Xuất huyết tiêu hoá do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản – phình vị: khởi phát đột ngột và nặng. 75% giãn vỡ ở thực quản. Giãn tĩnh mạch gặp 40 – 60% xơ gan và 25 – 35% giãn tĩnh mạch sẽ chảy máu. 1/3 chảy máu tử vong. Lưu ý: 1/ 2 bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa xuất huyết tiêu hóa do không phải giãn tĩnh mạch thực quản.
Tiền sử bệnh gan mạn tính với tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn vỡ tĩnh mạch thực quản
Biểu hiện xuất huyết tiêu hoá
– Nôn máu:
Là triệu chứng rất đặc hiệu để gợi ý xuất huyết tiêu hóa cao,
Màu sắc: nếu máu vừa chảy có màu đỏ tươi, nếu chảy lâu máu có màu đỏ nâu, hoặc nâu đen
Số lượng và màu sắc máu trong chất nôn phản ánh mức độ cấp tính của chảy máu, nhiều và màu đỏ tươi là chảy máu rất cấp tính
Cần phân biệt với ho ra máu
– Đi ngoài phân đen:
Chảy 60ml máu đủ đi ngoài phân đen, tính chất phân phụ thuộc mức độ chảy máu, phân đen như nhựa đường, bã cà fê, nát, mùi thối khẳm.
Phân đỏ máu, lỏng: nếu XH nhiều tốc độ luân chuyển máu trong ruột non nhanh. Chảy máu càng tối cấp mật độ phân càng lỏng.
Phân còn đen vài ngày sau khi đã ngừng chảy máu
Khám lâm sàng
– Tình trạng mất máu cấp:
Toàn trạng: phụ thuộc vào số lượng và tốc độ mất máu:
- < 500ml/15-30p: chưa có triệu chứng lâm sàng giống khi cho máu, tuy nhiên nếu xảy ra ở người lớn tuổi có bệnh mạch vành, hoặc bệnh phổi mạn thì có thể có biểu hiện thiếu oxy tổ chức
- Giảm 20% VTH (1000ml): Tụt huyết áp khi thay đổi tư thế mạnh nhanh > 100l/ phút, da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, khát
- Giảm 40%(2000ml): bệnh nhân có tình trạng shock giảm thể tích: da đầu chi lạnh, ẩm, vã mồ hôi, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, huyết áp tụt, trụy mạch
Thăm trực tràng: khẳng định lại tình trạng phân đen hoặc phân máu
– Triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa – xơ gan:
Vàng da vàng mắt,
Sao mạch, lòng bàn tay son,
Xuất huyết dưới da
Gan to chắc
Tuần hoàn bàng hệ
– Biểu hiện khác:
Sốt: Do phân hủy máu ở ruột
Giảm số lượng nước tiểu, do giảm VTH
– Đặt sonde dạ dày:
- Nên đặt ở tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao và một số trường hợp xuất huyết tiêu hóa thấp: đi ngoài phân máu tươi nên đặt để phát hiện chảy máu từ trên cao
- Dịch dạ dày có thể máu đỏ tươi lẫn máu cục hoặc ra dịch nâu đên
- Nếu không có dịch dạ dày -> có thể rửa dạ dày với dịch nước muối sinh lý. Nếu không có máu chảy ra, cũng không loại trừ được XHTH cao vì chảy máu ở tá tràng và co thắt môn vị không cho máu trào ngược lên dạ dày. Nếu ra dịch mật mà không ra máu thì loại trừ XHTH cao.
- Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, nên đặt nhẹ nhàng và không nên đẩy sonde nếu thấy nặng tay. Không có bằng chứng sonde dạ dày gây chảy máu từ giãn TMTQ hoặc vết xước Mallory weiss. Rất thận trọng nếu bệnh nhân vừa nội soi thắt thĩnh mạch thực quản trước đó.
Các xét nghiệm
– Công thức máu:
HC, Hb, He giảm. Tuy nhiên nếu chảy máu nhanh tỷ lệ Hb, HC, He không phản ánh đúng tình trạng mất máu (mất máu toàn bộ). Sau vài h đến vài ngày cơ thể mới phản ứng giữ nước để bù trừ thì HC, Hb, He mới thực sự giảm
Vì vậy trong những giờ đầu sau xuất huyết tiêu hóa thì truyền máu cần dựa vào tình trạng lâm sàng
Tiểu cầu tăng 1h sau xuất huyết, sau 2-5h tăng bạch cầu đa nhân trung tính, các giá trị này về bình thường sau vài ngày
Chỉ số ure/ creatinin > 35 gợi ý xuất huyết tiêu hóa
Đông máu cơ bản trong đó có giảm tỷ lệ prothrombin trong bệnh gan và sử dụng các thuốc chống đông
– ECG (điện tâm đồ):
Bệnh tim thiếu máu cục bộ có thể bộc lộ khi có thiếu máu
Chỉ định ở BN > 50 tuổi, tiền sử bệnh tim, thiếu máu nặng, tụt huyết áp, đau ngực, khó thở hoặc shock
Nếu có thay đổi ECG kèm thiếu máu cơ tim -> cần truyền máu sớm
– Nội soi dạ dày chẩn đoán và điều trị:
Nên tiến hành để xác định chẩn đoán và can thiệp điều trị càng sớm càng tốt
Nếu giãn tĩnh mạch thực quản và phình vị: thắt bằng vòng cao su
– Các biện pháp khác:
Xạ hình chẩn đoán vị trí chảy máu (Tagged red blood cell scan): có thể xác định vị trí chảy máu ở bệnh nhân chảy máu với tốc độ > 0,1ml/ phút
Chụp mạch chọn lọc: có thể phát hiện với tốc độ mất máu 0,5 – 0,6ml/phút
Benh.vn
