Bệnh viêm khớp dạng thấp

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh thấp khớp mạn, tự miễn, chủ yếu ở nữ.

2. Dịch tễ học

– Là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh khớp. Ở Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh là 0,5% trong nhân dân và 20% số bệnh khớp nằm điều trị tại bệnh viện. Bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm 0,5%-3% dân số ở người lớn (theo tác giả Trần Ngọc Ân, hội thấp khớp Việt Nam)

– 70 – 80% là nữ giới và 60 – 70% có tuổi trên 30.

– Một số trường hợp có tính chất gia đình.

II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

1. Nguyên nhân:

– Là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố

– Tác nhân gây bệnh: có thể là vi khuẩn, vi rút, dị nguyên, nhưng chưa được xác minh chắc chắn.

– Cơ địa: bệnh có liên quan rõ rệt đến giới và tuổi.

– Di truyền: bệnh có tính chất gia  đình và 60-70% bệnh nhân mang yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 (trong khi ở người bình thường là 30%)  – Yếu tố thuận lợi: sau sang chấn, cơ thể suy yếu, sinh đẻ, lạnh ẩm kéo dài…

2. Cơ chế sinh bệnh

Lúc đầu tác nhân gây bệnh tác động như kháng nguyên, đến giờ vẫn chưa biết là kháng nguyên gì, gây bành trướng dòng tế bào T được kháng nguyên kích thích trên những cơ thể cảm nhiễm di truyền trong giai đoạn đầu của bệnh.

Một tiểu nhóm tế bào T hoạt hoá trong màng hoạt dịch  đã sản xuất nhiều cytokine khác nhau bao gồm: Interferon γ (IFN-γ), interleukin 2 (IL2), IL6 và yếu tố hoại tử u (TNF -α), có tác dụng gây viêm màng hoạt dịch kéo dài, đặc trưng của bệnh viêm khớp dạng thấp. Kích thích thêm các tế bào khác trong màng hoạt dịch (bạch cầu đơn nhân, tế bào B, tế bào màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi), bằng cytokine hoặc tiếp xúc trực tiếp với tế bào T hoạt hoá, sẽ dẫn đến giai đoạn bệnh thứ hai phá huỷ nhiều hơn.

Các bạch cầu đơn nhân hoạt hoá và tế bào màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi không chỉ sản xuất các cytokine tiền viêm, khác nhau (đặc biệt là IL.1 và TNF -α) và các yếu tố tăng trưởng có thể làm phức tạp thêm tình trạng viêm, mà còn kích thích sự sản xuất các metalloproteinase của chất nền và các protease khác. Chính những tác nhân này làm trung gian phá huỷ chất nền của mô khớp đặc trưng của giai đoạn phá huỷ trong bệnh viêm khớp dạng thấp

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1.Viêm khớp

1.1. Khởi phát:

85% bắt đầu từ từ, tăng dần, 15% đột ngột với các dấu viêm cấp; đa số bằng viêm một khớp, đó là một trong các khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngón gần), gối. Kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển qua giai đoạn toàn phát.

1.2. Toàn phát:

Viêm nhiều khớp:

– Vị trí: Sớm là các khớp ở chi, trội ở xa gốc

+ Chi trên: cổ tay, bàn ngón, ngón gần nhất là ngón 2 và ngón 3.

+ Chi dưới: gối, cổ chân, bàn ngón và ngón chân.

Muộn là các khớp: khuỷu, vai, háng, đốt sống cổ, thái dương hàm, ức đòn.

– Tính chất: Xu hướng lan ra 2 bên và đối xứng:

+ Sưng, đau và hạn chế vận động, ít nóng đỏ, có thể có nước ở khớp gối.

+ Đau tăng nhiều về đêm gần sáng, cứng khớp buổi sáng.

+ Các ngón tay có hình thoi, nhất là các ngón 2 và ngón 3.

+ Biến dạng khớp đặc trưng xuất hiện chậm hơn: bàn tay gió thổi, bàn tay lưng lạc đà.

2. Triệu chứng ngoài khớp

2.1. Toàn thân:

Sốt nhẹ, da xanh, ăn ngủ kém, gầy, rối loạn thần kinh thực vật.

2.2. Biểu hiện cận khớp

– Hạt dưới da: nổi gồ lên khỏi mặt da, chắc, không đau d: 0,5-2cm thường gặp ở trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối, số lượng từ một đến vài hạt.

– Da khô teo, phù 1 đoạn chi, hồng ban lòng bàn tay.

– Teo cơ: rõ rệt ở vùng quanh khớp viêm, viêm gân: hay gặp gân Achille.

2.3. Rất hiếm gặp trên lâm sàng:

– Tim: Tổn thương cơ tim kín đáo, có thể có viêm màng ngoài tim, thấp tim

– Phổi: Viêm màng phổi nhẹ, xơ phế nang.

– Lách: lách to và giảm bạch cầu trong hội chứng Felty

– Xương: mất vôi, gãy tự nhiên.

Ngoài ra còn có: viêm giác mạc, viêm mống mắt, đè ép các dây thần kinh ngoại biên, thiếu máu nhược sắc, rối loạn thần kinh thực vật, nhiễm Amyloid có biểu hiện chủ yếu ở thận, thường xuất hiện rất muộn.

IV. CẬN LÂM SÀNG

Gồm X quang, dấu sinh học và sinh thiết

1. X quang:

Giai đoạn đầu thấy mất vôi ở vùng đầu xương. Sau đó là khuyết xương hay ăn mòn xương phần tiếp giáp với sụn khớp, rồi hẹp khe khớp. Sau cùng là huỷ phần sụn khớp và đầu xương gây dính và biến dạng khớp.

