Bệnh u xơ tiền liệt tuyến - chẩn đoán và điều trị ngoại khoa

Đại cương

U xơ tiền liệt tuyến (TLT) là một loại u lành tính thường gặp trong bệnh lý của hệ tiết niệu và thường xuất hiện ở nam giới lớn tuổi. Mặc dù có thể thấy u xơ Tiền liệt tuyến xuất hiện ở người trẻ < 30 tuổi, nhưng chủ yếu là ở nam giới trên 60 tuổi. U phát triển gây chèn ép ở vùng cổ bàng quang (BQ), gây ra rối loạn bài xuất nước tiểu và các biến chứng như nhiễm trùng đường tiểu, bí tiểu làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống.

Việc chẩn đoán u xơ Tiền liệt tuyến thường không khó. Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn còn là phương pháp chủ yếu.

Gần đây các tiến bộ về phương tiện chẩn đoán và điều trị, cũng như những hiểu biết sâu sắc hơn về sinh lý bệnh học của U xơ Tiền liệt tuyến đã góp phần cải thiện bệnh lý này một cách đáng kể.

Hình ảnh tiền liệt tuyến bình thường và tiền liệt tuyến bị phì đại trong U xơ

Nguyên nhân bệnh sinh

Nguyên nhân gây bệnh cho đến nay chưa thật rõ và có nhiều giả thuyết khác nhau.

1. Tần suất xuất hiện

Nam giới trên 40 tuổi thường bắt đầu có những nguyên nhân phì đại của Tiền liệt tuyến, tuy nhiên chỉ có khoảng 1/10 là có biểu hiện triệu chứng tắc nghẽn. Kiểu và mức độ phì đại tuyến dường như thay đổi theo chủng tộc: nam giới thuộc người xứ Celtic thường có kích thước u xơ lớn hơn người Anh. Kích thước u xơ ở người Anh lại thường lớn hơn u xơ ở người vùng Địa Trung Hải. Không có chủng người nào có khả năng miễn dịch đối với bệnh lý này

2. Yếu tố nội tiết – Vai trò của Dihydro testosteron (DHT)

Trong những năm gần đây, người ta tìm ra vai trò của testosteron, đúng hơn là DHT, tác động vào tế bào tiền liệt tuyến, thứ đến là estradiol có tác dụng trợ giúp DHT ít nhất cũng là trong giai đoạn đầu của bệnh.

Sự phát triển của tiền liệt tuyến phụ thuộc vào nội tiết tố của tinh hoàn trong đó testosteron là sản phẩm của tế bào Leydig. Ở nam giới nếu cắt bỏ 2 tinh hoàn trước tuổi dậy thì sẽ không bị u xơ..

TESTOSTERONE

Testosteron đi qua màng tế bào không cần một cơ chế vận chuyển tích cực nào. Khi đến bào tương, dưới tác dụng của men 5 redutase, là một men trong xoang niệu dục, testosteron chuyển thành DHT hoạt động. DHT có ái lực rất cao đối với protein mang receptor với androgen hoà tan. Phức hợp này chịu sự hoạt hoá của một men thuỷ phân proteine trong bào tương, rồi đi ngang qua màng nhân một cách chủ động và gắn chặt với phần nhận của nhiễm sắt thể, hậu quả là hoạt động sao chép, giải mã và đưa đến tổng hợp protein.

3. Yếu tố tăng trưởng

Androgen cũng như estrogen, glucocorticoid và những yếu tố liên quan đến nội tiết khác có thể bị ảnh hưởng do thức ăn hay môi trường, nên chúng được xem như là những yếu tố ngoại sinh trong việc điều hoà sự tăng trưởng tiền liệt tuyến.

Người ta nhận thấy sự tác động sinh học của những yếu tố ngoại sinh lên TLT được qua trung gian các yếu tố điều hoà sự tăng truởng peptid. Những yếu tố này được sinh ra bởi tuyến và ảnh hưởng lên chức năng TLT bằng cách tác động lên bản thân tế bào và sự tương tác giữa các tế bào để tạo ra các tín hiệu giữa và trong quần thể tế bào.

