Bệnh cấp cứu ngoại khoa vết thương thấu bụng

Bệnh cấp cứu ngoại khoa vết thương thấu bụng

Mở đầu

– Vết thương thấu bụng là thương tổn hoặc trực tiếp vào thành bụng xuyên thấu từ ngoài da đến thủng lớp phúc mạc, hoặc gián tiếp đi từ các vùng khác như vết thương ngực – bụng (thủng cơ hoành); vết thương chọc thủng tầng sinh môn xuyên thấu vào phúc mạc, thậm chí vết thương từ phía lưng xuyên ra trước gây thủng phúc mạc… Các tạng bên trong hoặc là bị thương tổn hoặc là không bị thương tổn.

– Vết thương thấu bụng cần được chẩn đoán và xử trí sớm vì tổn thương tạng tiêu hóa bên trong có thể gây nên nguy hiểm đến tính mạng người bệnh đặc biệt là các tổn thương tạng đặc-mạch máu lớn gây mất máu cấp tính dễ đưa đến tử vong nhanh.

– Cơ chế gây ra vết thương bụng: có thể do bạch khí (dao, sừng trâu bò…) hoặc do mảnh đạn, mảnh bom mìn… Vết thương chột (do bom  bi).

Tổn thương giải phẫu

1. Vết thương không gây thủng phúc mạc

– Thực tế khi có vết thương trực tiếp vào thành bụng mà không xuất hiện hội chứng mất máu cấp tính hoặc hội  chứng viêm phúc mạc, chúng ta chỉ cần mở rộng thăm dò tổn thương thành bụng.

– Nếu  không gây thủng rách lớp phúc mạc thành thì đó là vết thương thành bụng, mà không lo lắng có tổn thương nội tạng bên trong.

– Vấn đề các thương tổn từ nơi khác như vết thương ngực-bụng, vết thương tầng sinh môn, vết thương sau bên. Việc thăm dò vết thương là rất phức tạp.

2. Vết thương gây thủng phúc mạc

Có tạng tiêu hóa lòi qua vết thương (ruột non, mạc nối  lớn) thậm chí lộ rõ để hở nội tạng ra ngoài. Việc chẩn đoán đã rõ ràng, vấn đề quan trọng là thái độ xử trí.

2.1. Vết thương thấu bụng đơn thuần

Nếu vết thương có thủng rách phúc mạc mà không gây tổn thương nội tạng, thì quyết  định phương pháp xử trí cần phải thận trọng, nên theo dõi sát tình trạng toàn thân và tình trạng bụng bệnh nhân.

2.2. Vết thương thấu bụng có tổn thương tạng

Tổn thương tạng đặc, mạch máu lớn trong ổ bụng: hội chứng mất máu cấp tính. Có  thể thấy máu tươi đỏ chảy qua lỗ vết thương ra ngoài liên tục, khối lượng nhiều.

Triệu chứng lâm sàng

– Bệnh nhân xanh tái, vã mồ hôi, vật vã, bất an, đầu chi và sống mũi lạnh, dấu bấm móng tay (–), mạch nhanh nhỏ 140 lần/phút. Huyết áp động mạch tụt.

– Quan sát và định hướng vết thương nhằm đoán trước tổn thương thuộc vùng liên quan đến các tạng như:

+ Vết thương hạ sườn phải (nghĩ đến tổn thương gan).

+ Vết thương hạ sườn trái (nghĩ đến tổn thương lách).

+ Vết thương hông phải (nghĩ đến thương tổn đại tràng lên).

+ Vết thương hông trái (nghĩ đến thương tổn đại tràng xuống).

+ Vết thương hạ vị (thương tổn bàng quang, tử cung).

Tuy nhiên trên đây là các ví dụ đối với vết thương thẳng trục cơ thể, ngoài ra các vết thương xuyên chéo thương tổn bên trong ổ bụng thường là nhiều tạng.

