Khám chức năng nghe phát hiện bệnh điếc

Khám chức năng nghe phát hiện bệnh điếc tức là trả lời hai câu hỏi: có điếc hay không, điếc thuộc về loại nào?

Muốn trả lời một cách chính xác hai câu hỏi này cần phải có dụng cụ tinh vi, khám tỉ mỉ, và tốn nhiều thì giờ.

Trong thực tế chúng ta không thể để hàng giờ khám chức năng nghe cho tất cả từng người bệnh và cũng không cần phải làm như vậy. Đối với đa số bệnh nhân không có bệnh tai chúng ta chỉ cần khám đại khái chức năng nghe cũng đủ.

Riêng đốỉ với một số người điếc chúng ta cần phải khám toàn bộ chức năng nghe thì mới tìm ra được căn bệnh. Vì vậy nên có hai cách khám chức năng nghe: khám sơ bộ và khám toàn bộ.

Khám sơ bộ

Khám sơ bộ chức năng nghe được áp dụng trong những trường hợp thông thường như viêm tai, chảy tiết nhầy, chảy mủ, rách màng nhĩ, hoặc những trường hợp nặng như viêm tai xương chũm mạn tính hồi viêm, viêm mê đạo, viêm màng não, apxe não.

Trong trường hợp thiếu thính lực kế, phương pháp khám sơ bộ cũng có thể giúp chúng ta chỉ định phẫu thuật điếc một cách tương đối chính xác.

Mục đích của phương pháp này là đánh giá mức độ điếc và phân loại điếc trong khoảng thời gian ngắn (năm hoặc mười phút) bằng những phương tiện đơn giản như tiếng nói và âm thoa.

Bằng tiếng nói

Đây là cách khám đơn giản nhất và thiết thực nhất. Đơn giản vì nó không đòi hỏi dụng cụ, thiết thực vì nó đánh giá sự tiếp thu của tai đối với tiếng nói, điều kiện cần thiết cho sự tiếp xúc với xã hội.

Chúng ta phải tôn trọng những quy tắc sau đây:

Khám trong phòng yên tĩnh.

Để người bệnh đứng gần tường, tai hướng về phía thầy thuốc, tuyệt đối không nhìn miệng thầy thuốc.

Thầy thuốc đứng ở bên cạnh bệnh nhân để cho luồng rung động thanh âm dội thẳng góc vào màng nhĩ người bệnh.

Tai đối diện phải được bịt kín lại.

Nên bắt đầu bằng tai nghe rõ trước và sau đó đến tai điếc.

Tiếng nói thầm:

Thầy thuốc đứng cách bệnh nhân 6 mét và bảo bệnh nhân nhắc lại những lời mà họ nghe được. Nên dùng hơi thừa trong phổi để phát âm tức là phải thở ra một cách bình thường rồi hãy nói.

Chúng ta bắt đầu bằng những câu đơn giản như: ăn cơm chưa, bao nhiêu tuổi làm nghề gì, nhà ở đâu… sau đó dùng những âm cao như: bẩy, tám mươi tám, thống nhất… hoặc những âm trầm như hòa bình, hồng hà, bò con…

Nếu bệnh nhân không nghe thấy gì chúng ta bước tới 20cm và hỏi lại. Nếu bệnh nhân vẫn chưa nghe thấy thì chúng ta tiếp tục đến gần bệnh nhân từng bước 20cm cho đến khi họ nghe được.

Chúng ta tính ra bằng centimet khoảng cách từ chân thầy thuốc đến chân bệnh nhân.

Tai bình thường có thể nghe tiếng nói thầm cách 600cm. Nếu chỉ nghe có 50cm là điếc nhiều.

Những người có thính lực dưới 50cm không được lái xe có động cơ (ô tô, môtô).

Tiếng nói to:

Phương pháp này chỉ dùng cho những trường hợp điếc nặng chứ không dùng cho tai bình thường hoặc điếc nhẹ.

Nói to tức là nói với cường độ bình thường như là nói chuyện trong nhà.

