận động cơ vân, ở bệnh nhân khiếm khuyết tái tổng hợp Ach. Test này dương tính không ổn định ở hội chứng kênh chậm (slow channel syndrome) và trong hội chứng kênh nhanh dẫn truyền cao (high-conduction fast-channel syndrome). Chính vì những lý do trên mà test này không phân biệt được nhược cơ tự miễn bẩm sinh hay mắc phải và test này âm tính cüng không loại trừ nhược cơ bẩm sinh.

Theo Osserman chia bệnh nhược cơ thành 4 giai đoạn:

– Giai đoạn 1: nhược cơ khu trú một nhóm cơ, thường ở mắt 15%.

– Giai đoạn 2:

. Giai đoạn 2a: nhược cơ toàn thân lành tính, chỉ xâm phạm các cơ ngoại vi, không rối loạn nuốt và khó thở chiếm 60%.

. Giai đoạn 2b: nhược cơ toàn thân lành tính, chỉ xâm phạm các cơ ngoại vi, kèm rối loạn nuốt nhưng không rối loạn hô hấp.

– Giai đoạn 3: nhược cơ toàn thân nặng, cấp, thiết lập nhanh với liệt các cơ ngoại vi và có rối loạn hô hấp, tương ứng với cơn nhược cơ. Thể tiến triển chiếm 15% nhược cơ.

– Giai đoạn 4: thiết lập nặng dần của nhược cơ đã có từ lâu, tiến triển của những thể nhược cơ khác.

Như vậy, nhược cơ nặng là bắt đầu giai đoạn 2b của Osserman.

Cơn nhược cơ nặng cần được hồi sức hô hấp khi có 1 trong các dấu hiệu:

– Suy hô hấp cấp do liệt cơ hô hấp nếu thấy lòng ngực xẹp khi thở vào mà cơ hoành vẫn di động bình thường là liệt cơ liên sườn, nếu vùng thượng vị không phồng khi thở vào nhưng cơ ức đòn chũm, cơ thang co kéo là liệt cơ hoành, còn mất phản xạ nuốt và ứ đọng đờm dãi là liệt màn hầu. Liệt cơ hô hấp dẫn tới xẹp phổi và nghe phổi có nhiều ral ẩm. Suy hô hấp còn do nuốt sặc và do tác dụng phụ của các thuốc kháng cholinesterase vì thuốc này gây co thắt phế quản và tăng tiết đờm dãi.

– Ho khó hoặc không ho được.

– Nói khó hoặc không nói được.

– Nuốt khó hoặc hoàn toàn không nuốt được.

– Nặng hơn là bệnh nhân thoi thóp, hầu như không cử động.

– Nhược cơ nặng thường xảy ra trong 4 năm đầu của bệnh.

Những nguyên nhân có thể gây nhược cơ nặng, thường có những nguyên nhân sau:

– Do thuốc: dùng một trong các loại thuốc nhóm cura (alloferine, celocurine, pavulon, succicurarine), quinin, quinidin, procainamide, chẹn beta… Ngoài ra một số thuốc khác cũng làm bệnh nhược cơ nặng ra như phenobarbital, benzodiazepine, phenothiazine và kháng sinh nhóm aminoside, colistine, neomycine; hydantoine, chế phẩm có chứa muối magnesium, chẹn beta, thuốc dãn cơ…

– Do phẫu thuật và gây mê: sử dụng các thuốc ức chế trung tâm hô hấp như morphine hoặc các dẫn chất của nó hay các thuốc gây mê làm cho bệnh nhược cơ nặng lên nhanh chóng.

– Có thai và ngay sau sinh: nhược cơ nặng ra thường vào 4 tháng đầu của thai kỳ và ngay lập tức sau sinh, còn 6 tháng cuối thường không làm bệnh nặng ra nhưng khuyên nên nhập viện 15 ngày trước khi sinh trong khoa hồi sức sản khoa.

Chú ý trẻ sơ sinh có thể bị nhược cơ thoáng qua 8-18% với biểu hiện giảm  trương lực cơ, rối loạn bú, nuốt và hô hấp xảy ra trong 24 giờ đầu sau sinh và có thể kéo dài đến 18 ngày hay 2 tháng.

– Do nhiễm trùng (vi khuẩn/siêu vi) là yếu tố khởi động thường gặp ngay cả nhiễm trùng nhẹ nên phải sử dụng kháng sinh ngay, chú ý loại kháng sinh gây bloc thần kinh cơ.

