Siêu âm Doppler chẩn đoán hẹp động mạch

Siêu âm Doppler chẩn đoán hẹp động mạch, hậu quả của hẹp động mạch và tắc mạch

Triệu chứng học của hẹp động mạch

Có hai nguyên nhân gây thiếu máu não hay thiếu máu ngoại biên là do: các tổn thương gây hẹp khít hay huyết khối đông mạch làm thay đổi tưới máu ở vùng phía sau tổn thương, di chuyển của huyết khối hay mảnh xơ vữa gây lên tắc mạch ở vùng sau tổn thương.

Thăm khám siêu âm có mục đích làm chẩn đoán xác định có hẹp, đánh giá mức đô hẹp và ảnh hưởng của nó đến huyết đông, mô tả các tổn thương mảng xơ vữa và nếu có thể thì đánh giá tiên lượng khả năng gây tắc mạch của mảng xơ vữa.

Chẩn đoán có hẹp động mạch bằng siêu âm

Các phương pháp thăm khám Doppler đóng vai trò quan trọng trong viêc phát hiện các hẹp động mạch, siêu âm cắt lớp gặp nhiều khó khăn trong viêc đánh giá hẹp đông mạch, cho dù đã dùng các đầu dò có tần số khác nhau và có độ phân giải cao.

Siêu âm cắt lớp: có thể trực tiếp đánh giá được mức đô hẹp lòng mạch bằng cách đo thiết diên ngang cuả mạch và đo diện tích còn lại của lòng mạch trên lớp cắt ngang. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng cắt được lớp cắt ngang vuông góc hoàn toàn với lòng mạch do vị trí của mạch, hay do nó chia nhánh, đường đi ngoằn ngoèo.

Tỷ lê % hẹp = (1- diện tích còn lại/diên tích của cả lòng mạch) x 100.

Mảng xơ vữa cũng không phải lúc nào cũng đánh giá được môt cách chính xác do tính chất giảm âm cuả nó, hay do có các vôi hoá cản trở thăm khám. Kết hợp với siêu âm Doppler thì có thể vạch ra được gianh giới của lòng mạch nếu như đô phân giải không gian ít nhất phải bằng đô phân giaỉ không gian của siêu âm cắt lớp (tuy nhiên nó bao giờ cũng thấp hơn phân giải không gian của siêu âm cắt lớp), hay kích thước của hình ảnh màu không phụ thuộc vào cường độ tín hiệu của Doppler (điều này cũng khó thực hiên, ngày nay với siêu âm Doppler năng lượng thì có thể thực hiện đươc, tuy nhiên ta không biết chiều của dòng chảy).

Trong thực tế’ thì siêu âm Doppler màu có thể giúp vẽ được bờ ngoài của mảng xơ vữa nhưng không thể đo đạc được chĩnh xác các kích thước của mảng xơ vữa.

Siêu âm cắt lớp cũng cho phép phát hiện được hậu quả cơ học của hẹp khít hay tắc mạch. Một động mạch bình thường thì thành mạch luôn đập, di động theo theo chiều ngang trong khi trước chỗ tắc hay hẹp rất khít thì đập ngang này mất đi và được thay bằng đâp mạnh theo trục giống như chuyển động của pitông. Dấu hiệu này không phải là dấu hiệu đặc hiệu nhưng nó có giá trị gây chú ý để định hướng cho người khám. Ghi phổ Doppler cũng không phải có khả năng kỳ diệu để chẩn đoán hẹp động mạch. Phối hợp với siêu âm màu cũng không phải là cải thiện được nhiều độ hạy và độ đặc hiệu của siêu âm Doppler.

Ngày nay người ta phải phối hợp nhiều phương pháp thăm khám siêu âm khác nhau (hai bình diện Doppler liên tục, Doppler xung và Doppler màu) trong thăm khám bệnh lý mạch máu, nó giúp cho chẩn đoán khá chính xác các bệnh lý mạch máu với điều kiện thầy thuốc tiến hành thăm khám có đủ kinh nghiệm, và hiểu được rõ ràng các bẫy trong chẩn đoán, các giới hạn của phương pháp.

Hậu quả của hẹp động mạch

Hẹp động mạch gây lên rối loạn dòng chảy tại chỗ (là cơ sở của các dấu hiệu trực tiếp), gây rối loạn dòng chảy ở đầu xa (tạo lên các dấu hiệu gián tiếp). Phát hiện các bất thường dòng chảy đòi hỏi phải có kinh nghiệm và thời gian, các hẹp nhiều đoạn hay hẹp dài cũng có những thay đổi dòng chảy không giống nhau, để đơn giản ta nghiên cứu thay đổi dòng chảy ở một đoạn ngắn.