Do vậy, dường như DHT là thiết yếu nhưng nó không chịu trách nhiệm trực tiếp lên sự tăng trưởng tế bào mà chính các yếu tố nội sinh, đó là các yếu tố tăng trưởng peptit như EGF (Epidermal Growth Factor), KGF (Keratin Growth Factor), FGF (Fibroblast Growth Factor) sẽ kích thích trực tiếp sự tăng sinh TLT.

Giải phẫu bệnh lý

1. Vị trí hình thành u xơ

Đã được bàn cãi trong một thời gian dài, cho đến nay thuyết của Gilvernet (1953) được nhiều tác giả chấp nhận hơn cả. Dựa trên một loạt các nghiên cứu về giải phẫu, tác giả đã khẳng định TLT được chia thành 2 phần:

– Phần bao quanh niệu đạo trên ụ núi, liên quan với các nang tuyến đổ vào niệu đạo phần trên mặt phẳng cắt ngang qua ụ núi

– Phần ngoại vi liên quan với những nang tuyến ở dưới mặt phẳng này.

Hai phần tách biệt nhau bởi một màng trung gian. U xơ Tiền liệt tuyến luôn luôn được sinh ra ở phần trên ụ núi trong khi ung thư Tiền liệt tuyến luôn luôn ở phần ngoại vi.

2. Cấu trúc

Vì một lý do chưa được biết rõ, sự tăng sản xuất hiện và có thể tác động đến mỗi thành phần cấu tạo nên Tiền liệt tuyến. Hoặc là tác động đến phần tuyến tạo nên u tuyến. Hoặc là lên phần cơ và sợi tạo nên u xơ. Tuy nhiên thường thấy hơn cả là bao gồm cả 2 yếu tố trên, tạo nên u xơ cơ tuyến.

Thông thường u xơ phát triển dưới dạng hai thuỳ bao bọc quanh phần đầu của niệu đạo. Đôi khi có dạng 3 thuỳ, 1 thùy giữa và 2 thuỳ bên. Hiếm gặp hơn là một thuỳ giữa đơn độc, phát triển lồi vào trong lòng bàng quang. Trong trường hợp này khó có thể cảm nhận được khi thăm trực tràng.

Cân nặng trung bình của u xơ tuyến tiền liệt là 30-40g, đôi khi có thể lên đến 150-200g hoặc hơn.

3. Hướng phát triển

Do phía dưới bị ngăn cản, nên u xơ chỉ có thể phát triển về phía vùng ít bị ngăn cản hơn, lên trên về phía cổ bàng quang. Trong tất cả các trường hợp, u xơ phát triển sẽ đẩy và chèn ép phần tiền liệt tuyến còn lại ra phía ngoại vi và chúng tách biệt nhau bởi một mặt phẳng bóc tách. Do vậy, người ta có thể bóc tách phần phì đại ra khỏi phần tuyến còn lại trong phẫu thuật bóc u xơ tiền liệt tuyến.

Sinh lý bệnh

Do nằm ở vị trí đặc biệt trong hệ tiết niệu nên khi u xơ xuất hiện, có thể gây nên chèn ép cổ bàng quang và dần dần có thể gây ảnh hưởng đến toàn bộ hệ tiết niệu.

Điều quan trọng cần ghi nhớ là không có sự tương xứng giữa kích thước u xơ tiền liệt tuyến và sự xuất hiện các triệu chứng tắc nghẽn của hệ tiết niệu. U xơ tiền liệt tuyến có thể lớn thuỳ bên, tuy nhiên khi chưa đạt đến mức độ chèn ép, xoắn vặn và kéo dài niệu đạo sau hoặc chưa đạt đến mức chèn ép vào toàn bộ vùng này thì các triệu chứng có thể rất nhẹ và bệnh nhân có thể bỏ quên. Ngược lại u xơ tiền liệt tuyến nhỏ nhưng lại phát triển vào vùng trung tâm hoặc lấn vào vùng quanh niệu đạo tuyến thì các triệu chứng tắc nghẽn lại xuất hiện rõ và trầm trọng hơn.

