Điều trị, theo dõi và kiểm soát ung thư đại trực tràng

Lựa chọn phương pháp tối ưu hoặc phối hợp nhiều phương pháp điều trị trong ung thư đại trực tràng rất quan trọng giúp kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân.

1-Các phương pháp điều trị bệnh ung thư đại tràng:

 

1.1-Phẫu thuật cắt đại tràng:

Cắt đại tràng là phương pháp duy nhất điều trị ung thư đại tràng.

Cắt đại tràng qua nội soi cải thiện chất lượng cuộc sống của BN một thời gian ngắn sau mổ (ít đau) nhưng kết quả lâu dài của cắt đại tràng qua nội soi so với mổ mở đang được nghiên cứu. Chuẩn bị trước mổ cắt đại tràng:

Chuẩn bị đại tràng:

Ngày nay, chuẩn bị đại tràng với polyethylene glycol (PGE) và natri phosphate hiện nay đã thay thế phương pháp thụt tháo đại tràng cổ điển. Natri phosphate làm cho BN dễ chịu hơn nhưng có thể gây rối loạn nước và điện giải (tăng natri và phosphate, giảm kali và canxi huyết tương).

Kháng sinh:

Erythromycin base 1 gm x 3 (U) và neomycine 1 gm x 3 (U) Ciprofloxacin 400 mg x 2 (U)

Metronodazole 500 mg x 3 (U) 

Cho kháng sinh dự phòng: cephalosporin, thế hệ 2 hay 3, có phổ trị vi khuẩn yếm khí. Nguyên tắc phẫu thuật cắt đại tràng do ung thư đại tràng: Khác với cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính của đại tràng, cắt đại tràng trong ung thư đại tràng là cắt theo sự phân bố của động mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u.

Các nguyên tắc khác giống như cắt đại tràng trong các bệnh lý lành tính của đại tràng: Phải chuẩn bị tốt đại tràng trước mổ Sau khi cắt, hai đầu đại tràng còn lại phải được tưới máu tốt 

Nối đại tràng kỳ đầu nếu đại tràng được chuẩn bị tốt 

 

Sự khác nhau trong giới hạn cắt đại tràng trong ung thư đại tràng (a) và trong các bệnh lý lành tính của đại tràng (b)

Các bước chính trong phẫu thuật cắt đại tràng trong ung thư đại tràng:

Đánh giá giai đoạn: 

Đánh giá khối u (vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn) 

Đánh giá di căn hạch (vị trí, số lượng) 

Đánh giá di căn xa (xoang bụng, gan) 

Tìm và kẹp cắt cuống mạch chính cung cấp máu cho đoạn đại tràng có khối u

 Di động đại tràng 

Cắt đoạn đại tràng tương ứng với động mạch được thắt, sao cho hai mép cắt vẫn được tưới máu tốt.

Nối hai đầu đại tràng hay làm hậu môn nhân tạo đại tràng.

Kỹ thuật “không đụng đến” (no touch) không cải thiện tiên lượng của căn bệnh.

Biến chứng sau mổ: ngoài các biến chứng ngoại khoa nói chung, có hai biến chứng cần được nhấn mạnh: 

Các biến chứng nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, áp-xe tồn lưu 

Xì/dò miệng nối đại tràng 

Các biến chứng khác, liên quan đến phẫu thuật: Tổn thương tá tràng, Tổn thương niệu quản, Tổn thương lách, Tổn thương mạch máu: mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dưới, tá tuỵ, vị mạc nối phải

Tổn thương niệu quản 

Tổn thương đám rối thần kinh hạ vị 

Các phương pháp cắt đại tràng: 

Cắt đại tràng triệt căn (hình 10): giảm):

Cắt ½ đại tràng trái: cắt đại tràng xích-ma, đại tràng xuống và ½ đại tràng ngang bên trái 

Cắt ½ đại tràng trái m  rộng: cắt đại tràng xích-ma, đại tràng xuống và đại tràng ngang 

Cắt ½ đại tràng phải: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và ½ đại tràng ngang bên phải 

Cắt ½ đại tràng phải m  rộng: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên và đại tràng ngang 

Cắt toàn bộ đại tràng: cắt 10 cm cuối hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng xích-ma, một phần hay toàn bộ trực tràng.

Cắt đoạn đại tràng (khối u chưa có di căn hạch hay cắt đại tràng có tính chất thuyên

Cắt hồi-manh tràng Cắt đại tràng góc gan Cắt đại tràng ngang Cắt đại tràng góc lách

Cắt đại tràng xích-ma

Các phương pháp cắt đại tràng triệt căn

1.2-Hoá trị:

Từ giai đoạn III của ung thư trực tràng, hoá trị bổ túc làm cải thiện tiên lượng sống của BN bị ung thư đại tràng.

Các phác đồ: 

AIO (acid folic, fluorouracil, irrinotecan): irrinotecan (100 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (500 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, sau đó fluorouracil (2000 mg/m2) TTM trong 24 giờ. Liều trên cho mỗi tuần và cho liên tục 4 tuần trong mỗi năm.

