Mục lục
Basedow, đại cương, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1. Khái niệm
Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp, kết hợp với bướu phì đại lan toả do kháng thể kháng thụ thể TSH, kháng thể này tác động như một chủ vận của TSH
Basedow đặc trưng bởi cường chức năng, phì đại và quá sản tuyến giáp kèm theo đó là sự thay đổi bệnh lý trong các cơ quan và tổ chức do ảnh hưởng của hormon giáp tiết ra quá nhiều. Bệnh thường gặp và là một trong những bệnh có cơ chế tự miễn.
Bệnh có nhiều tên gọi:
– Bệnh Graves (Graves’disease)
– Bệnh Basedow (Basedow’s disease)
– Bệnh Parry (Parry’s disease)
– Bệnh bướu giáp có lồi mắt
– Bệnh cường chức năng giáp do miễn dịch.
2. Lịch sử phát hiện bệnh
– Năm 1722 Saint Yves nói tới một bệnh tuyến giáp có lồi mắt
– 1800 Flajani lần đầu tiên mô tả bệnh lý tim mạch – cường giáp trạng.
– 1825 Parry báo cáo 5 trường hợp có triệu chứng giống nhau đó là tuyến giáp to, tim to và có biểu hiện suy tim mà nguyên nhân là do cường chức năng tuyến giáp.
– 1839 Graves công bố nghiên cứu cho thấy cường giáp có liên quan tới bệnh lý lồi mắt ở bệnh nhân.
– 1840 Basedow mô tả khá đầy đủ các biểu hiện chính của bệnh lý cường giáp (tim to, cổ to, mắt lồi).
– Cuối thế kỷ XIX Pierre Marie nêu thêm triệu chứng thường gặp nữa là triệu chứng run tay.
– 1992 Plummer lần đầu tiên mô tả một bướu nhân có cường giáp nhưng không có lồi mắt gọi là u tuyến độc.
– 1941- 1943. Rawson, Seantet, Astwood tìm ra thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.
– 1938. Hamilton, Soley sử dụng I131 trong chẩn đoán và điều trị cường giáp. ở thời kỳ này sinh học phát triển mạnh, nhiều phương pháp được áp dụng để chẩn đoán và chứng minh được mối liên hệ qua lại giữa tuyến yên, tuyến giáp với cơ chế điều hoà ngược (feedback), các phương pháp xạ hình tuyến giáp, nghiệm pháp động kích thích tuyến giáp (Quérido). Kìm hãm tuyến giáp (Werner), đo phản xạ đồ gân gót (lawson). Định lượng hormon tuyến giáp đk giúp cho chẩn đoán bệnh một cách chính xác.
– 1956 Adams và purves phát hiện ra LATS (Long acting Thyroid Stimulator) và được Muro 1959 chứng minh đúng đây là một globulin miễn dịch, một tự kháng thể kích thích tuyến giáp.
3. Nguyên nhân – cơ chế bệnh sinh
1. Nguyên nhân:
+ Trước đây bệnh Basedow được coi là hậu quả của tổn thương trục điều hoà tuyến giáp – tuyến yên – dưới đồi. Ngày nay nhờ những tiến bộ về miễn dịch học, người ta hiểu khá chi tiết về nguyên nhân sinh bệnh của basedow là một bệnh tự miễn.
+ ở người có cơ địa di truyền, những rối loạn tự miễn dịch xảy ra do tác động của các yếu tố môi trường (nhiễm trùng, stress ). Rối loạn miễn dịch (miễn dịch tế bào, miễn dịch dịch thể) gây ra các tổn thương tế bào tuyến giáp.
– Rối loạn miễn dịch tế bào có vai trò quan trọng của sự khởi phát bệnh .
– Rối loạn miễn dịch thể bao gồm hai loại tự kháng thể chiếm 80-90% các trường hợp: kháng thể kháng Globulin tuyến giáp và kháng thể kháng Microsom. Khoảng 20% các trường hợp còn lại không có mặt của các kháng thể trên được giải thích bởi sự xuất hiện các phức hợp miễn dịch lưu hành
– Kháng thể trước đây được gọi là LATS (Long acting Thyroid Stimulator) có tác dụng kích thích tuyến giáp ở thỏ thí nghiệm và có tác dụng như TSH nhưng gần đây được chứng minh rằng LATS không có tác dụng trên tế bào tuyến giáp người.
Một số yếu tố nguy cơ:
– Thai nghén, đặc biệt giai đoạn chu sinh
– Dùng nhiều Iode, thuốc chứa Iode
– Muối Lithium có thể làm thay đổi đáp ứng miễn dịch.