Dấu hiệu trực tiếp:

Hẹp lòng mạch gây lên hai biến đổi chính được phát hiện trên siêu âm Doppler:

– Dòng chảy tăng tốc ở chỗ động mạch bị hẹp, hẹp càng khít thì tốc độ dòng chảy càng tăng, tốc độ tỷ lệ nghịch với diện tích còn lại của lòng mạch nếu  như thành mạch còn đều nhẵn. Mối tương quan giữa tăng tốc và mức độ hẹp tổn tại nếu như lưu lượng máu qua vùng tổn thương còn được đảm bảo, nhưng trong những trường hợp hẹp quá khít thì không còn mối tương quan này nữa và chẩn đoán có thể nhầm lẫn.

– Dòng chảy rối: dòng chảy bị rối loạn không còn tính chất của dòng chảy thành các lớp bình thường, dòng chảy gồm nhiều vêctơ có các cường độ và các hướng khác nhau, ngưỡng mà từ đó dòng chảy mất tính chất bình thường để trở lên rối loạn được xác định bằng số Reynolds (nó không có kích thước), nó phụ thuộc vào kích thướng lòng mạch, tốc độ dòng chảy và độ nhớt của máu.

Số Reynolds tăng khi tốc độ dòng chảy tăng, như thế’ là tăng tốc độ dòng chảy là kết quả của hẹp lòng mạch và tạo điều kiên cho dòng chảy rối loạn. Điều này giải thích cho hiên tượng khi làn nghiêm pháp gắng sức thì sẽ tăng tốc độ dòng chảy động mạch và phát hiên được các rối loạn dòng chảy do hẹp lòng mạch mà ở điều kiên nghỉ ngơi bình thường không phát hiên được. Chạy trên thảm quay hay đơn giản là co duỗi chân nhiều lần có thể làm xuất hiên các rối loạn dongf chảy do hẹp mà không phát hiên được khi nghỉ ngơi. Khi làm nghiêm pháp gắng sức thì giải phóng các chất giãn mạch, nó lamg giảm sức cản ngoại biên, làm giảm áp lực tại chỗ nên làm tăng trênh áp tống qua chỗ hẹp cho nên làm tăng lưu lượng và tăng tốc độ dòng chảy.

Số Reynolds tăng khi kích thước lòng mạch tăng, như vây không có dòng chảy rối ngay tại chỗ hẹp vì ở đó lòng mạch bị hẹp lại nhưng ngay lâp tức nó xuất hiên ở sau chỗ hẹp do ở đó lòng mạch rộng ngay ra đột ngột trở về bình thường ( thường hay giãn nhẹ); nếu có giãn sau hẹp thì chắc chắn sẽ có dòng chảy rối. Giảm độ nhớt của máu do điều trị chống đông hay thiếu máu cũng tạo điều kiên xuất hiên dòng rối.

Dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của hẹp động mạch Trước hẹp: Tốc độ dòng chảy giảm, sức cản tăng Chỗ hẹp: tăng tốc, dòng rối Sau hẹp: Tốc độ giảm, thời gian tăng tốc kéo dài., sức cản thấp

Ở người bình thường thì số Reynolds khoảng 2000, nhiều yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến việc xuất hiện dòng rối         như: hẹp trên cơ sơ của mảng xơ vữa thì có dòng rối nhiều hơn khi hẹp có thành mạch đều nhẵn, ở thì tâm thu thì dòng rối nhiều hơn thì tâm trương.

Phân tích phổ Doppler và tín hiệu âm thanh:

.Tăng tốc độ dòng chảy vùng hẹp biểu hiên bằng vùng tín hiệu Doppler tần số cao nhưng năng lượng thấp mờ cùng âm tần số cao, số lượng hồng cầu lưu thông qua chỗ hẹp với tốc độ nhanh càng ít đi khi mức độ hẹp càng nặng.

. Do tốc độ dòng chảy chậm lại trước chỗ hẹp và có dòng rối ngay sau chỗ hẹp làm cho xuất hiện vùng phổ Doppler tần số thấp nhưng năng lượng cao đậm nét trên đường phổ Doppler. Khi mức đô hẹp càng tăng thì năng lượng phổ Doppler chuyển dần về đường không.

. Khi có dòng rối xuất hiên thì trên phổ Doppler có các tần số âm (nằm phía dưới đường không) chứng tỏ có dòng chảy đi ngược chiều dòng chảy và gợi ý tổn thương hẹp khít.

Khi có hẹp thì đường phổ Doppler bao giờ cũng rông ra do pha trôn giữa dòng chảy tần số cao và dòng chảy tần số thấp.

Trên siêu âm Doppler màu có dòng chảy mất bão hoà màu và dòng rối khảm màu sau hẹp, nếu mức đô hẹp càng nhiều thì chúng càng tăng.

