Chẩn đoán, xử trí gãy xương cẳng chân

Gãy xương cẳng chân là các trường hợp gãy thân xương chày từ dưới hai lồi cầu đến trên mắt cá trong, có hoặc không kèm gãy xương mác từ cổ tới trên mắt cá ngoài.

Tần suất

Gãy thân xương cẳng chân khá phổ biến, chiếm tỷ lệ khoảng 20% tổng số gãy xương và xảy ra ở nam nhiều hơn nữ.

Nguyên nhân

Có 2 cơ chế chính

– Gãy do cơ chế trực tiếp:

Thường do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do vật nặng đè vào. Gãy xương xảy ra bất kỳ vị trí nào tùy nơi va chạm, dễ bị gãy hở từ ngoài vào với mức độ nhiễm bẩn nặng.

Ngoài các nguyên nhân trên, tai nạn thể thao làm gãy xương chày là đặc điểm của môn bóng đá.

– Gãy do cơ chế gián tiếp:

Ví dụ gãy do kẹt chân làm gập cẳng chân làm gãy xương thường gãy chéo, xoắn, nơi có cấu trúc xương yếu (chỗ nối 1/3 giữa và 1/3 dưới). Xương mác có thể gãy cao tận cổ xương. Ổ gãy có đầu nhọn dễ chọc thủng da và làm gãy hở.

Vài yếu tố giải phẫu đáng chú ý

– Màng liên xương: chắc, hạn chế sự di lệch của hai xương.

– Bờ trước và mặt trong xương chày nằm sát dưới da không được cơ bảo vệ, mặt ngoài được các cơ duỗi che phủ nhưng cũng mỏng manh và trong khi đó mặt sau xương chày được khối cơ gấp bảo vệ và lực khối cơ này mạnh gấp 4 lần khối cơ duỗi. ở đầu xa xương chày các cơ đã chuyển thành gân cả mặt trước và sau, lớp mô mềm bảo vệ xương mỏng manh.

– Về tuần hoàn: có 3 hệ thống nuôi dưỡng xương (hệ thống trong ống tủy,hành xương và màng xương). Động mạch chính nuôi xương chày là động mạch nuôi tách ra từ động mạch chày sau, xuyên qua lỗ nuôi xương ở mặt sau, ở đoạn nối 1/3 trên và giữa, vào ống tủy để tiếp nối với hệ mạch hành xương (chú ý: động mạch nuôi dễ bị thương tổn khi bị gãy xương ở vùng này).

Đường gãy và sự di lệch

Cần chụp một phim thẳng và phim nghiêng của toàn bộ cẳng chân.

Đường gãy

• Gãy ngang: thường gặp khi gãy xương chày không kèm gãy xương mác. Dạng gãy này thường vững chắc sau khi nắn.
• Gãy chéo: ổ gãy không vững sau khi nắn
• Gãy xoắn: đường gãy xương mác thường ở cao và nối tiếp đường gãy xương chày.
• Gãy vụn: thường kèm theo thương tổn phức tạp phần mềm
• Gãy hai ổ cối: thường do cơ chế trực tiếp, thương tổn phần mềm phức tạp.

Sự di lệch

• Khi gãy một xương chày thường chỉ có di lệch ngang sang bên hoặc ra trước và sau.
• Khi gãy 2 xương: ngoài di lệch ngang còn gặp di lệch chồng ngắn, gập góc, đoạn dưới xoay ngoài

Triệu chứng lâm sàng

1. Gãy kín có di lệch

Nếu đến sớm

• Đau chói tại vùng gãy, bệnh nhân không đứng dậy được.
• Nhìn thấy rõ sự di lệch với ngắn chi, bàn chân xoay ngoài, gập góc mở ra sau.
• Sờ thấy đầu xương gãy gồ dưới da ở mặt trong cẳng chân. Sờ còn phát hiện dấu đau chói và tiếng lạo xạo của xương gãy.

Nếu đến muộn

• Thường cẳng chân bị sưng nề nhiều, khó phát hiện các triệu chứng như đau chói và thấy đầu xương gãy.
• Điều quan trọng ở đây là chú ý đến các biến chứng chèn ép mạch khoeo hoặc chày sau, biến chứng chèn ép khoang. Do vậy cần khám kỷ mạch ở mu chân, đánh giá mức độ phù nề cẳng chân, khám cảm giác và vận động các ngón.
• Có thể xuất hiện các nốt phổng nước, biểu hiện sự trầm trọng của biến chứng chèn ép khoang. Thăm khám cần xác định các thương tổn cổ chân, gãy cổ xương mác, tổn thương các dây chằng khớp gối.