– Nhiễm vi khuẩn, virus.
– Ngừng Corticoid đột ngột.
2. Cơ chế bệnh sinh
Đây là một bệnh có cơ chế bệnh sinh khá phức tạp, còn nhiều vấn đề chưa được sáng tỏ, có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh, nhưng chỉ có một số thuyết về cơ chế bệnh sinh của Basedow được đề cập nhiều sau đây:
a) Rối loạn trục điều hoà dưới đồi – tuyến yên – tuyến giáp:
Giả thuyết này dựa trên những nghiên cứu sự ảnh hưởng của những yếu tố tâm sinh lý gây bệnh, bệnh thường gặp ở một số giai đoạn của cuộc sống: dậy thì, thai nghén, mãn kinh ở những thời điểm này các tác giả cho thấy hệ dưới đồi – yên hoạt động mạnh gây tăng tiết TSH. Tuy nhiên giả thuyết khó đứng vững bởi vì có nhiều trường hợp bệnh Basedow xuất hiện ngay cả ở các trường hợp đã phẫu thuật thuỳ trước tuyến yên hoặc suy thuỳ trước tuyến yên. Định lượng TSH bằng phương pháp siêu nhạy ở phần lớn các trường hợp đều thấp. Các trường hợp Basedow được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật hoặc xạ trị tuyến yên nhưng triệu chứng của bệnh không giảm.
b) Cơ chế tự miễn:
Thuyết cơ chế tự miễn trong cơ chế bệnh sinh Basedow có rất nhiều tiến bộ, có nhiều nghiên cứu nhằm làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của bệnh. Năm 1956 Adams và purves đã phát hiện thấy trong huyết thanh bệnh nhân bị bệnh Basedow có xuất hiện một chất có tác dụng kích thích tuyến giáp chuột lang, tác dụng này có tác dụng kích thích kéo dài hơn so với tác dụng kích thích tuyến giáp của TSH
– Năm 1960 các tác giả đồng ý với thuật ngữ chất kích thích tuyến giáp hoạt động kéo dài (LATS- long acting Thyroid stimulator). Sau đó Kiss và cộng sự (1964) đk xác định được LATS là một loại IgG và Manley 1974 và Mendi 1975 qua nghiên cứu cho thấy IgG dạng này có tác dụng ức chế quá trình gắn TSH vào thụ thể tương ứng màng tương bào của tế bào tuyến giáp. Tuy nhiên LATS chỉ phát hiện được khoảng 50% các trường hợp mắc bệnh Basedow.
– 1967, Adam, Kendy tìm thấy chất bảo vệ LATS của tuyến giáp và được gọi là LATS – Protector (LATS-P), 1975 Pirmik, Munso chứng minh sự có mặt LATS-P ở 90% bệnh nhân bị Basedow.
– 1990 Volpe khẳng định Basedow là bệnh rối loạn tự miễn dịch và mới tìm ra kháng thể kháng thụ thể TSH (TSAb), kháng thể này kích thích tuyến giáp tương tự như TSH kích thích tuyến giáp và được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid stimulating Antibody).
Hiện nay người ta có thể phát hiện các loại kháng thể trên bằng phương pháp kích thích tuyến giáp trên invivo và invitro bằng kỹ thuật điều biến thụ thể. Nếu dùng kỹ thuật kích thích tuyến giáp thì kháng thể thường được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody: TSAb) nếu dùng phương pháp điều biến thụ thể thì kháng thể phát hiện được trong huyết thanh gọi là kháng thể ức chế gắn TSH (TSH binding inhibition Antibody: TBIAb). Thuật ngữ chung cho cả hai loại kháng thể này là kháng thể kháng thụ thể TSH (TSH receptor Antibodies- TRAb)
Bằng thực nghiệm đã chứng minh được vai trò của TSAb gây cường chức năng tuyến giáp. Khi TSAb gắn với thụ thể của TSH thì kháng thể này hoạt động như một chủ vận TSH ( TSH-agonist ) kích thích hoạt động của adenyl cyclase tạo nhiều AMP vòng và tế bào tuyến giáp bị kích thích tăng tổng hợp và bài tiết hormon T3 T4 như TSH. Trong thực tế lâm sàng những bệnh nhân Basedow được điều trị kháng giáp trạng tổng hợp có cải thiện lâm sàng tốt nhưng nồng độ TSAb.(TRAb) còn cao khi ngừng thuốc bệnh thường tái phát.
Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy kháng thể TSAb có thể qua được nhau thai chính vì vậy những bà mẹ bị bệnh Basedow khi mang thai dễ xảy ra cường giáp sơ sinh ở những đứa trẻ này, đặc biệt ở những bà mẹ có nồng độ TSAb cao trong huyết thanh.
Năm 1972, dựa trên kỹ thuật định lượng siêu nhạy trong thí nghiệm dùng mô tuyến giáp người ủ trên kính, đã phát hiện một IgG mới có tính chất kích tuyến giáp và IgG có mặt trong huyết thanh ở những bệnh nhân mắc Basedow không có LATS. Các tác giả cho rằng các IgG kích thích tuyến giáp rất đa dạng. Trong cùng một mẫu huyết thanh có thể chứa nhiều IgG có tính chất kích thích tuyến giáp ở các mức khác nhau. Các IgG này được gọi một tên chung là TSI (Thyroid stimulating Immunoglobulin) kích thích tổ chức tuyến giáp hình thành chất keo hoặc gây hiện tượng phản ứng tổng hợp AMP vòng của các tế bào tuyến giáp. LATS bảo vệ (LATS-p. LATS protector) ngăn cản khả năng hoạt động của LATS ở tổ chức tuyến giáp vì vậy ở nhiều bệnh nhân bị bệnh Basedow
không tìm thấy LATS bằng thử nghiệm sinh vật. Ngoài ra còn nhiều yếu tố tham gia vào bệnh sinh cường năng giáp nhẹ
– TDA (TSH- Displacing Activity): hoạt tính chuyển dịch của TSH.
– TBII (TSH Binding Inhibition Immunoglobulin): ức chế khả năng gắn TSH vào thụ thể tại màng tế bào tuyến giáp.
Bản chất thực sự của các yếu tố trên về số lượng và tác dụng cũng như các mối liên hệ tương hỗ chưa được xác định rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy đó có thể là tập hợp các kháng thể chống lại thụ thể của TSH. Khi các IgG này gắn vào thụ thể TSH sẽ hoạt hoá hệ thống Adenyl cyclase – AMP vòng của tế bào tuyến giáp và gây tăng quá tình tổng hợp hormon tuyến giáp – cường chức năng tuyến giáp. Các tự kháng thể này có nguồn gốc từ tế bào miễn dịch limpho B, thường gặp ở cá thể mắc bệnh tự miễn và có sự kích thích của tế bào lympho T đặc hiệu.
ở bệnh nhân Basedow còn thấy xuất hiện kháng nguyên bề mặt tế bào tuyến giáp (HLA-DR) và tế bào tuyến giáp trở thành tế bào có kháng nguyên thứ cấp và kích thích lympho B sản xuất TSAb. Sự xuất hiện HLA-DR của các tế bào tuyến giáp được coi như yếu tố khởi động hệ tự miễn dịch. Những gen này có vai trò rất quan trọng trong sự xuất hiện bệnh Basedow.
Volpe 1994 nghiên cứu các nguyên nhân đặc hiệu và không đặc hiệu trong bệnh sinh Basedow. Ông cho rằng các yếu tố ngoại sinh (Stress, nhiễm trùng, chấn thương….) làm giảm rõ rệt số lượng và chức năng tế bào lymphoT ức chế (Ts) dẫn tới giảm ức chế tế bào lympho T hỗ trợ (Th) trực tiếp của tổ chức tuyến giáp. Các tế bào lympho T hỗ trợ đặc hiệu khi có mặt kháng nguyên đặc hiệu sẽ sản xuất ra γ interferon ( IFNγ) và kích thích tế bào lympho B đặc hiệu sản xuất ra kháng thể kích thích tuyến giáp TSAb – kích thích thụ thể TSH – tăng tổng hợp hormon giáp. IFNγ tác động theo kiểu cận nội tiết – giúp các tế bào tuyến giáp trình diện kháng nguyên HLA-DR trên bề mặt tế bào tuyến giáp, ảnh hưởng này tăng lên bởi ảnh hưởng cộng tác dụng của TSAb và TSH
Mặt khác, khi các hormon tuyến giáp tăng cao sẽ kích thích các tế bào lymphoT hỗ trợ cả về chức năng và số lượng và cuối cùng tạo thành vòng xoắn bệnh lý khép kín gây cường chức năng tế bào giáp nặng hơn. Tăng tiết hormon giáp là hậu quả của một loạt các rối loạn tự miễn dịch trong cơ chế bệnh sinh Basedow được chứng minh bởi các yếu tố:
– Phẫu thuật bán phần hoặc toàn bộ tuyến giáp có hiệu quả trong điều trị Basedow.
– Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp hoặc điều trị bằng phóng xạ đạt kết quả tốt trong điều trị.
– Cường chức năng giáp thường kèm theo thay đổi hình thể tuyến giáp.
– Gây bệnh thực nghiệm bằng tiêm huyết thanh người bị Basedow cho động vật đã gây được cường giáp ở động vật thí nghiệm.
c) Bệnh sinh lồi mắt:
Người ta phát hiện ra kháng thể tác động trực tiếp lên cơ vận nhãn và mô liên kết tổ chức hậu nhãn cầu. Các phức hợp kháng nguyên này gây phù nề và thâm nhiễm tế bào viêm đơn nhân vào tế bào cơ và tổ chức liên kết, hậu quả là có sự quá sản nguyên bào sợi trong mô liên kết của tổ chức cơ ngoại nhãn làm các cơ này phình to ra. Các nguyên bào sợi quá sản – tăng tổng hợp chất collagen glycosaminoglycans – tình trạng phù nề tăng nhanh hơn. Khi cơ vận nhãn phì đại – ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch hậu nhãn cầu – thoát mạch và phù nề quanh hố mắt, kết mạc và nếu nặng có thể gây chèn ép thần kinh thị giác – thị lực giảm – sự phì đại và dính của cơ vận nhãn bị viêm với tổ chức xung quanh – vận động nhãn cầu bị hạn chế và có thể nhìn đôi.
Tổ chức hậu nhãn cầu phù nề và quá sản sẽ đẩy mắt lồi ra – mi mắt không khép kín – khô giác mạc – viêm loét – mù.
Cơ vòng mi, cơ nâng mi cũng bị tổn thương và phì đại gây hạn chế hoạt động của các đơn vị co cơ và đơn vị cơ – khe mi mắt mở rộng, co cơ mi.
d) Biểu hiện khác.
Phù niêm trước xương chày và tổn thương màng xương ở đầu xương đặc biệt là ngón tay, ngón chân có thể liên quan tới cytokin của các tế bào lympho kích thích nguyên bào sợi ở các vị trí này.
Các triệu chứng cường giao cảm của bệnh nhiễm độc giáp trước đây cho là do catecholamin tăng cao trong máu. Nhưng gần đây nhiều nghiên cứu cho thấy catecholamin trong huyết thanh ở bệnh nhân cường giáp không cao mà là do cơ thể tăng nhạy cảm với tác dụng của catecholamin do sự gia tăng các thụ thể catecholamin ở cơ tim và các cơ quan khác.
+ Biểu hiện xương
Hormon giáp tăng gây tăng huỷ xương đồng thời cũng tăng tạo xương bởi vì hormon giáp có ảnh hưởng lớn tới chuyển hoá lipit, gluxit, protit. Thyroxin ức chế phosphodiesterase và tăng AMP vòng ở trong tế bào không tương tác với PTH (Para Thyroid hormon), tăng hoạt hoá proteinkinase ở trong tế bào, ngoài ra Thyroxin ức chế hoạt động của 1α- hydroxylase ở thận và làm giảm nồng độ 1,25 (OH)2D3 gây nên giảm hấp thu calci ở ruột. Hormon giáp tăng gây hiện tượng kích thích tăng xương, tăng thay đổi vỏ xương và bì xương và giảm mật độ xương. Xương là một mô sống, luôn biến đổi. Mỗi chu chuyển khoảng 200ngày.
Khi hormon giáp tăng cao sẽ làm thời gian chu chuyển xương ngắn lại và tăng quá trình mất
xương đều đặn hơn. Hormon giáp tác động lên cả hủy cốt bào và tạo cốt bào làm thay đổi chuyển hoá các chất khoáng và chu chuyển xương. Sự thay đổi về tế bào học và các phân tử xương biểu hiện bằng loãng xương được đánh giá bằng nhiều phương pháp thăm dò hình ảnh.
– Phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép.
– Phương pháp siêu âm.
– Phương pháp đo mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ proton kép ở vị trí cột sống.
e. Vai trò của di truyền
– Bệnh có tính gia đình rõ rệt.
– Người sinh đôi cùng trứng có tỷ lệ mắc Basedow rất cao.
– Bệnh thường gặp ở người có nhóm kháng nguyên bạch cầu người HLA-B8, HLA DRW3 (da trắng). Nhóm HLA – BW36 (Nhật) HLA – BW46, B5 (Trung Quốc).
