Vecuronium – Norcuron

Vecuronium bromid, còn biết đến dưới tên biệt dược Norcuron, là một thuốc tiêm được sử dụng trong gây mê toàn thân để làm giãn cơ xương trong quá trình phẫu thuật và sử dụng máy thở. Thuốc còn được sử dụng khi cần thực hiện đặt nội khí quản cho bệnh nhân.

Dạng trình bày

Thuốc có dạng bột đông khô để pha tiêm.

Dạng đăng ký

Thuốc kê đơn

Thành phần

Thuốc có các dạng bào chế với hàm lượng:

– Ống tiêm 4 mg Vecuronium bromid

– Lọ tiêm 10 mg, 20 mg.

Dược lực học

* Cơ chế:

Vecuronium bromid là thuốc phong bế thần kinh – cơ không khử cực, có cấu trúc aminosteroid, với thời gian tác dụng trung bình. Thuốc gắn với thụ thể cholinergic ở màng sau sinap, do đó thuốc phong bế cạnh tranh tác dụng dẫn truyền của acetylcholin ở bản vận động của cơ vân. Các chất ức chế cholinesterase như neostigmin, pyridostigmin, edrophonium làm tăng acetylcholin do đó khử tác dụng phong bế thần kinh – cơ của thuốc.

* Tác dụng:

– Tác dụng giãn cơ của vecuronium bromid mạnh hơn so với chất đồng đẳng pancuronium khoảng 1/3 lần, nhưng thời gian tác dụng của vecuronium bromid lại ngắn hơn khi dùng cùng liều tương đương. Sau khi tiêm tĩnh mạch với liều làm giãn cơ hoàn toàn (0,08 – 0,10 mg/kg) trong vòng 1,5 – 2 phút, hệ cơ vân nói chung đều giãn với mức độ hoàn hảo, tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt ống nội khí quản hoặc cho bất kỳ một loại phẫu thuật nào. Thời gian tác dụng của thuốc kéo dài 20 – 30 phút.

– Vecuronium bromid không có tác dụng phong bế hạch, ngăn cản hiện tượng khử cực ở các bản vận động, thuốc không có tác dụng làm liệt đối giao cảm và không có tác dụng giải phóng histamin. Do đó thuốc không gây tác dụng phụ không mong muốn đối với hệ tim mạch và hô hấp.

– Vecuronium bromid không tích lũy trong cơ thể, do đó có thể cho nhiều liều duy trì nối tiếp nhau với những khoảng cách tương đối đều nhau.

Một số thuốc có thể tương tác với vecuronium bromid. Tác dụng phong bế thần kinh – cơ của vecuronium bromid được tăng cường nhẹ bởi các thuốc gây mê đường hô hấp. Nếu đã dùng các thuốc gây mê enfluran, isofluran hoặc halothan được hơn 5 phút rồi mới dùng vecuronium liều đầu thì có thể giảm liều dùng của vecuronium khoảng 15%.

– Sử dụng sucinylcholin trước khi dùng vecuronium có thể làm tăng tác dụng phong bế thần kinh cơ và thời gian tác dụng của vecuronium. Nếu dùng sucinylcholin trước khi dùng vecuronium thì phải đợi cho người bệnh ra khỏi tình trạng phong bế thần kinh – cơ do sucinylcholin gây nên, mới được cho tiếp vecuronium.

Dược động học

* Hấp thu:

– Thuốc không qua quá trình hấp thu (thuốc dùng đường tĩnh mạch).

* Phân bố:

– Vecuronium liên kết với protein huyết tương khoảng 60-80%.

– Thuốc phân bố nhanh vào các mô với thể tích phân bố ở trạng thái cân bằng là khoảng 300 đến 400 mL/kg.

– Thời gian khởi phát tác dụng là dưới 1 phút, duy trì tác dụng trong 15-30 phút.

* Chuyển hóa:

– Vecuronium bị chuyển hóa ở gan không nhiều (khoảng 30% liều) thành dạng 3-desacetyl vecuronium.