– Xác định kích thước vết thương, số lượng vết thương.

– Khám bụng tìm dấu hiệu phản ứng thành bụng, co cứng thành bụng tự nhiên.

– Các triệu chứng khác: nôn ra máu, ỉa ra máu, đái máu giúp chúng ta nghĩ đến các tạng tương ứng bị tổn thương.

Trường hợp bệnh nhân tới muộn hơn: cần chú ý 2 hội chứng:

1. Hội chứng mất máu cấp tính

– Toàn thân: bệnh nhân bị sốc, rối loạn huyết động học.

– Xét nghiệm: số lượng hồng cầu giảm.

2. Hội chứng viêm phúc mạc

– Toàn thân: tổng trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, sốt, mạch nhanh, vẻ mặt nhiễm trùng, khám bụng trướng có phản ứng phúc mạc, thăm trực tràng – túi cùng đau.

– Xét nghiệm: số lượng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng rõ.

Điều trị

1. Các nguyên tắc chung

Vấn đề đánh giá và thăm dò vết thương là bước đầu giúp cho thầy thuốc có phương pháp xử lý đúng đắn.

– Chọn thời gian mổ: phải mổ sớm, càng sớm càng tốt, đối với bệnh nhân bị sốc mất máu vừa tiến hành hồi sức vừa phẫu thuật. Mục đích chính là cầm máu, khi thương tổn chảy máu được loại trừ sẽ giúp cho hồi sức đáp ứng nhanh và hiệu quả.

– Tuyệt đối không do dự, chờ hồi sức khá lên mới đem mổ thì sẽ bị thất bại, bệnh nhân sẽ không phục hồi mà sốc ngày càng nặng thêm.

+ Đối với bệnh nhân được chẩn đoán thương tổn tạng rỗng có thể mổ chậm lại, tuy vậy  phải mổ trước 6 giờ kể từ khi  bị tai nạn, nếu để chậm quá tình trạng viêm phúc mạc nặng lên sẽ gây nhiễm độc, việc hồi sức sau mổ sẽ gặp khó khăn hơn.

+ Chọn đường mổ: phải chọn đường mổ thích hợp, rộng rãi để thăm dò hết các tổn thương bên trong.

Ví dụ:

– Lỗ vào ở ngực thấp: chọn đường rạch ngực-bụng.

– Lỗ vào ngực cao hay ở phía sau lồng ngực: chọn 2 đường mổ riêng biệt (đường mổ ngực, một đường mổ bụng).

2. Điều trị thương tổn cụ thể

– Lách: tùy theo thương tổn cụ thể để chọn cách xử trí:

+ Giập nát, đứt cuống lách: cắt lách.

+ Rách cạn, gọn: khâu cầm máu bảo tồn lách.

– Gan: tùy theo thương tổn cụ thể để chọn cách xử trí.

+ Các đường rách gọn độ I, II, III có thể khâu cầm máu 2 mép thương tổn.

+ Các đường rách phức tạp hay giập nhu mô một phần thì cắt gan không điển hình.

– Tụy:

+ Nhét gạc cầm máu.

+ Cắt một phần tụy.

+ Nếu đứt ống tụy chính (Wirsung) phải khâu phục hồi.

+ Khâu phục hồi lưu thông máu động mạch mạc treo.

+ Cắt bỏ phần ruột tương ứng bị thiếu máu.

– Dạ dày: khâu vết thương.

– Ruột non: tùy tổn thương cụ thể để xử trí

+ Khâu lỗ thủng

+ Cắt xén và khâu lỗ thủng.

+ Cắt đoạn ruột non, khâu nối phục hồi lưu thông tiêu hóa.

Nguyên tắc là đưa đoạn đại tràng có vết thương ra ngoài làm hậu môn nhân tạo; ngoài ra còn thay đổi kỹ  thuật tùy vào phẫu thuật viên nhưng phải bảo đảm nguyên tắc.