FOLFOX4 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin): oxaliplatin (85 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (200 mg/m2) TTM trong 2 giờ trong ngày 1 và 2, sau đó fluorouracil (400 mg/m2) TM bolus và rồi fluorouracil (600 mg/m2) TTM trong 22 giờ ngày 1 và 2. Liều trên lập lại mỗi 2 tuần.

FOLFOX6 (oxaliplatin, leucovorin, fluorouracin): oxaliplatin (85-100 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (400 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, sau đó fluorouracil (400 mg/m2) TM bolus và rồi fluorouracil (2400-3000 mg/m2) TTM trong 46 giờ. Lập lại mỗi 2 tuần

FOLFIRI (acid folic, fluorouracil, irrinotecan): irrinotecan (180 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, leucovorin (400 mg/m2) TTM trong 2 giờ ngày 1, sau đó fluorouracil (400 mg/m2) TM bolus ngày 1 và rồi fluorouracil (2400-3000 mg/m2) TTM trong 46 giờ. Lập lại mỗi 2 tuần

IFL (Saltz) (irrinotecan, fluorouracin, leucovorin): irrinotecan (125 mg/m2), fluorouracil (500 mg/m2), leucovorin (20 mg/m2) TM bolus. Lập lại mỗi tuần trong 4 tuần cho mỗi 6 tuần.

NCCTG (fluorouracin, levamisole): fluorouracil (450 mg/m2) TM bolus mỗi ngày từ ngày 1- 5 mỗi tuần trong 4 tuần, kết hợp với levamisole 50 mg uống 3 lần mỗi ngày trong 3 ngày liên tiếp cho mỗi 2 tuần.

NCCTG (fluorouracin, leucovorin liều thấp): fluorouracil (450 mg/m2), leucovorin (20mg/m2) TM bolus mỗi ngày trong 5 ngày cho mỗi 4 tuần

NSABP (fluorouracin, leucovorin liều cao): fluorouracil (500  mg/m2), leucovorin  (500 mg/m2) TM bolus mỗi tuần trong 6 tuần cho mỗi 8 tuần.

1.3- Xạ trị:

Xạ trị thuyên giảm: hiện tại chưa có vai trò tiêu chuẩn trong điều trị bổ túc sau phẫu thuật cắt đại tràng.

2- Chỉ định:

Giai đoạn I: cắt đại tràng 

Giai đoạn II: 

Cắt đại tràng 

Không điều trị bổ túc, trừ khi BN đang nằm trong nhóm nghiên cứu 

Giai đoạn III: 

Cắt đại tràng triệt căn 

Hoá trị bổ túc sau mổ với fluorouracil (5-FU) và leucovorin trong 6 tháng (phác đồ NCCTG hay NSABP)

Xạ trị bổ túc: hiện tại chưa có vai trò tiêu chuẩn trong điều trị bổ túc sau phẫu thuật cắt đại tràng triệt căn. 

Giai đoạn IV: 

Cắt đoạn đại tràng nếu khối u có thể cắt được 

Nối tắt qua chỗ tắc nghẽn hay chảy máu. 

Cắt bỏ khối di căn biệt lập (gan, phổi, buồng trứng) dành cho một số BN chọn lọc.

Riêng khối di căn gan không cắt được: huỷ khối u bằng nhiệt, bằng sóng cao tần hay hoá trị qua động mạch gan.

Hoá trị thuyên giảm: các phác đồ kết hợp 5-FU và leucovorin với irrinotecan (FOLFIRI, AIO, IFL) hoặc oxaliplatin (FOLFOX4, FOLFOX6) được xem như các phác đồ chuẩn.

3-Điều trị tắc ruột do ung thư đại tràng: Chỉ định:

Bán tắc đại tràng: thụt tháo, nếu thành công: sắp xếp mổ theo lịch tắc đại tràng hoàn toàn hay thụt tháo thất bại: phẫu thuật bán cấp tắc đại tràng, doạ vỡ manh tràng: phẫu thuật cấp cứu

Chuẩn bị trước mổ: 

Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải Điều trị các bệnh lý nội khoa nếu có Truyền máu để Hb > 9 g/dL; Cho kháng sinh; Đặt thông dạ dày (nếu phẫu thuật cấp cứu hay bán khẩn) 

Phương pháp phẫu thuật: tùy vào đánh giá giai đoạn trong lúc phẫu thuật và toàn trạng của BN, có thể làm hậu môn nhân tạo trên dòng, nối tắt đại tràng, cắt rộng hay cắt đoạn đại tràng có khối u. Sau khi cắt đại tràng, nếu đầu cắt trên hồi tràng, có thể nối hai đầu ngay. Nếu đầu cắt trên đại tràng, có thể đưa hai đầu ra ngoài hoặc nối ngay sau khi rửa đại tràng trên bàn mổ. 