– Dạng chuyển hóa được ước tính có hoạt lực bằng một nửa so với vecuronium.

* Thải trừ:

– Vecuronium có thời gian bán thải khoảng 65-75 phút. Thời gian này có tăng lên ở những bệnh nhân suy thận và có thể giảm còn khoảng 35-40 phút ở phụ nữ mang thai những tháng cuối.

– Độ thanh thải toàn phần khoảng 3-4.5 mL/phút/kg.

– Thuốc được thải trừ theo phân (40-75% liều) và thận (30% liều ở dạng thuốc nguyên vẹn và sản phẩm chuyển hóa).

Chỉ định

Vecuronium bromid được chỉ định phối hợp cùng với gây mê toàn bộ để tạo thuận lợi cho việc đặt nội khí quản và làm giãn cơ trong quá trình phẫu thuật hoặc thực hiện thở máy cho bệnh nhân.

Chống chỉ định

Vecuronium bromid được chống chỉ định cho các bệnh nhân mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc.

Liều dùng và cách dùng

 Liều dùng:

* Liều dùng cho người lớn:

– Liều dùng cho đặt ống nội khí quản và các phẫu thuật tiếp theo:

+ Liều khởi đầu thường dùng là 0,08 – 0,10 mg/kg, tiêm tĩnh mạch. Sau liều khởi đầu khoảng 2,5 – 3 phút có thể thực hiện đặt ống nội khí quản trên phần lớn người bệnh và đạt mức phong bế thần kinh – cơ tối đa trong vòng 3 – 5 phút. Thời gian tác dụng của thuốc kéo dài 25 – 30 phút. Nếu dùng succinylcholin để tiến hành đặt ống nội khí quản, phải giảm liều khởi đầu của vecuronium bromid xuống 0,04 – 0,06 mg/kg.

+ Liều duy trì: Trong những phẫu thuật kéo dài liều duy trì nên từ 0,01 – 0,015 mg/kg. Sau liều khởi đầu khoảng 25 – 40 phút tiêm liều duy trì thứ nhất, và sau đó nếu cần thiết có thể tiêm tiếp các liều duy trì tiếp theo với các khoảng cách đều đặn từ 12 – 15 phút.

– Liều tiêm truyền liên tục: Sau liều đặt ống nội khí quản (0,08 – 0,10 mg/kg) khoảng 20 – 40 phút, có thể tiến hành tiêm truyền liên tục với liều lượng 1 microgam/kg/phút. Chỉ bắt đầu tiêm truyền vecuronium bromid sau khi xuất hiện dấu hiệu phục hồi co cơ sau liều khởi đầu.

* Liều dùng cho trẻ em:

– Trẻ em từ 10 đến 17 tuổi: liều dùng xấp xỉ như người lớn (theo mg/kg thể trọng) và cách xử trí cũng tương tự.

– Trẻ em từ 1 đến 10 tuổi: có thể cần liều khởi đầu hơi cao hơn và liều bổ sung cũng hơi mau thời gian hơn so với người lớn (tính theo mg/kg thể trọng).

– Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi nhưng trên 7 tuần tuổi hơi nhạy cảm với vecuronium (nếu tính liều theo mg/kg) hơn so với người lớn và cần thời gian dài hơn khoảng 1,5 lần để hồi phục ức chế bế thần kinh – cơ. Mặc dù những trẻ này có thể cũng dùng những liều tương tự như của người lớn (tính theo mg/kg thể trọng), nhưng có thể chỉ cần những liều duy trì thưa thời gian hơn.

– Chưa xác định được an toàn và hiệu lực của vecuronium bromid ở trẻ em dưới 7 tuần tuổi. Không nên dùng thuốc này cho trẻ sơ sinh. Không có đủ tư liệu về tiêm truyền liên tục vecuronium ở trẻ em, vì vậy không thể khuyến cáo về liều dùng.

Cách dùng:

– Vecuronium bromid chỉ được tiêm tĩnh mạch, không được tiêm bắp.