Tai lành mạnh nghe tiếng to cách 50 mét. Trên thực tế chúng ta ít khi có được phòng rộng 50 mét để thử tai.

Nhưng nếu bệnh nhân bị điếc nhiều không nghe tiếng nói thầm được thì khoảng cách nói to sẽ rút ngắn lại còn dưới 10 mét và trong trường hợp này chúng ta có điều kiện để sử dụng tiếng nói to.

Cách khám bằng tiếng nói to cũng giống như cách khám bằng tiếng nói thầm.

Chúng ta sử dụng những câu đơn giản như trên. Chúng ta đánh giá thính lực bằng khoảng cách giữa chân thầy thuốc và chân bệnh nhân.

Thí dụ: nếu tiếng nói thầm là 0 cm tiếng nói to sẽ là 3 mét.

Bằng âm thoa

Âm thoa thường dùng là âm thoa 128 hoặc 256 rung động chu kỳ trong một giây. Thời gian rung động của âm thoa có thể dài hay ngắn tùy theo chất kim khí và tùy theo đánh âm thoa mạnh hay yếu, trung bình là 50 đến 60 giây. Không nên đập âm thoa vào gỗ hay sắt mà chỉ nên đập vào đầu gối hay cùi bàn tay.

Chúng ta sẽ làm những nghiệm pháp sau đây:

Nghiệm pháp Svabach (Schwabach):

Đo thời gian cốt đạo. Thầy thuốc đập âm thoa 128 vào đầu gối của mình, rồi đặt chân âm thoa vào xương chũm bệnh nhân. Khi bệnh nhân nghe tiếng kêu thì đưa ngón tay lên, lúc hết thì bỏ xuống.

Bình thường thời gian cốt đạo là 20 giây.

Điếc tai giữa: thời gian cốt đạo trên 20 giây.

Điếc tai trong: thời gian cốt đạo dưới 20 giây.

Nghiệm pháp Bing:

Nếu chúng ta đặt một cái âm thoa 256 đang kêu vào xương chũm của người bình thường, sau 20 giây đương sự không nghe tiếng kêu nữa, nhưng nếu chúng ta bịt ngay ống tai bên ấy lại, tiếng kêu của âm thoa sẽ xuất hiện trở lại.

Như vậy có nghĩa là bình thường khí đạo lấn át và làm lu mờ cốt đạo. Nếu chúng ta loại khí đạo ra thì cốt đạo sẽ nổi bật lên.

Trong trường hợp điếc tai giữa thì tiếng kêu sẽ không xuất hiện khi bịt ống tai.

Trong trường hợp điếc tai trong nhẹ thì tiếng kêu có thể xuất hiện trở lại trong thời gian ngắn.

Nghiệm pháp Rinơ (Ruine):

So sánh khí đạo với cốt đạo.

Đối với người bình thường thời gian khí đạo là 30 giây, thời gian cốt đạo là 20 giây. Như vậy khi so sánh chúng ta thấy rằng:

Khi tỷ số lớn hơn một, chúng ta gọi là dương tính.

Đốỉ với người bị điếc tai trong Rinơ cũng dương tính.

Đối với người bị điếc tai giữa tỷ số nói trên nhỏ hơn một tức là âm tính vì khí đạo bị rút ngắn lại còn cốt đạo thì dài ra.

Trong thực tế khi làm nghiệm pháp Rinơ, chúng ta không cần đến đồng hồ để đếm giây, mà chúng ta chỉ cần so sánh khí đạo với cốt đạo bằng cách đặt âm thoa 256 đang kêu vào xương chũm (cốt đạo), sau khi bệnh nhân hết nghe kêu, chúng ta để âm thoa ở trước cửa tai (khí đạo).

Nếu bệnh nhân nghe kêu trở lại tức là khí đạo lớn hơn cốt đạo (Rinơ dương tính) và có nghĩa là tai bình thường hoặc điếc tai trong. Nếu bệnh nhân không nghe trở lại tức là khí đạo nhỏ hơn cốt đạo (âm tính) có nghĩa là điếc tai giữa.