2. Dấu sinh học:

Gồm dấu viêm, rối loạn miễn dịch, dịch khớp.

– Tốc độ lắng máu tăng, α2 globulin tăng, hồng cầu giảm.

– Waaler Rose: Phát hiện yếu tố thấp trong huyết thanh. Phản  ứng dương tính khi ngưng kết với độ pha loãng huyết thanh bệnh nhân từ 1/32.

– Dịch khớp: giảm độ nhầy, tăng bạch cầu, tế bào hình nho 10% số tế bào dịch khớp. tế bào hình nho là những bạch cầu đa nhân trung tính đã nuốt những phức hợp miễn dịch.

3. Sinh thiết:

Màng hoạt dịch hay hạt dưới da.

Sinh thiết màng hoạt dịch thấy năm tổn thương: sự tăng sinh các hình lông của màng hoạt dịch, tăng sinh các lớp phủ hình lông, xuất hiện những đám hoại tử giống như tơ huyết, tăng sinh mạch máu tân tạo, thâm nhập nhiều tế bào viêm quanh các mạch máu. Khi có từ ba tổn thương trở lên có thể hướng đến chẩn đoán xác định.

Sinh thiết hạt dưới da: Ở giữa là một đám hoại tử dạng tơ huyết, chung quanh bao bọc bởi nhiều tế bào Lympho và tương bào.

V. CHẨN ĐOÁN

Cho đến nay cả thế giới đang sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Mỹ ACR 1987.

Có 7 tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:

1) cứng khớp buổi sáng, kéo dài trên 1 giờ

2) Viêm khớp ít nhất 3 nhóm khớp (trong số 14 nhóm khớp: khớp ngón gần bàn tya, khớp bàn chân ngón, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân hai bên)

3) Viêm ít nhất 1 trong 3 khớp ở tay: khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay

4) đối xứng

5) Hạt thấp dưới da;

6) Tăng nồng độ yếu tố dạng trong huyết thanh

7) Những biến đổi đặc trưng của bệnh trên Xquang; hình ảnh mất xương thành dải, bào mòn xương, khuyết xương ở bàn tay, bàn chân, hẹp khe khớp, dính khớp.

Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn, từ tiêu chuẩn 1 đến tiêu chuẩn 3 kéo dài hơn 6 tuần.

 

VI. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

– Điều trị kéo dài, thậm trí duy trì suốt đời

– Phối hợp nhiều biện pháp điều trị khác nhau: dùng thuốc, không dùng thuốc, phẫu thuật, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng.

– Bệnh nhân cần phối hợp chặt chẽ với thầy thuốc, yên tâm, tin tưởng điều trị lâu dài. Tuyệt đối tuân thủ chế độ điều trị. Bảo quản tốt và luôn mang theo kết quả xét nghiệm, đơn thuốc khi đến khám bệnh.

– Phát hiện và xử trí các tai biến do thuốc corticoid, thuốc chống viêm không steroid kéo dài: tổn thương dạ dày tá tràng, đái tháo đường, loãng xương, tăng huyết áp, hội chứng Cushing do corticoid, lao và các nhiễm khuẩn khác…

Biện pháp không dùng thuốc

– Chế độ dinh dưỡng, chế độ luyện tập, nghỉ ngơi, sinh hoạt đúng cách như: tránh đứng hoặc ngồi quá lâu; giữ tư thế thẳng, cân đối khi đứng, đi và ngồi; cầm nắm và cử động bàn tay, ngón tay, xoa bóp các khớp.

– Bệnh nhân cũng nên đi bộ hàng ngày, xong cần nghỉ trong thời gian 5-10 phút sau mỗi giờ đi.

– Cần ngủ đủ giấc.

– Người bệnh cần sử dụng các loại quần áo mềm dễ mặc, quần áo cài bằng khóa; sử dụng các loại nước uống đóng trong hộp dễ mở, cốc nhẹ, dụng cụ mở hộp dễ sử dụng; dùng thìa có cán dài và to; giày dép có quai dán… nhằm tạo điều kiện và khuyến khích người bệnh vận động và tự phục vụ.

– Chăm sóc các khớp ở cánh tay, bàn tay:

+ Hướng dẫn bệnh nhân khi nâng vật cần nâng bằng cả 2 tay. Nếu bệnh nhân đau nhiều, có thể băng nẹp cổ bàn tay.

+ Với khớp háng và /hoặc gối nên khuyên bệnh nhân nằm tư thế xấp trên giường cứng; nằm thẳng, đứng hoặc đi dạo, tránh đứng hoặc ngồi quá lâu; nên dùng can chống hỗ trợ đối với bên khớp đau.

+ Ngoài ra, cần tránh vận động quá mức ở các khớp tổn thương, tránh các động tác có thể gây ra hoặc làm đau khớp tăng lên.

+ Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chống dính khớp.

Điều trị dùng thuốc

– Hiện nay điều trị nội khoa là cơ bản, kết hợp sử dụng nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm ngay từ giai đoạn đầu của bệnh.

– Các thuốc chống viêm và giảm đau có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn, trong khi các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm thường phải duy trì suốt đời. Dùng corticosteroid tại chỗ (khi có chỉ định) là một điều trị hỗ trợ tốt, có thể sử dụng để tránh hoặc giảm bớt việc dùng corticostreroid toàn thân.

– Hiện nay có các thuốc điều trị sinh học như actemra, enbrel, mabthera… là các biện pháp điều trị viêm khớp dạng thấp đầy hứa hẹn.

– Trong trường hợp tổn thương khớp nặng nề thì có thể thay khớp giả.

Benh.vn (Theo PGS.TS Nguyễn Vĩnh Ngọc)