 

Rửa đại tràng trên bàn mổ: sau khi cắt đại tràng, đầu xa của đại tràng được nối với một ống có khẩu kính lớn (loại ống thở của máy gây mê). Đầu kia của ống nằm trong một chậu đặt dưới sàn, cạnh bàn mổ. Cắt ruột thừa, luồn thông Foley qua gốc ruột thừa. Truyền dung dịch muối sinh lý (NaCl 0,9% hay Ringer Lactate) vào đại tràng qua thông Foley. Vuốt nhẹ dọc theo khung đại tràng để đẩy phân theo ống vào chậu.. Sau khi rửa sạch đại tràng, rút bỏ thông Foley và ống rửa, khâu buộc gốc ruột thừa, nối đại tràng.

4-Điều trị ung thư đại tràng thủng: Nguyên tắc điều trị:

Hồi sức nhanh với dịch truyền 

Kháng sinh: cephalosporin thế hệ ba kết hợp aminoglycoside và metronidazole

Phẫu thuật khẩn cấp

Nội dung phẫu thuật: cắt đoạn đại tràng có khối u, đưa hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo, rửa bụng, dẫn lưu xoang bụng.

5-Điều trị ung thư trực tràng:

5.1-Các phương pháp điều trị: 

5.1.1-Phẫu thuật: 

5.1.1.1-Phẫu thuật cắt khối u: 

Phẫu thuật cắt khối u là loại phẫu thuật bảo tồn trực tràng. 

Phẫu thuật có thể thực hiện qua ngã hậu môn (hình 12) hay qua ngã xương cụt (tiếp cận trực tràng từ phía sau) 

Chỉ định:

Hình Phẫu thuật cắt khối u bảo tồn trực tràng trong ung thư trực tràng

Khối u T1, 1/3 dưới trực tràng. Đôi khi có thể được chỉ định cho khối u 1/3 giữa trực tràng phẫu thuật này còn được gọi là cắt khối u trực tràng qua ngả hậu môn qua nội soi)

Không chiếm quá 1/3 chu vi thành trực tràng 

Độ biết hoá: tốt hay trung bình 

Có siêu âm qua nội soi và không phát hiện hạch di căn (0-12% khối u T1 có di căn hạch). Kỹ thuật:

Cắt toàn bộ thành trực tràng có khối u, cách bờ ngoài khối u 1 cm.

Khâu lại thành trực tràng. Nếu cắt khối u qua ngả hậu môn, có thể để hở mép cắt. Kết quả: tỉ lệ tái phát tại chỗ 0-40%.

5.1.1.2-Phẫu thuật cắt trước:

Còn gọi là phẫu thuật bảo tồn cơ thắt. Có hai loại phẫu thuật bảo tồn cơ thắt: phẫu thuật cắt trước và phẫu thuật cắt trước thấp. Phẫu thuật được gọi là cắt trước thấp nếu sau khi cắt, miệng nối trực tràng nằm bên dưới ngách trực tràng-bàng quang.

Chỉ định: khối u 2/3 trên của trực tràng. Một số nguyên tắc chính về mặt kỹ thuật:

Di động trực tràng, đại tràng xích-ma, lên tới đại tràng góc lách. Thắt và cắt động mạch mạc treo tràng dưới Phiá trên khối u: cắt tại nơi giáp giữa đại tràng xích-ma và đại tràng xuống (hình 13). Phiá dưới khối u:

Đối với khối u 1/3 trên trực tràng: giới hạn dưới (để cắt trực tràng và mạc treo trực tràng) cách khối u 5 cm.

Đối với khối u 1/3 giữa trực tràng:

Giới hạn dưới để cắt trực tràng cách khối u tối thiểu 2 cm (đối với tế bào ung thư có độ biệt hoá tốt) hay 5 cm (đối với tế bào ung thư có độ biệt hoá kém).

Giới hạn dưới để cắt mạc treo trực tràng là 5 cm. Một số phẫu thuật viên đề nghị  cắt bỏ toàn bộ  mạc treo trực tràng (TME-total  mesorectal excision) để giảm thiểu tỉ lệ tái phát tại miệng nối sau mổ. 

 

Giới hạn cắt đoạn đại trực tràng trong phẫu thuật cắt trước 

 Nếu miệng nối nằm bên dưới ngách trực tràng-bàng quang, có thể cần tạo hình đại tràng để làm giảm số lần đi tiêu hằng ngày. Tạo hình đại tràng có thể là tạo túi chữ J (J pouch) hay xẻ dọc khâu ngang đoạn đại tràng cách miệng nối 6 cm.

 

Kỹ thuật tạo hình đại tràng (A-xẻ dọc khâu ngang, B-tạo túi đại tràng hình chữ J) để làm giảm số lần đi tiêu hằng ngày trong phẫu thuật cắt trước.

Nối đại tràng trực tràng còn lại, bằng stapler vòng hay bằng tay. Nếu mép cắt dưới sát bờ trên ống hậu môn, nối trực tràng với ống hậu môn qua ngả hậu môn.