Suy thận mạn

Suy thận mạn : Đại cương , dịch tễ, nguyên nhân, cơ chế, chẩn đoán,..

Mục lục

1 I. ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC
- 1.1 1. Đại cương
- 1.2 2. Dịch tễ học
2 II. NGUYÊN NHÂN
3 III. VÀI NÉT VỀ CƠ CHẾ SINH BỆNH
4 IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY THẬN MẠN
- 4.1 1. Lâm sàng
- 4.2 2. Cận lâm sàng
5 V. CHẨN ĐOÁN

I. ĐẠI CƯƠNG VÀ DỊCH TỄ HỌC

1. Đại cương

Suy thận mạn là hậu quả của các bệnh thận mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận.Khi mức lọc cầu thận giàm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn.Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến theo từng giai đoạn: trong giai đoạn sớm, lâm sàng chỉ có một số triệu chứng rất kín đáo, ngược lại vào giai đoạn cuối biểu hiện rầm rộ với hội chứng tăng urê máu. Quá trình diễn biến của suy thận mạn có thể kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm.

2. Dịch tễ học

Xác định tỷ lệ mới mắc, mắc bệnh suy thận mạn là một vấn đề khó khăn bởi trong suy thận mạn giai đoạn đầu người bệnh thường ít đi khám bệnh vì ít hoặc không có triệu chứng lâm sàng. Suy thận mạn trước giai đoạn cuối ít được biết rỏ vì không có đăng ký và không được theo dõi, nhưng tỷ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối cần được điều trị thay thế thận suy thì người ta có thể biết được một cách chính xác.

Theo thống kê ở Pháp tỷ lệ mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối là 120 trường hợp/1 triệu dân / năm. Ở Mỹ và Nhật là 300 trường hợp / 1 triệu dân / năm (số liệu năm 2003).

– Tỷ lệ mắc bệnh suy thận mạn có khuynh hướng gia tăng theo thời gian và khác nhau giữa nước này và nước khác.

– Suy thận mạn là một bệnh lý xảy ra chủ yếu ở người lớn. Thống kê của Pháp trong số 70 bệnh nhân mới mắc suy thận mạn giai đoạn cuối thì chỉ có 5 bệnh nhân là trẻ em và thanh niên, và 65 bệnh nhân là người lớn. Suy thận mạn cũng có liên quan với giới tính, nam mắc bệnh hơn nữ hai lần (2/1). Độ tuổi trung bình của số bệnh nhân mới bắt đầu điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối tăng dần: năm 1987 là 55 tuổi, năm 1998 là 61 tuổi.

II. NGUYÊN NHÂN

Hầu hết các bệnh lý thận mạn tính dù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kẻ thận hay bệnh mạch thận đều có thể dẫn đến suy thận mạn.

1. Bệnh viêm cầu thận mạn

Thường hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 40%Viêm cầu thận mạn ở đây có thể là nguyên phát hay thứ phát sau các bệnh toàn thận như lupus ban đỏ hệ thống, đái đường, ban xuất huyết dạng thấp…

2. Bệnh viêm thận bể thận mạn

Chiếm tỷ lệ khoảng 30%. Cần lưu ý: viêm thận bể thận mạn trên bệnh nhân có sỏi thận tiết niệu là nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam.

3. Bệnh viêm thận kẽ

Thường do sử dụng các thuốc giảm đau lâu dài như Phénylbutazone, do tăng acid uric máu, tăng calci máu.

4. Bệnh mạch thận

– Xơ mạch thận lành tính hoặc ác tính.

– Huyết khối vi mạch thận

– Viêm quanh động mạch dạng nút

– Tắc tĩnh mạch thận

5. Bệnh thận bẩm sinh do di truyền hoặc không di truyền

– Thận đa nang

– Loạn sản thận

– Hội chứng Alport

– Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose).

6. Bệnh hệ thống, chuyển hoá

– Đái tháo đường

– Các bệnh lý tạo keo: Lupus Hiện nay nguyên nhân chính gây suy thận mạn ở các nước phát triển chủ yếu là các bệnh chuyển hoá và mạch máu thận (Đái tháo đường, bệnh lý mạch máu thận) trong khi các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân do vi trùng, sỏi thận tiết niệu vẫn còn chiếm với tỷ lệ cao

III. VÀI NÉT VỀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

Cơ chế sinh bệnh của suy thận mạn được giải thích trên cơ sở lý luận của thuyết nephron nguyên vẹn: Mặc dù tổn thương khởi phát ở cầu thận, mạch máu thận, tổ chức ống kẽ thận thì các nephron bị thương tổn nặng cũng thường bị loại trừ khỏi vai trò chức năng sinh lý.