– Vecuronium bromid 4 mg: Trước khi sử dụng, cho thêm 1 mL nước cất tiêm, để pha thành dung dịch đẳng trương có pH 4 với hàm lượng 4 mg vecuronium bromid cho mỗi mL.

– Vecuronium bromid 10 mg (20 mg): Trước khi sử dụng, cho thêm 10 mL (20 mL)nước cất tiêm vào lọ, để pha thành dung dịch đẳng trương có pH 4 với hàm lượng 1 mg vecuronium bromid cho mỗi mL.

– Sau khi pha xong, cần kiểm tra trực quan xem có cặn hay tủa hình thành trong ống tiêm hay dung dịch không.

– Vecuronium bromid tương hợp với các dung dịch:

+ NaCl 0.9%.

+ Dextrose 5%.

+ Hỗn hợp NaCl 0.9% và dextrose 5%.

+ Nước vô khuẩn pha tiêm.

+ Ringer lactat.

+ Nước kìm khuẩn pha tiêm (KHÔNG SỬ DỤNG CHO TRẺ EM MỚI SINH DO CÓ CHỨA ALCOL BENZYLIC ), dùng trong vòng 5 ngày sau khi hoàn nguyên. Có thể bảo quản lạnh hoặc bảo quản ở nhiệt độ phòng.

– Sử dụng trong vòng 24 tiếng sau khi hoàn nguyên đối với các dung dịch không chứa chất bảo quản và phải bảo quản lạnh. Dung dịch chỉ dùng một lần và phải loại bỏ phần thừa.

– KHÔNG trộn lẫn với các dung dịch có tính kiềm (VD: dung dịch barbiturat) trong cùng một xilanh hoặc tiêm-truyền tĩnh mạch qua cùng kim tiêm hay đường truyền.

Chú ý đề phòng và thận trọng lúc dùng

– VECURONIUM BROMID CẦN ĐƯỢC SỬ DỤNG VÀ HIỆU CHỈNH LIỀU PHÙ HỢP BỞI/DƯỚI SỰ GIÁM SÁT CỦA CÁN BỘ Y TẾ CÓ KINH NGHIỆM VÀ HIỂU RÕ TÁC ĐỘNG CŨNG NHƯ CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ XẢY RA KHI SỬ DỤNG.

– CHỈ SỬ DỤNG THUỐC TRONG TRƯỜNG HỢP CẦN ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN, THỞ MÁY, SỬ DỤNG LIỆU PHÁP THỞ OXY VÀ CÓ SẴN CÁC THUỐC CẤP CỨU.

– CÁN BỘ Y TẾ CẦN SẴN SÀNG HỖ TRỢ VÀ KIỂM SOÁT HÔ HẤP.

– ĐỂ HẠN CHẾ NGUY CƠ ỨC CHẾ KÉO DÀI TRÊN THẦN KINH CƠ VÀ CÁC BIẾN CHỨNG KÈM THEO KHI SỬ DỤNG THUỐC DÀI NGÀY TRONG KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU (ICU), CẦN CÓ CÁN BỘ Y TẾ CÓ KINH NGHIỆM THEO DÕI VÀ HIỆU CHỈNH LIỀU.

– Ở các bệnh nhân có tiền sử bệnh nhược cơ hoặc hội chứng nhược cơ (Hội chứng Eaton-Lambert), một liều nhỏ Vecuronium bromid cũng có những tác động rất rõ rệt. Đối với các bệnh nhân này, cần sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi kết hợp với việc thử bằng một liều nhỏ để đánh giá đáp ứng với thuốc giãn cơ.

* Sốc phản vệ:

– Đã có ghi nhận các ca sốc phản vệ sau khi sử dụng vecuronium bromid, trong đó một số ca gây tử vong và nguy hiểm tới tính mạng. Vì nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của các phản ứng này, cần có các phương pháp cấp cứu sẵn sàng và kịp thời. Ngoài ra, cũng cần khai thác tiền sử bệnh nhân để tránh trường hợp dị ứng chéo các thuốc giãn cơ hoặc từng có sốc phản vệ khi dùng vecuronium bromid

* Nguy cơ tử vong do sai sót trong sử dụng thuốc:

– Việc sử dụng vecuronium bromid gây ra liệt cơ, có thể dẫn tới ngừng hô hấp và tử vong, nhất là trên các đối tượng không được chỉ định thuốc này (trường hợp dùng nhầm thuốc).

– Cần kiểm tra và xác nhận lại cho đúng với chỉ định của bệnh nhân, tránh nhầm lẫn các thuốc trên lâm sàng. Cần đảm bảo vecuronium bromid còn nguyên nắp và nhãn dán và được lưu trữ phù hợp, không lẫn với các thuốc dễ nhầm khác.

– Nếu quan sát thấy một cán bộ y tế khác đang sử dụng thuốc cho bệnh nhân, cần đảm bảo chính xác liều lượng của thuốc theo đúng chỉ định.

– Khai thác tiền sử của bệnh nhân để biết xem bệnh nhân có dị ứng với các thuốc giãn cơ không (do nguy cơ dị ứng chéo) và thông báo đầy đủ cho bệnh nhân về nguy cơ sốc phản vệ khi sử dụng nhóm thuốc này

* Bệnh thận:

– Vecuronium dung nạp tốt và không có hiện tượng kéo dài ức chế thần kinh cơ trên lâm sàng ở bệnh nhân suy thận đã được thẩm phân máu trước khi phẫu thuật.

– Tuy nhiên, trong trường hợp cấp cứu ở các bệnh nhân mất chức năng thận, hiện tượng này lại xảy ra đáng kể và cần cân nhắc hạ thấp liều dùng cho các bệnh nhân này.

* Bệnh gan:

– Có ghi nhận cho thấy bệnh nhân xơ gan hoặc tắc mật có kéo dài thời gian thu hồi thuốc. Tuy nhiên các dữ liệu hiện thời không cho phép đưa ra khuyến cáo về liều cho các bệnh nhân suy giảm chức năng gan.

* Ảnh hưởng tới thời gian tuần hoàn:

– Các trường hợp sinh lý, bệnh lý làm chậm thời gian tuần hoàn như các bệnh tim mạch, tuổi cao, tình trạng phù, giữ nước có thể làm tăng thể tích phân bố của thuốc, dẫn tới làm chậm thời gian khởi phát, vì vậy cần tránh tăng liều của thuốc.

* Sử dụng thuốc kéo dài ở ICU:

– Ở ICU, các bênh nhân thở máy thường phải sử dụng kéo dài các thuốc ức chế thần kinh cơ. Điều này có liên hệ tới tình trạng liệt và yếu cơ xương xuất hiện khi bắt đầu cho bệnh nhân dừng thở máy.

– Thông thường, các bệnh nhân này cũng sử dụng kháng sinh phổ rộng, thuốc giảm đau gây nghiện hoặc/và các steroid và có thể có rối loạn điện giải hoặc sử dụng thuốc gây rối loạn điện giải, các cơn thiếu oxy cấp, rối loạn acid-base và cơ thể suy nhược, các yếu tố này đều có thể làm tăng tác dụng ức chế thần kinh cơ. Thêm nữa, do bệnh nhân bất động kéo dài nên cũng thường xuất hiện các triệu chứng nhược cơ. Bệnh nhân có thể phục hồi dần vận động và sức ở các cơ bắt đầu từ các cơ vùng mặt tới các cơ nhỏ ở đầu chi rồi dần dần tới các cơ còn lại. Trong một số ca hiếm, quá trình hồi phục này kéo dài và thậm chí cần sử dụng vật lý trị liệu. Vì vậy, với các ca cần thở máy kéo dài, việc sử dụng các thuốc ức chế thần kinh cơ cần phải được cân nhắc rất kĩ về nguy cơ-lợi ích.

ĐỂ TRÁNH NGUY CƠ KÉO DÀI ỨC CHẾ THẦN KINH CƠ, CẦN THEO DÕI ĐÁP ỨNG, ĐỒNG THỜI SỬ DỤNG MÁY KÍCH THÍCH THẦN KINH NGOẠI VI. NẾU KHÔNG CÓ ĐÁP ỨNG KHI SỬ DỤNG KÍCH THÍCH TRÊN, CẦN DỪNG TRUYỀN CÁC THUỐC ỨC CHẾ THẦN KINH CƠ CHO TỚI KHI BỆNH NHÂN CÓ ĐÁP ỨNG TRỞ LẠI.

* Béo phì nặng hoặc Bệnh thần kinh cơ:

– Những bệnh nhân này có nguy cơ gặp vấn đề về đường thông khí và đường thở và cần phải chăm sóc đặc biệt trước, trong và sau khi sử dụng Vecuronium.

* Sốt cao ác tính:

– Nhiều thuốc gây mê được cho là có nguy cơ gây sốt cao ác tính (một chứng tăng chuyển hóa quá mức ở hệ cơ xương và có thể dẫn tới tử vong).

– Tuy nhiên, không ghi nhận đầy đủ dư liệu trên nguy cơ này của Vecuronium.

* Thời kỳ mang thai:

– Cho đến nay chưa biết rõ là dùng vecuronium bromid cho phụ nữ mang thai có thể gây tác hại cho thai nhi hoặc ảnh hưởng đến khả năng sinh đẻ của người mẹ hay không. Chỉ được sử dụng vecuronium bromid cho phụ nữ mang thai khi bác sĩ điều trị đã cân nhắc chắc chắn lợi ích lớn hơn nguy cơ.

– Ðối với phẫu thuật mổ lấy thai, kết quả nghiên cứu cho thấy dùng vecuronium bromid trong phẫu thuật này là an toàn.

– Người bệnh đang dùng magnesi sulfat để điều trị nhiễm độc thai nghén, nếu sử dụng vecuronium bromid thì sự phục hồi chức năng cơ do phong bế thần kinh – cơ sẽ kém và chậm vì muối magnesi tăng cường phong bế thần kinh – cơ. Các trường hợp này phải giảm liều vecuronium bromid.

* Thời kỳ cho con bú:

– Do chưa biết rõ vecuronium bromid có phân bố trong sữa hay không nên khi dùng cho phụ nữ đang cho con bú cần thận trọng.

* Trẻ em:

– Trẻ em dưới 1 năm tuổi nhưng trên 7 tuần tuổi có nhạy cảm với Vecuronium hơn người trưởng thành khi tính liều theo mg/kg và mất gấp rưỡi thời gian để phục hồi chức năng cơ.

– Chưa có đầy đủ dữ liệu về tính an toàn và hiệu của của Vecuronium trên bệnh nhi dưới 7 tuần tuổi.

* Người cao tuổi:

– Không có đầy đủ nghiên cứu lâm sàng so sánh tác dụng của thuốc trên người cao tuổi với người trưởng thành. Có một số báo cáo ghi nhận hiện tượng kéo dài thời gian tác dụng. Một số tình trạng bệnh và tuổi cao có thể làm chậm thời gian tuần hoàn, dẫn tới làm chậm thời gian khởi phát tác dụng. Với những trường hợp này, không nên tăng liều vì có nguy cơ kéo dài thời gian tác dụng.

– Nên bắt đầu với liều thấp và giám sát chặt chẽ chức năng thần kinh cơ.

Tương tác thuốc

* Tương tác thuốc: (ảnh hưởng đến mức độ và thời gian tác dụng):

– Thuốc tăng tác dụng:

+ Các thuốc gây mê như halothan, enfluran, isofluran, cyclopropan, thiopenton, fentanyl, methohexital, gama – hydroxybutyrat, etomidat.

+ Các thuốc giãn cơ không khử cực khác, suxamethonium.

+ Các Aminoglycosid, tetracyclin và các kháng sinh loại polypeptid.

+ Thuốc lợi tiểu.

+ Các thuốc chẹn hệ adrenergic.

+ Thiamin.

+ Các chất ức chế MAO.

+ Quinidin.

+ Protamin.

+ Phenytoin

+ Imidazol, metronidazol.

– Thuốc giảm tác dụng:

+ Azathioprin, calci clorid, kali clorid, natri clorid, corticosteroid, pyridostigmin, neostigmin, noradrenalin, theophylin.

* Tương kỵ:

– Không được trộn chung các dung dịch kiềm như thuốc tiêm barbiturat trong cùng bơm tiêm hoặc tiêm đồng thời qua cùng kim tiêm tĩnh mạch với vecuronium.

* Tương tác khác:

– Hiện tượng nhiễm toan làm tăng tác dụng ức chế thần kinh cơ của vecuronium và hiện tượng nhiễm kiềm có tác dụng ngược lại.

– Các rối loạn điện giải hoặc bệnh lý gây rối loạn điện giải làm thay đổi khả năng ức chế thần kinh cơ.

– Muối magie dùng cho nhiễm độc thai nghén có thể làm tăng tác dụng ức chế thần kinh cơ.

Tác dụng ngoài ý

ADR do vecuronium bromid gây nên thường ít gặp, và nói chung cũng chỉ là những biểu hiện dược lý thông thường của các thuốc gây giãn cơ không khử cực, bao gồm yếu hoặc liệt cơ, suy hô hấp, hoặc ngừng thở. Các đơn vị hồi sức tích cực (ICU) khi dùng vecuronium bromid kéo dài để hỗ trợ thở máy đã ghi nhận có xảy ra liệt cơ, yếu cơ kéo dài và cả teo cơ.

* Ít gặp: 1/100<ADR<1/1000

– Cơ xương khớp: liệt cơ, yếu cơ, teo cơ.

– Hô hấp: khó thở.

* Hiếm gặp, ADR < 1/1000

– Toàn thân: Phản ứng phản vệ.

– Hô hấp: Suy hô hấp, ngừng thở.

– Da: Phản ứng cục bộ ở vị trí tiêm.

Quá liều

– Trong khi dùng thuốc nên có một máy kích thích thần kinh ngoại vi để theo dõi giãn cơ.

– Phải theo dõi và điều chỉnh ngay các rối loạn nặng về điện giải, pH máu, thể tích tuần hoàn, trong quá trình sử dụng thuốc, để tránh sự gia tăng tác dụng phong bế thần kinh – cơ.

* Triệu chứng:

– Dùng quá liều vecuronium bromid sẽ gây ra những triệu chứng chủ yếu là những biểu hiện thái quá của các tác dụng dược lý thông thường của thuốc. Dùng thuốc quá liều thì thời gian phong bế thần kinh – cơ kéo dài hơn so với khi sử dụng những liều thường dùng, ngoài ra có thể xuất hiện yếu cơ, giảm dự trữ hô hấp, ngừng thở trong quá trình phẫu thuật và gây mê.

* Xử trí:

– Khi dùng thuốc quá liều, cần xử trí bằng điều trị hỗ trợ và điều trị triệu chứng. Duy trì thông khí và thực hiện hô hấp hỗ trợ hoặc hô hấp điều khiển khi cần. Phải lưu ý rằng các thuốc khác sử dụng trong quá trình phẫu thuật cũng có thể chịu trách nhiệm hoàn toàn hoặc một phần vào việc gây nên ức chế hô hấp. Phải điều trị hỗ trợ về tim mạch, khi có chỉ định. Người bệnh cần được đặt theo tư thế thích hợp, tiến hành truyền dịch tĩnh mạch và dùng các thuốc tăng huyết áp khi cần thiết.

– Có thể dùng các thuốc ức chế cholinesterase, như neostigmin, pyridostigmin hoặc edrophonium để khử tác dụng phong bế thần kinh – cơ do vecuronium bromid gây ra.

– Hiện không rõ ảnh hưởng của thẩm phân máu và thẩm phân phúc mạc lên nồng độ vecuronium và các sản phẩm chuyển hóa.

Bảo quản

– Bảo quản ở nhiệt độ 15 – 30 độ C. Tránh ánh sáng.