Dấu hiệu gián tiếp:

Các dấu hiệu gián tiếp trước và sau chỗ hẹp cũng phụ thuôc vào mức độ hẹp

– Trước chỗ hẹp: Hẹp lòng mạch làm cho sức cản thành mạch tăng lên, chính vì vậy mà chỉ số sức cản (RI) và chỉ số sức đập (PI) cũng tăng lên tức là dòng chảy trong kỳ tâm trương giảm. Dấu hiêu này càng rõ ràng nếu đo ngay sát vùng hẹp, càng đo xa vùng hẹp thì càng không chính xác, nhất là đo trước vùng có mạch nối bàng hệ (có sức cản thấp) thì chính mạch bàng hênày làm giảm chỉ số sức cản và nếu tuần hoàn bàng hê nhiều thì có thể làm cho các chỉ số này giảm đi.

– Sau chỗ hẹp:

Do sức cản tăng ở vùng hẹp, ở mữc đô hẹp nhất định thì gây giảm áp lực mạch, nên thành mạch phản ứng lại bằng giãn mạch để giảm sức cản nhằm duy trì lưu lượng dòng chảy bình thường. Do vậy mà các chỉ số sức cản và sức đập đều giảm đi ở sau chỗ hẹp, mặt khác vùng hẹp như cái lọc đã lọc các thành phần tốc đô nhanh để cho phổ môt pha, dạng đường cong có biên đô thấp và có dòng chảy tâm trương liên tục.

Hê thống các mạch bàng hê cũng đóng vai trò lọc đối với đường tốc đô do nó có sức trở kháng riêng và cũng do có nhiều đường dẫn lưu ra khỏi vùng hẹp làm cho phổ Doppler mất tính đổng bô trở lên không còn thay đổi nhiều theo nhịp tim.

Thay đổi phổ Doppler sau chỗ hẹp phụ thuộc vào mức đô hẹp và vào hê thống mạch bàng hê, nó nói lên mức độ hẹp về mặt chức năng nhưng không cho biết tính chất giải phẫu của hẹp .

Dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của tắc mạch:

a. không có tuần hoàn bàng hệ

b.tuần hoàn bàng hệ tốt

c. tuần hoàn bàng hệ không tốt lắm.

Hậu quả của tắc mạch.

Dấu hiệu trực tiếp: Dấu hiệu trực tiếp của tắc mạch rất đơn giản đó là không có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm Doppler ở vùng tắc mạch

Dấu hiệu gián tiếp trước chỗ tắc: biểu hiện bằng tăng các chỉ số sức cản (RI) và chỉ số sức đập (PI) do giảm dòng chảy liên tục thì tâm trương. Dấu hiệu này càng rõ nếu mới tắc, dấu hiệu này không rõ nếu tắc cũ đã có các tuần hoàn bàng hệ qua chỗ tắc .

Dấu hiệu gián tiếp sau chỗ tắc: tuỳ thuộc vào mức độ tuần hoàn bàng hệ

-Khi không có tuần hoàn bàng hệ: thì sau chỗ tắc không có tín hiệu dòng chảy.

-Khi tuần hoàn bàng hệ tái tạo lại dòng chảy sau chỗ tắc thì dòng chảy bị thay đổi nhiều với chỉ số sức cản giảm, giảm lưu lượng dòng chảy chung và mất thay đổi tốc đô dòng chảy bình thường. Dòng chảy sau tắc có phổ Doppler thay đổi tuỳ thuôc vào hệ thống tuần hoàn bàng hệ nhiều hay ít.

Các dấu hiệu gián tiếp có vai trò trong việc đánh giá tình trạng huyết đông gây ra do hẹp hay tắc đông mạch nhưng nó không có vai trò để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây tắc hay hẹp cũng như tình trạng giải phẫu vùng hẹp-tắc. Các dấu hiệu gián tiếp không có tính đặc hiệu, chỉ có các dấu hiệu trực tiếp tại vùng tổn thương mới có giá trị chẩn đoán xác định.

Phối hợp siêu âm Doppler và siêu âm cắt lớp trong thăm khám mạch máu có tác dụng hỗ trợ nhau, giúp cho dễ dàng hiểu và phân tích phổ Doppler ghi được ở vùng nghi ngờ tổn thương cũng như trước và sau vùng tổn thương. Nó cho phép phân tích được những thay đổi ghi nhận được trên phổ Doppler do các thay đổi bình thường của đường đi của mạch máu, hay do hình thái giải phẫu của vùng chạc ba đông mạch, không đánh giá quá mức đô hẹp do đoạn hẹp dài. Phối hợp hai loại siêu âm Doppler và siêu âm cắt lớp giúp cho loại bỏ được các bẫy trong chẩn đoán.