Quản lý người bệnh nhiễm HIV/AIDS

Tác giả: DS. Nguyễn Thị Phương Dung

Tham vấn y khoa: ThS. BS. Trần Việt Hùng

Tiền sử về xét nghiệm HIV: thời gian phát hiện, nơi xét nghiệm; các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV (tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục không an toàn), thời gian diễn ra các hành vi nguy cơ.

Cập nhật: 25/06/2016 lúc 11:37 sáng

1. Đánh giá ban đầu

1.1. Đánh giá lâm sàng và xét nghiệm

1.1.1. Hỏi bệnh sử và tiền sử bệnh tật:

Mục lục

1 1. Đánh giá ban đầu
2 2. Tái khám
- 2.1 2.1. Thăm khám lâm sàng và xét nghiệm
- 2.2 2.2. Xử trí

Tiền sử về xét nghiệm HIV: thời gian phát hiện, nơi xét nghiệm; các yếu tố nguy cơ lây nhiễm HIV (tiêm chích ma túy, quan hệ tình dục không an toàn), thời gian diễn ra các hành vi nguy cơ.
Tiền sử mắc lao và điều trị lao (thời gian chẩn đoán và điều trị, nơi điều trị, phác đồ và kết quả điều trị); tiền sử tiếp xúc nguồn lao.
Tiền sử các bệnh NTCH, bệnh lây truyền qua đường tình dục; các bệnh khác
Tiền sử sản khoa, phụ khoa, phương pháp tránh thai;
Tiền sử dị ứng thuốc: kháng sinh như cotrimoxazole, các thuốc kháng HIV (thuốc ARV), v.v..
Các triệu chứng mới xuất hiện trong thời gian qua; diễn biến và đáp ứng với điều trị; chú ý các triệu chứng liên quan đến bệnh lao.
Các thuốc đã dùng trong thời gian qua:
- Thuốc điều trị dự phòng NTCH (cotrimoxazole)
- Thuốc ARV: lý do sử dụng, thời gian dùng, phác đồ cụ thể, nguồn thuốc, vấn đề tuân thủ khi uống thuốc;
- Các thuốc đang sử dụng khác.
Tình trạng nghiện chích ma túy và các chất gây nghiện khác, các biện pháp cai nghiện hay điều trị thay thế (ví dụ methadone); tiền sử uống rượu, hút thuốc lá…
Tiền sử dinh dưỡng
Tiền sử nhiễm HIV trong gia đình: có ai trong gia đình bị nhiễm HIV, và nếu có, đã điều trị ARV chưa, ở đâu; vấn đề bộc lộ tình trạng nhiễm HIV của bản thân và gia đình (nếu có).

1.1.2. Khám toàn thân và thực thể

Thực hiện một cách chi tiết và hệ thống

Các dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, triệu chứng đau.
Đánh giá chức năng vận động: làm việc được, chỉ đi lại và tự phục vụ được, hoặc nằm liệt giường.
Các biểu hiện toàn thân, da và niêm mạc
Thị lực, tình trạng tai mũi họng
Các biểu hiện thần kinh: hội chứng màng não, dấu thần kinh khu trú
Các cơ quan hô hấp và tuần hoàn
Tình trạng bụng, gan lách to, hạch to và khối bất thường ổ bụng

1.1.3. Xét nghiệm

CTM, Hgb, ALT
XQ phổi, AFB đờm, nếu nghi ngờ lao phổi, hoặc các xét nghiệm thăm dò cần thiết khác để chẩn đoán lao ngoài phổi, các bệnh NTCH khác
CD4 (nếu có điều kiện).
Các xét nghiệm hỗ trợ lựa chọn phác đồ ARV như HBsAg, anti-HCV (nếu có điều kiện)
Xét nghiệm creatinin, lipid, glucose máu nếu người bệnh sử dụng TDF hoặc các thuốc ức chế protease
Xét nghiệm phát hiện mang thai khi cần.

1.1.4. Chẩn đoán NTCH và xác định giai đoạn lâm sàng

Chẩn đoán lao tiến triển
Chẩn đoán các NTCH khác: xem chương IV (Tiếp cận các hội chứng lâm sàng thường gặp trên người nhiễm HIV/AIDS) và Chương V (Chẩn đoán và Điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội thường gặp).

