Những tổn thương viêm của gan
Áp-xe gan
* Ap-xe gan do vi khuẩn:
Vi khuẩn gây bệnh thường là E.Coli, Gram âm kỵ khí.
Đường vào, gồm từ:
- Đường mật: sỏi, hẹp, u đường mật
- Tĩnh mạch cửa: viêm ruột thừa, viêm đại tràng, huyết khối cửa.
- Đường máu: nhiễm khuẩn huyết
- Kế cận: viêm túi mật, ap-xe dưới hoành
Lâm sàng với biểu hiện suy giảm thể trạng, sốt cao, đau hạ sườn phải và bạch cầu đa nhân tăng.
Áp-xe do vi khuẩn hay gặp một ổ (85-90%), ít gặp nhiều ổ (10-15%), và thường nằm ở thuỳ phải. Nó được phát hiên và xác định vị trí bằng siêu âm với độ nhậy cao (90%). Cấu trúc âm thay đổi tuỳ theo giai đoạn tiến triển. Giai đoạn sớm, ổ áp-xe chưa hoá mủ có cấu trúc đặc tăng âm hơn so với nhu mô gan lành, có xu hướng thành ổ không đổng đều, giới hạn không rõ.
Giai đoạn hoá mủ có hình ổ khu trú tròn hoặc bầu dục, dạng dịch rỗng âm hoặc giảm âm, đôi khi có viền tăng âm xung quanh. Có thể có vẩn âm bên trong tổn thương, đó là những mẩu hoại tử hoặc bọt khí. Tăng âm phía sau không phải luôn thấy, thành ban đầu không đều sau đó trở nên đổng đều (H.25). Ngoài ra, siêu âm có thể thấy các tổn thương phối hợp khác của đường mật, túi mật hoặc tĩnh mạch cửa
Siêu âm giúp hướng dẫn chọc hút điều trị ở giai đoạn hoá mủ.
Trên CLVT, cần tìm ngấm thuốc hình vòng ngoại vi của áp-xe sau tiêm cản quang.
* Áp-xe do amip:
Do Entamoeba histolitica, từ ruột theo máu tĩnh mạch cửa vào gan. Do ưu thế dòng chảy tĩnh mạch cửa phải nên thường thấy áp-xe ở gan phải nhiều hơn gan trái.
Lâm sàng đau hạ sườn phải, sốt, suy nhược và tiêu chảy.
Hình ảnh điển hình trên siêu âm có hình tròn hoặc bầu dục, giai đoạn đầu là ổ có âm giả khối, giai đoạn sau hoá mủ là ổ rất giảm âm với tăng sáng phía sau, không có thành giới hạn rõ giữa tổn thương và nhu mô lành (H.26).
Chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm có thể tiến hành giúp điều trị ở giai đoạn hoá mủ (mủ màu chocolat).
* Áp-xe gan do nấm:
Hiếm gặp, thường do nấm Candida. Gan thường bị nhiễm thứ phát các nấm qua đường máu từ phổi hoặc qua đường tĩnh mạch cửa từ ruột, trên người suy giảm miễn dịch (AIDS, điều trị hoá chất).
Lâm sàng thường sốt kéo dài, giảm bạch cầu trung tính.
Hình ảnh siêu âm tổn thương do nấm là nhiều ổ áp-xe nhỏ rải rác trong nhu mô gan, hình thái đa dạng bao gồm:
- Hình “vòng trong vòng” (H.27): vòng viền giảm âm ở ngoại vi với vòng tăng âm dạng bánh xe ở bên trong và nhân giảm âm ở trung tâm do hoại tử.
- Hình “mắt bò”: viền ngoại vi giảm âm và vùng trung tâm tăng âm do chứa các tế bào viêm.
- Hình giảm âm đồng nhất thường gặp nhất, dấu hiệu này tương ứng với tình trạng tổn thương xơ.
- Hình tăng âm vôi hoá đa dạng chứng tỏ hình thành sẹo.
Hình 25: áp-xe gan vi khuẩn, thành rõ đâm âm (mũi tên đen), có vẩn âm (mũi tên trắng)
Ký sinh trùng gan
* Sán lá gan (Fasciola Hepatica):
Chủ yếu gây bệnh ở gia súc, theo phân thải ra môi trường, trong nước trứng phát trển qua trung gian ốc và nở thành ấu trùng, sau đó ra khỏi ốc để bám vào các thực vât sống ở dưới nước. Người ăn phải, ấu trùng theo ống tiêu hoá đến tá tràng và chui qua tá tràng và qua bao gan xâm nhâp vào nhu mô gan, cư trú ở các tiểu đường mật.
Lâm sàng ở giai đoạn xâm nhâp có thể sốt dai dẳng, đau hạ sườn phải, bạch cầu ưu acid tăng rõ rệt. Xét nghiệm huyết thanh miễn dịch học cho thấy dương tính.
Hình ảnh siêu âm:
– Tổn thương ở nhu mô gan: có hình ảnh không đặc hiệu, là môt vùng nhu mô gan thâm nhiễm, có giới hạn, bờ không đều, thường ở vùng ngoại vi sát bao gan, cấu trúc giảm âm không đều với những hốc dịch xen lẫn những viền dày đâm âm, những hình nang này có tác giả mô tả giống như hình “vòng tròn thế vât hôi”.
– Tổn thương ở đường mật: có thể thấy hình ảnh giãn đường mật trong và ngoài gan, dày không đều của thành ống mật, đôi khi có thể thấy hình ảnh sán bên trong ống mật và túi mật.
* Bệnh nang sán (Ecchinoccocus granulosus):
Là bệnh ký sinh trùng lây truyền qua vât trung gian là chó qua phân vào người bằng đường tiêu hoá, thường ở trẻ em, bệnh hay gặp nhất ở Bắc Phi, Địa trung hải và Nam Mỹ, hầu như không gặp ở Việt nam. Hình ảnh của tổn thương được Gharbi mô tả thành 5 giai đoạn tiến triển, trong đó 3 giai đoạn đầu tổn thương chủ yếu là dạng nang.
– Gđ I: hình nang rỗng âm, tăng sáng phía sau, thành đều, thường khó phân biệt được với nang đơn thuần.
– Gđ II: hình nang chứa màng di động do màng sán bong ra.
– Gđ III: nhiều túi dịch nhỏ hình “hoa thị” rất đặc trưng với tổn thương vách bên trong.
– Gđ IV: cấu trúc đặc tăng âm hoặc hỗn hợp, rất giống với tổn thương u, có vôi hoá thành là dấu hiêu quan trọng để chẩn đoán.
– Gđ V: khối đặc với thành vôi hoá hoàn toàn đặc trưng bởi đường cong tăng âm có bóng cản hình ‘vỏ trứng”.
* Bệnh sán máng (Schistosomiasis):
Sán máng khu trú ở hê cửa, dẫn đến những biểu hiên của tổn thương gan lách, các dấu hiêu trên siêu âm có thể gặp là:
– Dày quanh khoảng cửa, biểu hiên là hình tăng âm do xơ hoá thành tĩnh mạch cửa.
– Phì đại gan trái và teo gan phải
– Dày thành túi mật.
– Các dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa: lách to, phát triển bàng hệ của chủ.
Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
