Ảnh hưởng của bệnh thận tới cách dùng thuốc

Ảnh hưởng của bệnh thận tới cách dùng thuốc

Chứng vô toan (achlorhydia) gặp ở người cao tuổi, pH của dịch vị dạ dày tăng cao và mức tiết acid của dạ dày có thể giảm đến 25 – 30% so với một thanh niên 25 tuổi. Điều này  có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc có độ hòa tan phụ thuộc vào pH. Sự hấp thu thuốc ở ruột non không bị ảnh hưởng.

Bệnh đường ruột gây nhiều biến đổi về sinh lý bệnh học ảnh hưởng đến độ hấp thu của thuốc. Diện tích bình thường của ruột giảm đi làm giảm hấp thu, nhu động dạ dày tăng lên, pH đường tiêu hóa thay đổi, tuần hoàn ruột – gan giảm, tính thấm của thành ruột tăng, chuyển hóa thuốc trong ruột giảm và hoạt tính của các enzym khác nhau bao gồm  các esterase cũng bị giảm. Hậu quả phức tạp. Một số thuốc bị giảm hấp thu như amoxicilin, pivampicilin, nhưng hấp thu một số thuốc khác như cephalexin lại tăng. Hấp thu acid folic  trong thức ăn bị giảm đến  mức người bệnh có thể bị thiếu acid folic, hoặc có nguy cơ nhiễm độc tủy xương nặng nếu điều trị người bệnh bằng trimethoprim – sulfame- thoxazol.

Bệnh Crohn  gây nhiều biến đổi khác nhau có thể ảnh hưởng đến hấp thu thuốc. Diện tích hấp thu của ruột giảm, thành ruột dày lên và vi khuẩn chí đường ruột bị rối loạn. Hấp thu cotrimoxazol (trimethoprim – sulfa- methoxazol) bị ảnh hưởng theo hai chiều ngược nhau: Hấp thu trimethoprim giảm, ngược lại hấp thu sulfa- methoxazol lại tăng.

Hội chứng kém hấp thu không nhất thiết là kém hấp thu thuốc. Thực tế  có một số thuốc lại được hấp thu nhiều lên mặc dù người bệnh đang bị hội chứng kém hấp thu (có nghĩa là quá trình hấp thu thức ăn bị giảm).

Trong lâm sàng, thay đổi hấp thu thuốc nổi trội nhất là do nôn và ỉa chảy, do đó cần đặc biệt quan tâm khi cho người bệnh dùng thuốc.

BỆNH THẬN

Rối loạn chức năng thận có thể ảnh hưởng đến trị liệu bằng thuốc  vì những lý do sau:

1. Dược động học của thuốc có thể bị thay đổi do giảm đào thải các thuốc mà bình thường  được thải trừ hoàn toàn  hoặc chủ yếu qua thận. Bệnh thận cũng có thể làm giảm gắn kết thuốc với protein và làm thay đổi hoặc giảm chuyển hóa thuốc ở gan.

2. Hiệu quả của thuốc có thể bị thay đổi.

3. Hiện trạng lâm sàng của người bệnh có thể xấu đi.

4. Tác dụng có hại của thuốc có thể tăng lên.

Thay đổi dược động học

Thận là một trong những đường thải trừ chủ yếu của thuốc, do đó khi chức năng thận bị giảm thì việc thải trừ thuốc có thể bị ảnh hưởng. Về nguyên tắc, để điều chỉnh liều của thuốc cho người bị bệnh thận,  trước hết cần xem loại thuốc đó có thải trừ hoàn toàn qua thận hay không  và thuốc có độc hại như thế nào.

Đối với nhiều loại thuốc mà tác dụng phụ chỉ liên quan rất ít hoặc không liên quan đến liều dùng thì  thường không phải tính liều điều chỉnh một cách thật chính xác  mà chỉ cần một phác đồ giảm liều  đơn giản.

Đối với các thuốc độc hại hơn, có khoảng an toàn hẹp thì khi thận suy  phải điều chỉnh liều dựa vào mức lọc cầu thận.

Đối với các thuốc mà hiệu lực và độc tính có liên quan chặt chẽ với nồng độ thuốc trong huyết tương thì phác đồ điều trị khuyến cáo chỉ nên coi là một hướng dẫn ban đầu. Trong quá trình điều trị phải thăm dò liều cẩn thận, dựa trên đáp ứng lâm sàng và định lượng nồng độ thuốc trong huyết tương. Như vậy đối với người bị bệnh thận mà phải dùng những thuốc loại này thì cần được điều trị và theo dõi  ở các bệnh viện chuyên khoa mà không nên điều trị ở các tuyến khác.