2. Gãy ít di lệch

• Ở người lớn dù ít có biến dạng rõ, có thể thấy điểm đau chói và chỗ gồ nhẹ của đầu xương gãy.
• Ở trẻ em loại gãy cành tươi khó xác định.

Biến chứng của gãy thân xương cẳng chân

– Choáng chấn thương: ít xảy ra trong gãy kín, thường gặp trong gãy hở. Xương gãy nhiều mảnh, dập nát phần mềm nhiều.

– Chèn ép khoang: chiếm 65% trong các chèn ép khoang của cơ thể, thường xuất hiện đối với gãy 1/3 trên xương chày, gãy nhiều mảnh, gãy xoắn.

– Tắc mạch máu do mỡ: thường gặp ở các trường hợp gãy nhiều xương, giập phần mềm nhiều, cần phát hiện sớm mới cứu được bệnh nhân. Chú ý các triệu chứng:

• Lơ mơ (loại trừ chấn thương sọ não)
• Xuất huyết kết mạc mắt
• Xuất huyết thành ngực, nách
• Có tế bào mỡ trong nước tiểu.
• Cần cấp cứu điều trị với:
  • Thở oxy (6 lít/phút)
  • Depersolone
  • Héparine
  • Lasix

– Nhiễm trùng: gặp nhiều trong gãy hở, tỷ lệ viêm xương khá cao 12-30% (bệnh viện Chợ Rẫy), 8,5% Allgoewer (Thụy sĩ). Cần cắt lọc tốt, kháng sinh liều cao đúng quy cách mới hạn chế nhiễm khuẩn.

– Biến chứng vết thương da hở do xương chày nằm sát da và gập góc ra sau.

– Liệt thần kinh mác chung trong gãy cổ xương mác.

– Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện sớm, xuất hiện các nốt phỏng có dịch và máu. Rối loạn muộn sau tháo bột thường thấy bàn chân sưng nề, da khô, đau. Để đề phòng cần tập vận động sớm và chống huyết khối ở bệnh nhân nằm lâu.

– Khớp giả là biến chứng muộn, thường do nguyên nhân tại chỗ như:

• Gãy 3 mảnh, mạch máu không nuôi dưỡng đủ mảnh ở giữa
• Xương mác liền nhanh làm cân trở lại sự liền xương của xương chày hoặc do xương mác không gãy.

– Can xấu, di lệch:

• Can lệch trục xương chày > 200 thì cần phải chỉnh trục.
• Can gồ xấu ở người trẻ có thể phẫu thuật do vấn đề thẩm mỹ.

Điều trị

Điều trị gãy xương cẳng chân quy tụ vào điều trị gãy xương chày. Xương mác dẫu có can lệch cũng không ảnh hưởng cơ năng của cẳng chân. Nếu điều trị sớm thì nắn tương đối dễ vì chưa sưng nề nhiều, máu tụ còn ít, cơ chưa co rút nhiều. Nếu để muộn, tại chỗ sưng nề nhiều, có thể thấy các nốt phổng nước, cơ co kéo mạnh, do vậy nắn sẽ khó ngay cả trong phẫu thuật.

Mục đích điều trị bao gồm: tạo can xương tốt không ngắn chi, không xoay, không cứng khớp gối và cổ chân.

1. Bó bột

Áp dụng trong các trường hợp:

• Gãy không lệch hoặc di lệch ít dù loại gãy nào (ngang, chéo, xoắn) đều bó bột cố định ngay. Bột đùi-cẳng-bàn chân có rạch dọc, bó với tư thế gối hơi gấp bàn chân 900. Sau 7-10 ngày, khi sưng nề đã giảm có thể quấn thêm bột kín vòng tròn hoặc thay bột khác nếu bột quá lỏng. Trong quá trình bó, hướng dẫn bệnh nhân tập đưa cao cẳng chân, khép, dạng. Sau 3 tuần cho tập đi nạng và chống chân dần để tránh rối loạn dinh dưỡng. Bột giữ 8-10 tuần.
• Gãy di lệch nhiều: cần gây tê ổ gãy và nắn ngay trên khung kéo kiểu Boehler, kéo với tạ 7-14kg, kéo từ 10-20 phút.
• Sau khi kéo, kiểm tra hết ngắn chi, hết xoay, cần nắn sửa di lệch ngang, kiểm tra X quang rồi bó bột đùi-cẳng-bàn chân hoặc bó trước rồi kiểm tra X quang sau. Nếu kiểm tra X quang còn di lệch ít thì cho bệnh nhân nằm kê cao chân trong 3-4 ngày. Bột giữ 6-8 tuần, sau 3 tuần cho tập đi nạng.