Xác định giai đoạn lâm sàng (xem Bảng 1).

1.2. Xử trí

− Điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội, điều trị triệu chứng và các bệnh lý khác

− Điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội nếu có chỉ định

− Đánh giá tiêu chuẩn điều trị ARV. Nếu người nhiễm HIV có chỉ định điều trị ARV: thực hiện các nội dung chuẩn bị sẵn sàng điều trị

− Cho nhập viện đối với các trường hợp có bệnh nặng, hoặc hội chẩn, chuyển người bệnh lên tuyến trên khi vượt quá khả năng điều trị của cơ sở; phối hợp với chuyên khoa lao, da liễu, sản khoa, chương trình dự phòng lây truyền từ mẹ sang con và các chuyên khoa khác khi cần.

1.3. Tư vấn hỗ trợ

Tư vấn hỗ trợ được thực hiện đối với tất cả người nhiễm HIV bao gồm cả người chưa được điều trị ARV hay đang được điều trị ARV.

Nội dung tư vấn được thực hiện dựa trên đánh giá nhu cầu của từng người bệnh:

Hỗ trợ tâm lý-xã hội và giới thiệu các dịch vụ hỗ trợ
Cung cấp kiến thức về HIV/AIDS
Giải thích về chăm sóc và điều trị lâu dài
Tư vấn về sống tích cực và dinh dưỡng
Tư vấn về thai sản và các vấn đề liên quan đến HIV
Tư vấn về các biện pháp dự phòng lây truyền HIV và thực hành các hành vi an toàn
Tư vấn tuân thủ điều trị: tầm quan trọng và nội dung của tuân thủ điều trị, đặc biệt là đối với người bệnh đang điều trị ARV
Tư vấn về sự cần thiết phải có người hỗ trợ điều trị khi người bệnh được đưa vào chương trình điều trị
Tư vấn hỗ trợ bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho gia đình, bạn tình.
Giới thiệu các thành viên khác trong gia đình đến các dịch vụ tư vấn và xét nghiệm tự nguyện nếu cần

1.4. Kế hoạch theo dõi và những hỗ trợ cần thiết khác

1.4.1. Lên lịch tái khám cụ thể cho từng bệnh nhân

– Người bệnh chưa điều trị ARV: có thể dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4 để lên lịch tái khám cho phù hợp.

GĐLS 1, 2 và CD4 > 350 /mm3: hẹn tái khám 3 tháng/lần và khi có biểu hiện bất thường.
GĐLS 1, 2 và CD4 < 350 /mm3; GĐLS 3 và CD4>350/mm3: hẹn tái khám 1- 2 tháng/1 lần và khi có biểu hiện bất thường.

− Người bệnh đủ tiêu chuẩn điều trị ARV: hẹn tái khám theo lịch để chuẩn bị sẵn sàng điều trị.

− Người bệnh đang điều trị ARV: hẹn tái khám định kỳ theo lịch.

1.4.2. Giải thích để người bệnh đến cơ sở y tế ngay khi có biểu hiện bất thường để kịp thời xử trí.

1.4.3. Phát thuốc theo lịch của nhóm chăm sóc và điều trị.

2. Tái khám

Người bệnh cần đến cơ sở chăm sóc và điều trị HIV để tái khám định kỳ theo lịch hoặc khi có biểu hiện bất thường.

2.1. Thăm khám lâm sàng và xét nghiệm

− Hỏi bệnh sử: các biểu hiện mới xuất hiện sau lần khám trước như sốt, sụt cân, ho, tiêu chảy, phát ban, v.v..; các vấn đề về tâm lý-xã hội, tuân thủ điều trị.

− Khám lâm sàng: thăm khám toàn thân và bộ phận, phát hiện các nhiễm trùng cơ hội và các bệnh lý khác, tác dụng phụ của các thuốc dự phòng và điều trị. Đánh giá lại giai đoạn lâm sàng.

− Làm các xét nghiệm theo dõi theo quy định, bao gồm cả CD4; các xét nghiệm chẩn đoán NTCH và các xét nghiệm để xác định tác dụng phụ của thuốc và thất bại điều trị khi cần.