Tổng liều duy trì hàng ngày của mỗi thuốc có thể giảm xuống bằng cách hạ thấp liều dùng hàng ngày hoặc kéo dài khoảng cách  giữa các liều. Đối với một số thuốc cần phải giảm liều duy trì nhưng lại muốn có tác dụng ngay thì tốt nhất là cho một liều “nạp”  lớn hơn liều đầu duy trì. Bởi vì nếu cho đều đặn liều duy trì đã giảm thì phải mất hơn 5 lần nửa đời thải trừ nồng độ thuốc trong huyết tương mới đạt được trạng thái ổn định. Do nửa đời thải trừ của thuốc kéo dài ở người suy thận cho nên  muốn đạt nồng độ thuốc ở trạng thái ổn định trong huyết tương thì phải mất  nhiều thời gian hơn. Đối với nhiều loại thuốc, sau khi giảm liều phải mất nhiều ngày mới đạt được nồng độ điều trị trong huyết tương. Theo thường lệ  thì liều “nạp” ở người suy thận có thể cho ngang liều ban đầu của người bệnh có chức năng thận bình thường, các liều tiếp theo phải giảm.

Để đánh giá tác động của rối loạn chức năng thận đối với việc sử dụng thuốc, chúng ta có thể tính độ thanh thải (clearance) của thuốc. Thuật ngữ thanh thải có thể biểu thị bằng phương trình đơn giản là clearance = K x Vd, trong đó K là hằng số thải trừ, Vd là thể tích phân bố. Hằng số thải trừ K được tính theo phương trình ln2 chia cho thời gian nửa đời  thải trừ của thuốc (ln2 = 0,693), nửa đời của thuốc có ghi trong các chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam. Như vậy K = 0,693/t1/2 (K là hằng số thải trừ của thuốc tức là bằng tổng của nhiều hằng số thải trừ từng phần bao gồm thải trừ qua thận, qua gan, qua các con đường khác: K = k thận + k gan + k khác).

Thể tích phân bố Vd là một thông số biểu thị tỷ lệ thuốc hiện  diện   trong khoang trung tâm tức là  trong huyết tương so với tổng lượng thuốc trong cơ thể và được giới thiệu trong mỗi chuyên luận thuốc  của Dược thư quốc gia Việt Nam. Trong mỗi chuyên luận thuốc  cũng có ghi tỉ lệ phần trăm (%) của tổng thải trừ được thải trừ qua thận và tỉ lệ được thải trừ qua gan trong điều kiện bình thường. Do đó người ta có thể  dễ dàng tính được tác dụng của suy giảm hoàn toàn hoặc suy giảm một phần chức năng thận. Ví dụ nếu bình thường thuốc được thải trừ  50% qua thận và 50% chuyển hóa ở gan thì k thận = 0,5 x K, k gan = 0,5 x K. Trong  trường hợp nếu chức năng thận bị giảm hoàn toàn  thì có nghĩa là  bị mất đi 50% phần đóng góp bình thường  đối với tổng liều thải trừ K và thuốc phải chịu một nửa đời thải trừ  chậm hơn: t1/2 = 0,693/(0,5 x K). Hằng số K bình thường có thể tính dễ dàng  từ t1/2 bình thường có giới thiệu trong mỗi chuyên luận thuốc của Dược thư quốc gia Việt Nam (K = 0,693/t1/2).

Độ thanh thải (clearance) là một thông số biểu thị về thải trừ bao gồm cả thuốc đã được phân bố trong các mô. Người ta có thể sử dụng thông số này để phân tích xem trong suy thận thì việc thải trừ thuốc xảy ra như thế nào.

Nếu do bệnh thận mà chức năng thận (mức lọc cầu thận) bị giảm đi 50% thì phải cho giảm liều đối với một thuốc nào đó bình thường được thải trừ 100% qua thận. Có một sự khác biệt  rất lớn giữa việc thuốc có thải trừ hoàn toàn  qua thận hay không cho nên phải tính toán. Mặt khác để xác định mức độ điều chỉnh liều còn phải xem xét sự khác biệt về phân bố thuốc trong cơ thể. Nếu ta đơn giản hóa và giả sử thuốc chỉ được  phân bố trong huyết tương  thì thể tích phân bố Vd = 3 lít, nhưng thể tích phân bố có thể cao hơn nhiều với các thuốc có phân bố vào các mô.

Lấy một ví dụ trong đó thuốc chỉ phân bố trong huyết tương. Trong trường hợp này thể tích phân bố của thuốc  bằng thể