Theo Boehler nếu kiểm tra X quang còn di lệch trong bột thì nên kéo tạ trên bột trong 3 tuần trên giàn Braun.

Theo A.Sarmiento: sau khi kéo nắn thì cho bó bột đùi-cẳng-bàn chân ngay, kê chân cao 3-5 ngày tránh rối loạn dinh dưỡng, cho bệnh nhân tập đưa chân lên xuống trong 2 tuần. Khi đỡ đau tại ổ gãy thì biến bột đùi- cẳng-bàn chân thành bột chức năng dưới gối để bệnh nhân tập vận động khớp gối và tập đi lại chống nạng.

Bột chức năng giữ 8-12 tuần. Loại bột này thường áp dụng đối với các trường hợp gãy thấp 2 xương cẳng chân.

Theo một số tác giả, nếu xương chày gãy chéo, xoắn, bó bột như trên thường không vững dễ di lệch thứ phát. Do vậy nên xuyên đinh qua xương gót kéo khoảng 3 tuần rồi chuyển sang bó bột.

2. Kéo tạ

• Dùng đinh Steimann hoặc đinh Kirschner lớn xuyên qua xương gót để kéo liên tục trên giàn Braun. Kéo tạ được chỉ định trong các trường hợp gãy không vững, gãy di lệch nhiều. Kéo tạ sẽ nắn chỉnh được di lệch chồng ngắn, xoay ngoài và một phần nào di lệch ngang.
• Tạ kéo thường với 1/10 trọng lượng cơ thể và tăng dần mỗi giờ sau đó. Kéo tạ cho đến khi có can lâm sàng thì chuyển sang băng bột để thu ngắn thời gian nằm trên giường

3. Phẫu thuật

Chỉ định

• Các trường hợp gãy chéo xoắn nắn không vào, nghi do phần mềm chèn vào.
• Gãy 2 ổ có đoạn giữa dài, gãy phứt tạp.
• Gãy đơn thuần xương chày ở người lớn.

Phương pháp

• Đóng đinh nội tủy: được chỉ định trong gãy 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới thân xương chày hoặc trong các trường hợp gãy do cơ chế trực tiếp phần mềm bầm dập nhiều. Không chỉ định trong gãy 1/3 trên xương chày. Kỹ thuật có thể đóng kín hoặc có mở ổ gãy. Đóng đinh có thể dùng đinh có chốt để chống di lệch xoay nên chỉ định có thể mở rộng cả cho những trường hợp gãy cao 1/3 trên.
• Kết hợp xương nẹp vít: áp dụng trong các trường hợp gãy chéo xoắn có mảnh thứ 3, gãy nhiều mảnh, gãy cao xương chày.
• Cố định ngoài: áp dụng trong các trường hợp gãy phức tạp hoặc gãy với tổn thương phần mềm nhiều, gãy hở độ II và III
• Bắt vít: trong các trường hợp gãy chéo dài, đây là chỉ định ngoại lệ.
• Đinh nội tủy và nẹp vít nên lấy ra sau một năm. Cố định ngoài nên lấy bỏ khi ổ gãy có can.

Vật lý trị liệu

• Ngoài việc kê cao chân chống phù nề sau mổ, cần có chương trình tập luyện ngay khi bệnh nhân tỉnh. Cần luyện tập cơ nhẹ nhàng và không đau.
• Ưu điểm của phẫu thuật là xương lành theo ý muốn của người điều trị, khớp không bị cứng, người bệnh chóng trở lại sinh họat bình thường. Song nguy cơ nhiễm trùng khi mổ còn cao do không đảm bảo vô trùng (10-25%). Ngoài ra các biến chứng gãy nẹp, bung nẹp cũng có thể xảy ra.

Dự phòng gãy xương cẳng chân

• Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giao thông và lao động.
• Cần giáo dục cộng đồng sơ cứu tại chỗ và bất động gãy xương tốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.
• Đối với các tuyến y tế cơ sở cần chẩn đoán sớm, xử lý đúng và chuyển lên tuyến y tế chuyên khoa điều trị sớm để giảm thiểu các biến chứng do gãy 2 xương cẳng chân.
• Giáo dục cho bệnh nhân tập luyện phục hồi chức năng sau điều trị.