U xơ tiền liệt tuyến phát triển dẫn đến rối loạn cấu trúc và chức năng của cổ bàng quang, bàng quang – niệu đạo, hai niệu quản và thận. U xơ tiền liệt tuyến gây nên hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới làm ảnh hưởng đến đường tiết niệu. Do gây tắc nghẽn nên bàng quang sẽ tăng cường co bóp. Người ta chia sự đáp ứng của bàng quang thành 3 giai đoạn:

1. Giai đoạn kích thích

Để thắng chướng ngại vật, cơ bàng quang bắt đầu tăng sản, các thớ cơ phì đại, chắc, tạo thành các bè. Trong giai đoạn này bệnh nhân có thể bị kích thích quá mức. Có thể có những cơn co thắt không kiềm chế được và do vậy có thể gây nên tình trạng đái không tự chủ rất khẩn cấp.

2. Giai đoạn bù trừ

Trong giai đoạn này, thành bàng quang xuất hiện những hốc giữa các thớ cơ. Triệu chứng tiến triển phức tạp. Bệnh nhân thường ở trong tình trạng do dự lúc đi tiểu, cảm giác như luôn luôn cần thêm thời gian cho bàng quang co bóp để thắng sức cản ở cổ bàng quang. Thêm vào đó, xuất hiện triệu chứng tia nước tiểu chậm dần ở cuối dòng, cách quãng và chảy nhỏ giọt sau khi đi tiểu. Điều này xảy ra do cơ bàng quang bắt đầu kiệt sức.

3. Giai đoạn mất bù

Có những thay đổi ở thành bàng quang. Từ các hốc nhỏ ở giai đoạn 2 trở thành các túi thừa ở thành bàng quang. Cơ vùng tam giác bàng quang và chóp quanh niệu đạo bắt đầu phì đại. Điều này làm tăng sức cản quanh niệu đạo, tạo nên tình trạng hẹp tương đối và góp phần vào việc dẫn đến ứ nước niệu quản – thận 2 bên. Sự mất bù của bàng quang được biểu hiện bằng ứ trệ nước tiểu mãn tính trong bàng quang ở nhiều mức độ Có thể xuất hiện triệu chứng nước tiểu tràn kèm.các triệu chứng nặng lên. Đồng thời với sự mất bù của cơ bàng quang, tình trạng nước tiểu ứ đọng sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn, tạo điều kiện cho sỏi hình thành và suy thận có thể xảy ra.

Khi ứ nước niệu quản-thận 2 bên tăng lên thì tưới máu thận cũng như tốc độ lọc cầu thận giảm và suy thận sẽ càng tăng nếu có nhiễm khuẩn đi kèm. Cuối cùng bệnh nhân có thể có cao huyết áp, triệu chứng của ứ dịch và các biến chứng của tăng urê máu.

Triệu chứng lâm sàng

1. Triệu chứng cơ năng

1.1. Hội chứng kích thích bàng quang

– Buồn đi tiểu nhưng không nhịn được quá vài phút hoặc nhịn rất khó do bàng quang ức chế kém.

– Tiểu nhiều lần lẫn cả ban ngày và ban đêm, nhất là về đêm gây mất ngủ.

1.2. Hội chứng tắc nghẽn

– Đi tiểu khó, phải rặn nhiều mới đi tiểu được, tia nước tiểu yếu và phải đi tiểu làm nhiều giai đoạn.

– Có nước tiểu tồn đọng, có cảm giác đi tiểu chưa hết khi vừa đi tiểu xong.

– Khoảng cách giữa hai lần đi tiểu ngắn.