– Do chấn thương.

– Do gắng sức.

– Thời kỳ dậy thì và trước lúc có kinh cũng làm nhược cơ nặng lên.

– Cường giáp đi kèm.

– Quá liều prostigmine.

* Xét nghiệm: khí máu, ion đồ… để đánh giá suy hô hấp và để phục vụ điều trị.

Cần phân biệt cơn nhược cơ nặng và cơn cholinergic do quá liều kháng cholinesterase: đang dùng các thuốc kháng cholinesterase mà nhược cơ nặng lên đặt ra cho người thầy thuốc 2 vấn đề: đó là điều trị chưa đủ liều hay đã quá liều. Khi quá liều (trên 600 mg pyridostigmine/ngày) gây khử cực liên tục (thường xuyên) tấm vận động sinh các triệu chứng giống như dấu muscarin (tăng tiết nước bọt và đờm dãi, co thắt cơ trơn gây đau bụng, nôn…) và có triệu chứng nicotin (rung các thớ cơ).

Bệnh nhân khó thở nhanh, tím, ral ẩm đầy hai phổi. Từ đó tạo thành vòng luẩn quẩn yếu cơ-suy hô hấp. Ðôi khi rất khó phân biệt, nên nhiều tác giả khuyên thử test tensilon nếu nhược cơ đỡ là thiếu thuốc còn nặng ra hoặc không đỡ là quá liều kháng cholinesterase.

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong hồi sức nhưng tử vong vẫn còn cao khoảng 20-25%.

Các xét nghiệm cận lâm sàng

Ðiện sinh lý:

Dấu hiệu điển hình trong nhược cơ là đáp ứng của phức hợp điện thế hoạt động cơ bị suy giảm sau kích thích dây thần kinh lặp lại với tần số 2-3 Hz. Sự suy giảm về biên độ  hơn 10%, rõ nhất vào đáp ứng thứ 5 là bệnh lý.

Tuy nhiên nó không đặc hiệu cho bệnh nhược cơ, vì nó có thể thấy trong hội chứng LambertEaton, nhược cơ bẩm sinh.

Khi kích thích dây thần kinh không thấy đáp ứng rõ thì làm test điện cơ sợi đơn cho thấy có sự thay đổi về khoảng cách thời gian giữa hai điện thế hoạt động từ 2 sợi cơ (Jitter  gia tăng) cùng một đơn vị vận động.

Các test miễn dịch:

Kháng thể kháng thụ thể Ach có thể được phát hiện hơn 90% ở bệnh nhân nhược cơ toàn thể và 50% nhược cơ thể mắt đơn thuần. Có hơn 0,4 nM Bungarotoxin gắn vào các vị trí /lít là dấu hiệu đặc hiệu nhất để chẩn đoán bệnh nhược cơ. Song lượng kháng thể kháng thụ thể Ach không liên quan đến độ trầm trọng của bệnh cüng như sự phân bố yếu cơ.

Một số bệnh nhân nhược cơ toàn thể không định lượng được kháng thể kháng thụ thể Ach nhưng lại tìm thấy kháng thể kháng thụ thể tyrosine kinase đặc hiệu cơ (muSK). Tự kháng thể đối với titin và thụ thể ryanodine của hệ lưới tương bào cơ cüng được tìm thấy ở bệnh nhược cơ. Tuy nhiên vai trò của các tự kháng thể này chưa được khẳng định.

Chẩn đoán hình ảnh:

Ðại đa số bệnh nhân nhược cơ có bất thường ở tuyến ức, nên chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ ngực và trung thất xem có u tuyến ức hay quá sản hay không.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Hội chứng Lambert Eaton:

– Triệu chứng lâm sàng cüng có yếu cơ nhưng chủ yếu cơ thân mình, cơ đai vai hay chậu và các cơ thuộc gốc chi dưới do phong bế kệnh canxi ở màng  trước xinap thần kinh cơ vân. Tính chất yếu cơ ngược với nhược cơ đó là  sức cơ tăng lên khi co cơ lặp đi lặp lại (cơ lực tăng sau gắng sức).

– Thường gặp ở những bệnh nhân có HLA-B8 và DR3. Nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ 5/1.

Kháng thể kháng kệnh canxi màng trước xináp thần kinh cơ là đặc hiệu, thấy trong 60-80%. Ðiện chẩn đoán thấy tăng biên độ 300-500%  trong 10-30 giây so với lúc đầu sau 3-5 phút kích thích thì lại giảm.