Trong trường hợp điếc tai trong một bên chúng ta có thể thấy cốt đạo bên bệnh dài hơn khí đạo, đó là hiện tượng Rinơ âm tính giả hiệu. Sở dĩ bệnh nhân nghe rõ bằng cốt đạo là vì rung động âm thanh chuyển sang tai lành bằng đường sọ và bệnh nhân nghe bằng tai đối diện. Chỉ cần loại tai tốt ra (bằng cách thổi không khí vào tai hoặc cho đeo ống nghe có phát tiếng ù) thì Rinơ sẽ dương tính.

Nghiệm pháp Vơbe (Weber):

So sánh cốt đạo hai bên.

Đặt một cái âm thoa đang kêu lên đỉnh đầu. Ở người bình thường, đương sự nghe được cả hai bên, không phân biệt được bên nào rõ hơn bên nào. Trong trường hợp điếc một bên thì sẽ nghe như sau:

Nếu điếc tai trong, tiếng kêu sẽ thiên về bên lành.

Nếu điếc tai giữa tiếng kêu sẽ thiên về bên bệnh (tức là nghe tiếng âm thoa kêu bên tai điếc).

Chú ý: trong khi thử Vơbe không nên hỏi hệnh nhân “tai nào nghe rõ” vì như vậy họ sẽ theo thói quen chỉ về bên tai lành.

Nên hỏi: khi đặt âm thoa lên đầu, nghe tiếng vang về bên nào ?

Nghiệm pháp Gơlê:

Phát hiện sự cố định của xương bàn đạp.

Nghiệm pháp Gơlê được áp dụng trong những trường hợp điếc tai giữa hoặc điếc hỗn hợp để phát biện sự cứng khớp của xương bàn đạp do xốp xơ tai (oto-spongiose).

Ở người thường nếu chúng ta ấn xương bàn đạp vào cửa sổ bầu dục bằng cách bơm không khí nén màng nhĩ thì thính lực sẽ giảm tức là Gơlê dương tính vì chúng ta làm trở ngại sự rung động của nội dịch.

Trái lại nếu xương bàn đạp đã bịt cứng khớp sẵn rồi, không di động được thì sau khi nén màng nhĩ thính lực sẽ không thay đổi, tức là Gơlê âm tính.

Cách làm:

Lắp cái Spêculum Sieglơ vào ống tai bệnh nhân. Đặt cái âm thoa 256 đang kêu lên xương chũm rồi bơm không khí vào ống tai. Trong khi bơm nhớ ấn kín speculum vào ống tai, không cho không khí thoát ra ngoài.

Nếu bệnh nhân nghe giảm thì chúng ta gọi là Gơlê dương tính tức là xương bàn đạp có di động.

Nếu bệnh nhân vẫn nghe tiếng âm thoa như trước khi bơm thì chúng ta gọi là Gơlê âm tính, lức là xương bàn đạp bị cố định.

KHÁM ĐẦY ĐỦ

Ta phải dùng những dụng cụ tinh vi để đánh giá chức năng nghe về hai mặt số lượng và chất lượng. Về số lượng chúng ta lìm ngưỡng thính lực của cốt đạo và khí đạo. Về chất lượng chúng ta xem bệnh nhân bị điếc về loại nào, và nếu điếc tai trong thì thương tổn ở phần nào của tai trong (ở ốc tai hay ở dây thần kinh thính giác…)

Khám toàn bộ đòi hỏi nhiều thì giờ và dụng cụ tinh vi, vì vậy phương pháp này chỉ dành cho những trường hợp quan trọng như chỉ định mổ điếc, theo dõi kết quả mổ điếc, chẩn đoán u dây thần kinh số VIII, phát hiện gian lận giả điếc, chỉ định đeo máy trợ thính …

Khám toàn bộ gồm có khám bằng tiếng nói, bằng âm thoa, bằng độc huyền cấm Struycken, bằng thính lực kế. Các phương tiện này sẽ giúp thầy thuốc định ranh giới của thính trường, nghiên cứu thính lực đồ, làm thí nghiệm pháp trên ngưỡng.