Chức năng của thận chỉ còn được đảm nhiệm bởi các nephron nguyên vẹn còn lại, khi số nephron nguyên vẹn còn lại này không đủ để đảm bảo chức năng của thận là duy trì sự hằng định của nội môi thì sẽ xuất hiện các rối loạn về nước điện giải, về tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn.

IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY THẬN MẠN

1. Lâm sàng

1.1. Phù

Tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy thận mạn mà bệnh nhân có thể có phù nhiều, phù ít hoặc không phù. Suy thận mạn do viêm thận bể mạn thường không phù trong giai đoạn đầu, chỉ có phù trong giai đoạn cuối. Trong khi suy thận mạn do viêm cầu thận mạn phù là triệu chứng thường gặp. Bất kỳ nguyên nhân nào, khi suy thận mạn giai đoạn cuối, phù là triệu chứng hằng định.

1.2. Thiếu máu

Thường gặp nặng hay nhẹ tùy giai đoạn, suy thận càng nặng thiếu máu càng nhiều.Đây là triệu chứng quan trọng để phân biệt với suy thận cấp.

1.3. Tăng huyết áp

Khoảng 80% bệnh nhân suy thận mạn có tăng huyết áp, cần lưu ý có từng đợt tăng huyết áp ác tính làm chức năng thận suy sụp nhanh chóng gây tử vong nhanh.

1.4. Suy tim

Khi có suy tim xuất hiện thì có nghĩa là suy thận mạn đã muộn, suy tim là do tình trạng giữ muối, giữ nước, tăng huyết áp lâu ngày và do thiếu máu.

1.5. Rối loạn tiêu hóa

Trong giai đoạn sớm thường là chán ăn, ở giai đoạn III trở đi thì có buồn nôn, ỉa chảy, có khi xuất huyết tiêu hóa.

1.6. Xuất huyết

Chảy máu mũi, chân răng, dưới da là thường gặp. Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì rất nặng làm urê máu, Kali máu tăng lên nhanh.

1.7. Viêm màng ngoài tim

Là một biểu hiện trong giai đoạn cuối của suy thận mạn với triệu chứng kinh điển là tiếng cọ màng ngoài tim, đây là triệu chứng báo hiệu tử vong nếu không được điều trị lọc máu kịp thời.

1.8. Ngứa

Là biểu hiện ngoài da gặp trong suy thận mạn ở giai đoạn có cường tuyến cận giáp thứ phát với sự lắng đọng Canxi ở tổ chức dưới da.

1.9. Chuột rút

Thường xuất hiện ban đêm, có thể là do giảm Natri, giảm Calci máu.

1.10. Hôn mê

Hôn mê do tăng urê máu cao là biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn cuối của suy thận mạn. Bệnh nhân có thể có co giật, rối loạn tâm thần ở giai đoạn tiền hôn mê. Đặc điểm của hôn mê do tăng Urê máu mạn là không có triệu chứng thần kinh khu trú.Trên đây là các biểu hiện lâm sàng chung của suy thận mạn. Ngoài ra tuỳ theo nguyên nhân dẫn đến suy thận mạn ở mỗi bệnh nhân mà có nhừng triệu chứng tương ứng như thận lớn trong bệnh thận đa nang, thận ứ nước,…

2. Cận lâm sàng

– Tăng urê máu, créatinine máu

– Giảm hệ số thanh thải créatinine

– Kali máu: kali máu có thể bình thường hoặc giảm. Khi Kali máu cao là có biểu hiện đợt cấp có kèm thiểu niệu hoặc vô niệu.

– Calci máu, phospho máu: trong giai đoạn đầu calci máu giảm, phospho máu tăng. Trong giai đoạn đã có cường tuyến cận giáp thứ phát thì cả calci máu và phospho máu đều tăng.

– Nước tiểu:

+ Protein niệu: tùy thuộc vào nguyên nhân, khi suy thận giai đoạn III, IV thì luôn có protein niệu nhưng không cao.

+ Hồng cầu, bạch cầu: tùy thuộc nguyên nhân gây suy thận mạn.

V. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đóan bệnh thận mạn dựa vào

a- Lâm sàng có thể có hoặc không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận biểu hiện bệnh thận như phù toàn thân, tiểu máu…

b- Cận lâm sàng tầm soát:

• Xét nghiệm định lượng créatinine huyết thanh: Tử créatinine huyết thanh ước đóan độ thanh lọc créatinine theo công thức Cockcroft Gault, hoặc ước đóan mức lọc cầu thận theo công thức của MDRD ( Modification of Diet in Renal Disease)

• Xét nghiệm nước tiểu tìm protein hoặc albumine trong nước tiểu : với mẫu nước tiểu bất kỳ, tốt nhất là mẫu nước tiểu đầu tiên buổi sáng sau ngủ dậy.

Bảng 2: Kết quả xét nghiệm albumine và protein trong nước tiểu