Hướng dẫn điều trị bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn của Bộ Y tế

1. Định nghĩa

Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn (infective endocarditis) là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thường xảy ra (nhưng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.

Mục lục

1 1. Định nghĩa
2 2. Nguyên nhân
3 3. Triệu chứng
- 3.1 3.1. Lâm sàng
- 3.2 3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
4 4. Điều trị
5 5. Kháng sinh phòng bệnh

2. Nguyên nhân

– Trong đa số trường hợp, vi khuẩn gây bệnh là liên cầu khuẩn.

– Những loại vi khuẩn và tác nhân gây bệnh khác:

+ Tụ cầu khuẩn: Đáng chú ý là hay gặp trong những trường hợp nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu sau nạo phá thai, các tổn thương thường hay gặp ở van ba lá.

+ Não mô cầu, phế cầu, lậu cầu.

+ Trực khuẩn Klebsiella pneumoniae, Salmonella, Brucella,

Corynebacterium, Vibrio foetus.

+ Các loại nấm Actynomyces, Candida albicans: Thƣờng hay gây bệnh trên những cơ thể suy giảm miễn dịch, đã từng được điều trị ở những liệu pháp kháng sinh quá dài. Tiên lượng của những loại này rất tồi.

3. Triệu chứng

3.1. Lâm sàng

– Sốt dai dẳng trên 1 người bệnh có bệnh tim.

– Lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống.

– Tuy nhiên, trên thực tế, để có thể chẩn đoán và điều trị sớm ta nên nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn trước một người bệnh tim có sốt dai dẳng trên 1 tuần mà không có lý do và cho cấy máu ngay.

3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng

a) Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh

– Cần phải cấy máu nhiều lần trước khi cho kháng sinh.

– Cố gắng cấy máu khi người bệnh đang sốt vì lúc đó khả năng dương tính thường cao hơn.

b) Các xét nghiệm máu khác

– Tốc độ lắng máu bao giờ cũng tăng cao.

– Công thức máu:

+ Số lượng hồng cầu thường giảm nhẹ.

+ Số lượng bạch cầu tăng vừa, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính.

c) Xét nghiệm nước tiểu

Ngoài Protein niệu người ta thấy trong khoảng 70 – 80% các trường hợp có đái ra máu vi thể, được xác định thông qua xét nghiệm cặn Addis.

d) Siêu âm tim

Nếu nhìn thấy rõ các tổn thường sùi thì chúng ta có thể chẩn đoán xác định bệnh (dù là có cấy máu âm tính). Nhưng nếu không thấy rõ các tổn thương sùi thì chúng ta cũng không được loại trừ chẩn đoán, vì có thể chùm tia siêu âm chưa quét được đúng vùng tổn thương, hoặc là tổn thương sùi còn quá nhỏ nên chưa phát hiện được trên siêu âm. Đôi khi siêu âm tim còn phát hiện được hiện tượng đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng các vách tim, là những biến chứng có xảy ra trong nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.

4. Điều trị

4.1. Điều trị khi chưa có kết quả cấy máu

Điều trị kháng sinh sớm (ngay sau cấy máu 3 lần) với mục đích là diệt khuẩn ở tổn thương sùi. Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, liều cao, phối hợp hai kháng sinh; nên dùng đường tĩnh mạch; thời gian từ 4-6 tuần. Lựa chọn kháng sinh tốt nhất nên dựa vào kết quả cấy máu và kháng sinh đồ.

4.2. Trong khi chờ đợi kết quả cấy máu

a) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên:

Một trong 3 lựa chọn sau:

– Ampicilin-sulbactam: 12g/24h, chia 4 lần, tiêm TM x 4-6 tuần và

gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM/TB x 5-14 ngày.

– Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 lần pha với 200ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5% truyền TM ít nhất là trong 60 phút x 4-6 tuần và gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM/TB x 5-14 ngày và ciprofloxacin 1000 mg/24h uống x 4-6 tuần hoặc 800mg/24h chia 2 lần truyền TM x 4-6 tuần.

Chú ý:

Vancomycin dùng cho người bệnh có dị ứng penicilin.
Trẻ em không được vượt quá liều lượng thuốc cho một người lớn bình thường.

– Ampicilin-sulbactam 300mg/kg/24h chia 4-6 lần tiêm TM và gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM/TB x 5-14 ngày. Và vancomycin 40mg/kg/24h chia 2-3 lần truyền TM nhƣ trên. Và ciprofloxacin 20-30mg/24h chia 2 lần truyền TM hoặc uống.

b) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra < 1 năm sau phẫu thuật thay van tim:

– Người lớn: Phối hợp 4 loại kháng sinh sau:

+ Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 lần truyền TM như trên x 6 tuần. + Gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM/TB x 2 tuần.

+ Cefepim 6g/24h chia 3 lần tiêm TM chậm x 6 tuần.

+ Rifampin 900mg/24h chia 3 lần uống hoặc hòa với Glucose 5% truyền TM x 6 tuần.

– Trẻ em (TE): Phối hợp 4 loại kháng sinh sau:

+ Cefepim 150mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM chậm (TE> 2 tháng).

+ Rifampin 20mg/kg/24h chia 3 lần uống hoặc truyền TM (hòa với dung dịch Glucose 5%).

+ Vancomycin liều lượng và đường dùng như trên.

+ Gentamicin liều lượng và đường dùng như trên.

c) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra > 1 năm sau phẫu thuật thay van tim

Điều trị như VNTM van tự nhiên, thời gian 6 tuần.

4.3. Điều trị khi có kết quả cấy máu

Phối hợp kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ, thời gian điều trị là từ 4 – 6 tuần, riêng với aminosid thời gian điều trị nên ngắn nhất nếu có thể (5 – 14 ngày) không quá 14 ngày.

5. Kháng sinh phòng bệnh

5.1. Bệnh tim có nguy cơ cao mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

– Van nhân tạo (van sinh học, van cơ học, homograffes).

– Tiền sử VNTMNK (ngay cả khi không có bệnh tim).

– Bệnh tim bẩm sinh tím: chưa phẫu thuật hoặc đã phẫu thuật tạm thời.

– Shunt chủ phổi nhân tạo.

– Bệnh van tim: hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ. Hẹp van hai lá đơn thuần hiếm khi gặp VNTMNK.

5.2. Bệnh tim có nguy cơ

– Sa van hai lá có hở van và dày van.

– Van động mạch chủ hai lá (Bicuspidie).

– Bệnh tim bẩm sinh không tím chưa phẫu thuật (trừ thông liên nhĩ). – Bệnh cơ tim tắc nghẽn.

5.3. Kháng sinh dự phòng cho các thủ thuật răng miệng: chỉ 1 liều 30-60 phút trước thủ thuật

a) Không dị ứng penicilin, ampicilin

– Đường uống: amoxicilin 2g (TE: 50 mg/kg).

– Không uống được:

+ Ampicilin 2 g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg tiêm TM/TB)

+ Hoặc cefazolin hoặc ceftriaxon 1g tiêm TM/TB (TE: 50 mg/kg tiêm TM/TB).

b) Dị ứng với penicilin hoặc ampicilin

– Đường uống:

Cephalexin 2g (TE: 50 mg/kg), hoặc thay bằng cephalosporin thế hệ 1/ thế hệ 2 khác. Không dùng cephalosporin cho người bệnh có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch, mày đay do penicilin/ampicilin
Hoặc clindamycin 600 mg/ngày (TE > 1 tháng: 20 mg/kg, uống trong bữa ăn)
Hoặc azithromycin/clarithromycin 500mg (TE: 15 mg/kg).

– Không uống được: