Viêm thận bể thận

I. Định nghĩa

* Khi nhiễm khuẩn tiết niệu đã lên tới bể thận vào tổ chức kẽ thận thì được gọi là viêm thận bể thận (VTBT).

* Khi VTBT bị lần đầu tiên hoặc tái phát nhưng chưa có những biểu hiện nghĩ đến xơ hoá kẽ, với những triệu chứng lâm sàng rầm rộ: sốt cao, rét run, đau hông lưng kèm đái buốt, đái rắt, VK niệu (+), BC niệu và protein niệu (+) thì được gọi là VTBT cấp.

* Khi VTBT cấp tái phát nhiều lần hoặc âm ỉ kéo dài gây xơ hoá tổ chức kẽ thận, làm giảm chức năng cô đặc, lâu dài có thể gây xơ hoá cả cuộn mao mạch cầu thận, gây giảm chức năng lọc, gọi là VTBT mạn.

* Nguyên nhân.

– Vi khuẩn: Gram (-) chiếm hơn 90%, thường gặp là E.coli (60-70%), Klebsiella (20%); vi khuẩn Gram (+) chỉ dưới 10% như enterococcus (2%), Staphylococcus (1%).

– Các nguyên nhân thuận lợi là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu, gây ứ trệ dòng nước tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng và khi đã có nhiễm trùng thì duy trì nó.

Thường gặp là sỏi, u thận tiết niệu, u bên ngoài đè ép vào niệu quản, u TLT, dị dạng thận niệu quản, thận đa nang, thai nghén…

II. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

1. Toàn thân

– Biểu hiện rầm rộ, suy sụp nhanh.

– Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, có thể có dấu hiệu mất nước do sốt.

– Trường hợp nặng: có bệnh cảnh của nhiễm trùng huyết: sốt cao liên tục, rét run, có gan lách to, ổ di bệnh nơi khác…

2. Triệu chứng lâm sàng

– Đau hông lưng:

• Đau vùng hố sườn lưng, 1 bên hoặc 2 bên.
• Có khi đau dữ dội, thường là đau tức âm ỉ.
• Đau lan xuống dưới (bộ phận sinh dục ngoài)
• Vỗ hông lưng (+) là 1 triệu chứng rất có giá trị, nhất là trong trường hợp chỉ đau 1 bên.
• Nhiều trường hợp có cơn đau quặn thận do sỏi.
• Khám có thể thấy thận to, chạm thận, bập bềnh thận (+).

– Hội chứng bàng quang.

• Thường có nhưng không phải trường hợp nào cũng có.
• Đái buốt, đái dắt, đái máu, đái mủ cuối bãi. Tuy nhiên, hội chứng bàng quang có thể xuất hiện trước khi có viêm thận bể thận cấp. Khi có triệu chứng của viêm thận bể thận cấp thì triệu chứng viêm bàng quang đã đỡ làm bỏ qua chẩn đoán.

3. Triệu chứng cận lâm sàng

3.1 Nước tiểu

– Đục, có thể có mủ đại thể rõ.

– Đái máu có thể đại thể hoặc vi thể.

– Bạch cầu niệu nhiều.

– Protein niệu có nhưng lượng rất ít (thuờng dưới 1g/24h) hoặc dương tính +, ++.

– Vi khuẩn niệu ≥ 100.000 vk/ml nước tiểu. Thành phần VK (như trên).

3.2 Máu

– Bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng.

– Khi ure, creatinin máu tăng cao là có suy thận cấp hoặc đợt cấp của suy thận mạn.

– Cấy máu khi sốt > 38o5 có thể thấy (+).

3.3. Siêu âm thận:

Thận hơi to hơn bình thường, đài bể thận giãn ít hoặc nhiều, đôi khi thấy ổ viêm trong nhu mô thận, hoặc thấy nguyên nhân thuận lợi như sỏi, dị dạng đường tiểu…

3.4. X-quang:

– Chụp bụng không chuẩn bị nếu nghi ngờ có sỏi .

– UIV chỉ chụp trong giai đoạn cấp khi nghi ngờ có nguyên nhân thuận lợi gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu (tắc nghẽn niệu quản).

4. Tiến triển

– Tiến triển thường tốt nếu điều trị kháng sinh đúng và đủ liều, các triệu chứng lâm sàng thường khỏi nhanh, nhiệt độ giảm, đái tốt lên. BC niệu giảm, BC máu cũng giảm.

– Nước tiểu trở lại bình thường sau 1 đến 2 tuần.

– Nếu điều trị không đúng, nhất là không đủ liều thì biến chứng lâu dài có thể là:

• Tái phát nhiều lần.
• Chuyển thành mạn tính, tăng huyết áp, suy thận.

Điều quan trọng là phải loại bỏ được các yếu tố thuận lợi gây bệnh như sỏi, u tiền liệt tuyến… bệnh có thể khỏi hoàn toàn. Nếu không bệnh có thể nặng gây biến chứng hoại tử núm thận gây suy thận cấp, hoặc NKH, sốc nhiễm khuẩn.

III. Chẩn đoán xác định

Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trên nhưng chủ yếu là sốt cao, rét run, đái buốt, đái dắt, tức hố lưng, có nhiều bạch cầu niệu, có vi khuẩn niệu và protein niệu.

Cần phân biệt với đợt cấp của viêm thận bể thận mạn, dựa vào:

– Tiền sử NKTN tái phát nhiều lần

– Có nguyên nhân thuận lợi như sỏi tiết niệu…

– Có những biểu hiện của viêm thận bể thận mạn như giảm khả năng cô đặc nước tiểu, suy chức năng lọc mạn tính, tăng huyết áp…

– Chụp phim UIV đài thận tù vẹt, bể thận giãn.

IV. Điều trị VTBT cấp

1. Chống nhiễm khuẩn

1.1. Nguyên tắc dùng kháng sinh

– Liều cao, ít nhất là 1 kháng sinh đường TM phối hợp với 1 KS uống trong giai đoạn có sốt

– Cấy VK trước khi dùng KS. Trong khi chờ kết quả cấy VK và KS đồ, cần cho KS ngay. Nếu sau vài ngày điều trị, triệu chứng không bớt, sẽ chỉnh KS theo kết quả cấy VK và KS đồ.

– Thời gian dùng KS ít nhất là 2 tuần. Trong trường hợp VK đặc biệt như trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu vàng, hoặc ổ viêm khởi đầu từ ở tuyến tiền liệt, KS có thể kéo dài 1 tháng hoặc hơn tùy trường hợp.

– Thường phối hợp nhóm b-lactamin và Aminoglycosid hoặc Fluoroquinolone (có điều chỉnh tùy theo chức năng thận).

1.2. Các KS thường dùng hiện nay cho VTBT cấp:

– Nhóm Fluoroquinolone: (tốt nhất) Pefloxacine (Peflacin), ofloxacin (Oflocet), ciprofloxacin (Ciflox), norfloxacin (Noroxine)

– Nhóm Cephalosporin thế hệ II, III: Cefuroxime (Zinnat), cefoperazone (Cefobis), ceftazidime (Fortum), ceftriaxone (Rocephine), cefepime (Axepim)…

– Nhóm Aminosid:Amikacin, gentamycin, tobramycin, kanamycin.

– Nhóm b-lactamine: Ampicilline, amoxicilline, amoxicilline + a.clavulanic (Augmentin), ampicilline + Sulbactam (Unasyn).

1.3. Một số phác đồ điều trị.

– Phác đồ 1:

• 10 ngày đầu dùng: Ampicilline 1g x 6 lọ/ngày (tiêm TM chia 3 lần). Gentamycine 80mg x 2 lọ/ngày (tiêm bắp chia 2 lần)
• 10 ngày sau dùng: Amoxicilline 0.5g x 6 viên/ ngày. Biseptol 0.48g x 2-4 viên/ngày
• Nghỉ 5 ngày KS, cấy lại VK niệu (-), UIV không có tổn thương thì coi như khỏi hẳn

– Phác đồ 2:

• Trong 3-5 ngày đầu có sốt: Peflacin 400mg x 2 lọ (truyền TM chia 2 lần)
• Augmentin 500 mg x 3-4 viên/ngày
• Khi hết sốt 1-2 ngày, duy trì Augmentin uống cho đủ 3 tuần (trung bình 3 viên/ngày, người già: 2 viên/ngày).
• Cấy lại VK và chụp UIV sau 5 ngày điều trị để đánh giá lại kết quả.

– Phác đồ 3:

• Claforan hoặc Cefobis 1g x 2 lọ (truyền hoặc tiêm TM) chia 2 lần
• Norfloxacin hoặc Peflacin 400 mg x 2 viên/24h hoặc Oflocet 200 mg x 2 viên/24h
• Sau 5 ngày nếu hết sốt, duy trì bằng KS uống cho đủ 3 tuần.

2. Dẫn lưu nước tiểu khi có tắc nghẽn

Đặt catheter niệu quản hoặc mở bể thận qua da.

3. Điều trị tháo tắc (điều trị nguyên nhân)

– Tán sỏi, lấy sỏi qua nội soi hay mổ.

– Điều trị hẹp niệu quản hay gỡ bỏ tắc (từ ngoài ép vào).

– Điều trị trào ngược bàng quang – niệu quản.

– Điều trị U phì đại TLT bằng phẫu thuật nội soi hoặc laser.

– Cắt bỏ thận khi ứ mủ, dẫn lưu hố thận, dẫn lưu ổ abcess.

4. Dinh dưỡng

– ăn nhẹ, uống nhiều nước, uống nước lọc, nước quả trong những ngày đầu để tăng tốc độ đào thải VK qua nước tiểu. Nếu có vô niệu thì kiêng rau quả và hạn chế nước.

– Bù nước, điện giải bằng đường TM nếu mất nước nhiều.

– Nếu có suy thận thì phải cho chế độ ăn giảm đạm.

V. Phòng bệnh

giữ vệ sinh cá nhân thật tốt, tránh dùng thủ thuật soi bàng quang, thông tiểu khi không cần thiết.