– Chuỗi kích thích lặp lại liên tiếp 20-30 kích thích với tần số 20-50Hz thì thấy hiện tượng tăng cường lên 200%. Chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ phổi phát hiện u tế bào nhỏ của phổi.

Ngoài ra có thể thấy hội chứng nhược cơ ở bệnh nhân bị ung thư vú, tiền liệt tuyến, dạ dày, trực tràng, hạch bạch huyết.

Ngộ độc thịt:

– Liệt đối xứng 2 bên từ các dây thần kinh sọ rồi đến tay chân do ăn thịt hộp nhiễm Clostridium botulinum type A, B và E.

– Ðộc tố tác động không những lên xináp thần kinh cơ vân mà còn lên thần kinh thực vật. Vì vậy có triệu chứng nôn, nhìn mờ kèm mất phản xạ đồng tử, khô miệng, liệt ruột, hạ huyết áp tư thế.

– Ðiều trị bằng huyết thanh chống độc tố 10.000 đơn vị tĩnh mạch sau đó tiêm bắp 50.000 đơn vị mỗi ngày cho tới khi hết liệt. Guanidin liều 25-50 mg/kg/ngày cüng có hiệu quả vì nó tạo thuận lợi giải phóng acetylcholine.

Liệt do ve đốt (tickparalysis):

– Bệnh thường thấy ở Bắc Mỹ, Úc. Thường gặp ở trẻ em chơi ở các bãi cỏ hay khóm rừng có ve.

Sau 3-5 ngày bị cắn thì kích thích, tiêu chảy.

– Yếu cơ ở chi dưới rồi nhanh chóng liệt toàn thân. Ve thường trốn ở tóc, bám vào da đầu.

Nguyên nhân khác:

Nhược cơ do thuốc (penicillamine), nhược cơ trong bệnh Basedow, liệt chu kz (bệnh Wesphal), hội chứng Guillain-Barré, bệnh Addison, loạn lực cơ, viêm dây thần kinh sọ…

Ðiều trị

Hướng xử trí nhằm 4 mục tiêu sau:

1. Hồi sức hô hấp (nếu có suy hô hấp).

2. Ðiều trị triệu chứng.

3. Ðiều trị tự miễn.

4. Phẫu thuật tuyến ức.

Hồi sức hô hấp:

Các biện pháp hồi sức hô hấp phải được thực hiện ngay lập tức, càng khẩn trương thì khả năng cứu sống bệnh nhân càng nhiều.

– Ngưng cho bệnh nhân ăn qua đường miệng.

– Ðặt ống thông dạ dày.

– Khai thông đường dẫn khí là việc đầu tiên phải làm, nhưng dẫn lưu tư thế không được đặt ra trong trường hợp nhược cơ.

– Phải đặt ống thông nội khí quản hoặc mở khí quản, nó cho phép hút đờm nhiều lần, tránh được xẹp phổi, qua đó có thể tiến hành thở máy hoặc bóp bóng có hiệu quả bất kỳ lúc nào.

Không chỉ thế mà còn tránh được tai biến hít phải dịch vị.

Lưu ý trước lúc đặt ống thông hoặc mở khí quản không tiêm valium, chỉ gây tê tại chỗ.

– Oxy liệu pháp cung lượng cao 5-12 lít/phút qua ống thông müi, ống nội khí quản. Không dùng O2 trên 70% quá 48 giờ vì làm tổn thương phế nang gây bệnh màng trong, co thắt động mạch và co giật.

Thở máy được chỉ định khi thấy một trong những dấu hiệu sau đây:

. SaO2 dưới 60% (bình thường 95-97%), PaCO2 trên 55mmHg (bình thường 40 mmHg)

. Rối loạn ý thức.

 Ðiều trị triệu chứng:

Điều chỉnh liều cholinesterase để tránh nhược cơ nặng; bồi phụ nước và điện giải vì bệnh nhược cơ nặng dễ bị mất nước vì tăng tiết nên phải bù dịch và năng lượng; dùng kháng sinh chống bội nhiễm.

Ðiều trị tự miễn:

Lọc huyết thanh bằng máy; dùng corticoide có kiểm soát suy hô hấp cấp.

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức:

Khi có u hay loạn sản tuyến ức; cắt bỏ tuyến ức toàn bộ sẽ có kết quả lâu dài; nếu đã có sự xâm lấn của tuyến ức thì sau phẫu thuật, phải chạy tia xạ hay hóa trị liệu.