Âm thoa

Âm thoa giúp chúng ta tìm ngưỡng dưới của thính trường. Người ta dùng âm thoa thấp: 16, 32, 64 rung động trong một giây.

Đối với loại âm thoa trầm này chúng ta chỉ cần xem bệnh nhân có nghe được bằng đường không khí hay không.

Bình thường ngưỡng dưới của thính trường là 16 chu kỳ (C.K). Nếu bị điếc tai giữa ngường dưới sẽ bị đẩy lên: 128 C.K. Nếu bị điếc liên hợp ngưỡng dưới cũng bị đẩy lên. Nếu bị điếc tai trong ngưỡng dưới không bị đẩy lên hoặc bị đẩy lên rất ít: 32 C.K

Thính lực kế (audiometre)

Thính lực kế là một cái máy điện tử dùng đo đo thính lực. Máy này phát ra những âm đơn ở các tần số 128, 256, 5/2, 1024, 2048, 4096, 8192. Cường độ của mỗi âm đơn có thể thay đổi từ 100 dêxiben đến 100 đêxiben.

Đơn vị đo lường của thính lực là dexiben, tức là một sự thay đổi cường độ nhỏ nhất mà tai bình thường có thể phân biệt được. Về lý học, dexiben là 1/10 của ben; Đơn vị Ben là tương quan năng lượng giữa một tiếng âm gây ra bởi 10-15W/cm2 với ngưỡng 10 -16W/cm2 và được định nghĩa như sau: là năng lượng rung động tương xứng với ngưỡng 0 dêxiben ở tần số 1000 CK.

Cách đo

Muốn làm thính lực đồ chính xác phải có phòng cách âm thật im lặng.

Chúng ta bắt đầu đo các ngưỡng của khí đạo ở các tần số từ 128 đến 8192 bằng cách tìm cường độ tối thiểu mà tai ta có thể nghe được ở 7 tần số nói trên. Chúng ta ghi những kết quả vào bảng thính lực đồ in sẵn (kiểu mất đêxiben) và nối liền các điểm lại bằng bút chì xanh.

Điếc càng nặng thì số đêxiben càng lớn va đường biểu đồ càng xuống thấp. Sau đó chúng ta tìm các ngưỡng của đường cốt đạo tương đốỉ cũng ở các tần số bằng cách đặt ống rung vào xương chũm bên bệnh và đat ống gây ù ở tai đối diện. Chúng ta ghi kết quả vào bảng thính lực bằng bút chì đỏ, cuối cùng chúng ta tìm các ngưỡng của đường cốt đạo tuyệt đối bằng cách đặt ống rung vào xương chũm, ống ù vào tai đối diện và bảo bệnh nhân bịt kín lỗ tai có ống rung lại.

Chúng ta ghi kết quả vào bảng thính lực đồ và vẽ biểu đồ bằng bút chì đỏ, nét chấm.

Kết quả của đo thính lực là chúng ta có ba đường biểu đồ:

Đường khí đạo C A (biểu hiện bằng đường liên tục)

Đường cốt đạo tương đối COR (màu đậm nét).

Đường cốt đạo tuyệt đối COA (màu nét chấm).

Xu hướng hiện nay, chỉ đo cốt đạo tương đối (biểu diễn bằng đường chấm). Qui ước: dùng bút đỏ để vẽ thính lực đồ tai P và bút xanh để vẽ thính lực đồ tai T.

Chúng ta đựa vào hình dáng, vị trí và sự tương quan của ba đường biểu đồ này để đánh giá mức độ điếc và phân loại điếc.

Điếc tai giữa hay điếc dẫn truyền:

Đường khí đạo CA bị tut xuống dưới đường cốt đạo tương đối COR, ở các đoạn tương xứng với giọng trầm (128) và giọng cao (4096) còn giọng trung (l024) tương đối đứng vững.

Đường cốt đạo tương đối COR có hơi tụt xuống chút ít đo tăng vài đêxiben ở vùng giọng thấp và không thay đổi Ở vùng giữa, vùng cao, tức là vẫn ở gán mức không đêxiben.