Trong những năm gần đây, để đánh giá sự rối loạn tiểu tiện trong u xơ Tiền liệt tuyến, có nhiều thang điểm đưa ra, trong đó thang điểm IPSS (International Prostatic Symptom Score) được nhiều tác giả đề cập hơn. Dựa vào thang điểm này, người ta có thể có được một sự đánh giá thích hợp hơn cũng như định hướng điều trị các bệnh nhân có hội chứng Tiền liệt tuyến.

1.3. Triệu chứng khi có biến chứng

– Bí tiểu hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, thường xảy ra ở giai đoạn 2. Bí tiểu có thể xảy ra sau một thời gian dài rối loạn tiểu tiện và đi tiểu nhiều lần kèm theo tình trạng tăng lên các rối loạn tiểu tiện, nhưng cũng có khi khởi phát đột ngột sau một thời gian tiềm ẩn lâu dài.

– Đi tiểu không tự chủ, nước tiểu tràn thường xảy ra ở giai đoạn 3.

– Đi tiểu có máu, ít gặp hơn, thường ở đầu bãi, nhưng cũng có khi nhiều và có cả cục máu đông.

– Các triệu chứng nhiễm khuẩn như viêm bàng quang, viêm mào tinh hoàn, hoặc biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn hệ tiết niệu thường là nguyên nhân làm bệnh nhân đến khám bệnh.

– Sỏi bàng quang hoặc túi thừa.

– Suy thận thường biểu hiện bằng những rối loạn toàn thân hơn là những rối loạn tiểu tiện và có thể ngay từ lần đầu tiên khi đến khám bệnh đã có biểu hiện suy thận.

2. Triệu chứng thực thể

– Trước tiên cần đánh giá tình trạng đi tiểu của bệnh nhân. Điều này cho phép đánh giá được ít nhiều mức độ khó khăn của sự đi tiểu và các hình thái rối loạn.

– Thăm trực tràng: là động tác cơ bản không thể thiếu. Thăm trực tràng sẽ thấy TLT tăng thể tích, tạo nên một khối lồi vào trong lòng trực tràng, to đều hơi tròn, mật độ chắc, đàn hồi, không đau, còn rãnh giữa và có ranh giới rõ ràng.

Tuy nhiên trong thực tế, thăm trực tràng không phải luôn luôn cho kết luận dương tính. Hoặc vì ở những bệnh nhân béo phì, TLT lên cao cho nên đầu ngón tay không với tới được. Hoặc trong những trường hợp u xơ ở vị trí kín đáo hơn, có thể ở hình thái dạng nhân, thì cũng khó có thể phát hiện được. Và trong những trường hợp này chẩn đoán phân biệt với ung thư TLT là điều bắt buộc. Hoặc do TLT ít to hoặc phát triển vào lòng bàng quang thì cũng không dễ cảm nhận được bằng thăm trực tràng.

– Thăm khám hệ tiết niệu sinh dục: có thể phát hiện được thận to, cầu bàng quang, các điểm đau niệu quản.

– Khám toàn thân: ngoài ra cũng cần phải thăm khám các bộ phận khác như tim mạch, tiêu hoá.

Triệu chứng cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng cho phép chẩn đoán chính xác u xơ TLT cũng như để đánh giá các hậu quả trên hệ tiết niệu do u xơ gây nên và góp phần trong việc đề ra phương án điều trị.

1. Siêu âm

Là một xét nghiệm tương đối có giá trị và dễ thực hiện. Siêu âm cho phép đo các đường kính khác nhau của Tiền liệt tuyến, sự phì đại của thành bàng quang trước và sau khi đi tiểu, tính được kích thước của u xơ. Siêu âm giúp đo thể tích cặn bàng quang. Ngoài ra siêu âm phát hiện được các biến chứng kèm theo như sỏi, túi thừa, u bàng quang, thận và niệu quản giãn do ứ nước.

2. X quang

– Chụp hệ tiết niệu không cản quang có thể thấy sỏi bàng quang, sỏi niệu quản, thận

– Chụp hệ tiết niệu có chuẩn bị (UIV) thấy được thay đổi bất thường về cấu trúc giải phẫu của đường tiết niệu do u xơ Tiền liệt tuyến gây ra. Trên phim cho phép thấy được mức độ lồi vào trong lòng bàng quang của u xơ, đồng thời đánh giá được chức năng của 2 thận cũng như tình trạng hệ tiết niệu trong một số trường hợp phức tạp như sỏi, túi thừa, dị tật kèm theo… Hình ảnh điển hình có thể thấy là niệu quản giãn hình móc câu.

3. Định lượng PSA (Prostate specific antigen) và PAP (Prostate acide phosphatase)

PSA và PAP tăng trong ung thư Tiền liệt tuyến nên chúng được sử dụng để chẩn đoán phân biệt giữa u xơ và ung thư Tiền liệt tuyến.

4. Xét nghiệm vi khuẩn học

Cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ

5. Chụp niệu đạo ngược dòng

Cho phép phát hiện hẹp niệu đạo.

Có vị trí hạn chế trong chẩn đoán u xơ. Tuy nhiên, khi các dữ liệu thăm trực tràng và các kết quả đánh giá khác chưa cho phép đánh giá được thì soi có thể giúp phát hiện hoặc có biến dạng cổ bàng quang, hoặc có thuỳ giữa hoặc sỏi mà trên X quang không thấy hoặc cho phép đánh giá tình trạng của bàng quang.

7. Các thăm dò niệu động học

– Đánh giá tình trạng tắc nghẽn bằng lưu lượng kế với điều kiện đi tiểu được hoặc lượng nước tiểu khả dĩ. Có giá trị khi lưu lượng < 10ml/s cho một lần đi tiểu lớn hơn 250ml.

– Đo thể tích cặn bàng quang: sử dụng thông tiểu hoặc siêu âm để đánh giá. Nếu thể tích cặn bàng quang >100ml, thường phải điều trị bằng ngoại khoa.

8. Sinh thiết

Có thể dùng kim dưới hướng dẫn của siêu âm, trong trường hợp cần để chẩn đoán gián biệt với ung thư tiền liệt tuyến.

9. Scanner, chụp cộng hưởng từ hạt nhân:

ít được sử dụng

Chẩn đoán phân biệt

1. Tuyến tiền liệt tuyến to lúc thăm trực tràng

– Ung thư Tiền liệt tuyến: khám Tiền liệt tuyến rắn hoặc nhân rắn không đồng nhất, không có ranh giới. Khi định lượng PSA cao, cần sinh thiết để chẩn đoán.

– Viêm Tiền liệt tuyến: Tiền liệt tuyến to và đau, đặc biệt dùng kháng sinh thì các biến chứng giảm rõ rệt.

2. Tiến liệt tuyến không to

– Hẹp niệu đạo hoặc xơ cứng cổ bàng quang: cần soi bàng quang, chụp niệu đạo ngược dòng, chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang thì đi tiểu.

– Không có chướng ngại vật: cần thăm khám hệ thần kinh (BQ thần kinh) xét nghiệm vi khuẩn (viêm Bàng quang)

Tiến triển và biến chứng của u xơ tiền liệt tuyến

1. Tiến triển

Tiến triển của u xơ Tiền liệt tuyến được nhấn mạnh do sự tăng dần các triệu chứng kích thích và tắc nghẽn.

Nếu những u xơ có dấu hiệu lâm sàng tăng dần thì chứng tỏ u xơ đã tồn tại từ lâu hoặc đã được cơ thể dung nạp. Ngược lại những trường hợp khác có thể tiến triển nặng lên. Giữa những trường hợp trên có thể có mức độ trung bình, trong các trường hợp này cần phải thăm khám kỹ.

Sự rối loạn vận mạch khởi động các receptor alpha của u xơ và vỏ của Tiền liệt tuyến đã đóng một vai trò quan trọng trong sự tiến triển này.

U xơ không thoái biến thành ung thư Tiền liệt tuyến, ung thư sẽ phát triển ở phần ngoại vi của Tiền liệt tuyến. Ung thư và u xơ Tiền liệt tuyến có thể cùng song song tồn tại.