Đường COR vẫn ở trên đường khí đạo CA. Vì vậy nên người ta gọi là Rinơ âm tính trên thính lực đồ.

Đường cốt đạo tụyệt đối COA không thay đổi tức là vẫn ở trên mức 0 độ 5 đêxiben ở vùng thấp. Trong trường hợp điếc tai giữa lâu ngày, đường cốt đạo có thể bị tụt xuống dưới số không, năm đến mười đêxiben nhưng vẫn nằm ngang.

Trong trường hợp có cứng khớp xương bàn đạp, hai đường cốt đạp COR và COA chập lại với nhau ngay ở vùng lần số thấp; chỉ số Sulivan (Sullivan) là 0. Chỉ số Sulivan là tổng cộng khoảng cách giữa đường cốt đạo COR và COA ở ba tần số: 512, 1024, 2048. Bình thường chỉ số này phải trên 20 đêxiben.

Nguyên nhân của điếc tai ngoài và tai giữa thường là do ráy tai, do viêm tai giữa, do tắc vòi ơxlasi, do thủng nhĩ, do cứng khớp tiểu cốt…

Điếc tai trong hay điếc tiếp nhận

Điếc tai trong thường ở mức độ khá cao.

Đường khí đạo CA ít bị giảm ở phần trầm trái lại sang giọng cao, nó tụt xuống rất nhanh (trên 60 đêxiben). Đường khí đạo CA tốt hơn đường cốt đạo COA (đường CA ở trên đường COR) do đó người ta gọi là Rinơ dương tính trên thính lực đồ.

Đường cốt đạo tương đối COR tượng trưng cho giá trị của mê nhĩ luôn luôn bị hạ thấp, nhất là ở vùng tần số cao, song song với đường khí đạo CA.

Thí dụ: mất 50 đêxiben ở 4096, 60 đêxiben ở 8192. Thỉnh thoảng lại có những lỗ thính giác tức là những tần số mà cốt đạo không tiếp thu được mặc dù chúng ta tăng cường độ lên đến tối đa.

Ở những “lỗ thính giác” này khí đạo có thể còn nghe được. Nhìn chung, chúng ta thấy đường cốt đạo tương đối bị cụp xuống ở vùng tần số cao.

Chúng ta nghĩ đến thương tổn tai trong khi thấy COR bị mất trên 10 đêxiben ở tần số 512, trên 20 đêxiben ở tần số 1024, 2048 và 4096. Tai không nghe được tần số 8192.

Đường cốt đạo tuyệt đối COA cũng bị giảm nhiều và nằm ở trên đường cốt đạo COR độ 10 đêxiben ởvùng tần số thấp. Nhưng đến vùng tần số cao thì hai đường cốt đạo trùng với nhau.

Trong trường hợp điếc tai trong người ta còn làm thêm nghiệm pháp “hồi thính” hay đuổi bắt (recrutcmenl) để định khu thương tổn. Nếu điếc tai trong mà có “hồi thính” thì thương tổn khu trú Ở ốc tai (loa đạo). Nếu điếc tai trong mà không có “hồi thính” thì thương tổn khu trú ở dây thần kinh số VlII hoặc ở trung ương.

Nguyên nhân của điếc tai trong thường ra viêm màng não, viêm não, viêm dây thần kinh, giang mai, nhiễm độc do streptomyxin, salixylat natri, quinin, chảy máu mê nhĩ, u dây thần kinh số VIII..

Điếc hỗn hợp

Đường khí đạo CA bị giảm nhiều ở hai đầu tức là ở vùng tần số cao và tần số thấp. Những tần số trung bình như 512, 1034, còn nghe được khá. Đường CA ở dưới đường cốt đạo COR.

Khoảng cách giữa đường khí đạo CA và đường cốt đạo COR rất lớn (khoảng 60 đêxiben)..

Đường cốt đạo tương đối COA bị giảm ít ở vùng tần số thấp (128, 256) và trung bình (512, l024).