Bệnh tắc động mạch trung tâm võng mạc

Tắc động mạch trung tâm võng mạc là một cấp cứu tối khẩn cấp trong nhãn khoa, cần phải xử trí ngay trong những phút đầu tiên.

Bệnh nặng vì:

• Sẽ dẫn tới mù khó hồi phục.
• Là một biểu hiện của một bệnh toàn thân.

1. Triệu chứng

Cơ năng: Bệnh xuất hiện không có triệu chứng báo hiệu với: mất thị lực một mắt đột ngột, trầm trọng và không đau nhức mắt.

Khám mắt:

• Đồng tử mắt bệnh giãn, mất phản xạ ánh sáng trực tiếp, còn phản xạ liên ứng (đồng tử còn phản xạ khi chiếu sáng vào mắt kia).
• Bán phần trước bình thường.

Khám đáy mắt:

• Ở giai đoạn đầu thấy những động mạch bị co hẹp nhiều, nhỏ như sợi chỉ, không chứa máu. Tại thân mạch lớn có hình ảnh cột máu bị đứt đoạn thành nhiều quãng.
• Tiếp đó, trong những giờ đầu, kèm theo sự co hẹp mạch máu là hiện tượng phù võng mạc do thiếu máu cục bộ: võng mạc không được tưới máu trở thành màu trắng đục, soi ánh đồng tử có màu xám. Hiện tượng này điển hình ở cực sau vì lớp sợi thần kinh dày. Do thiếu máu, thiếu oxy, áp lực thẩm thấu thay đổi, thoát dịch. Các sợi trục tế bào hạch và tổ chức thần kinh đệm ngấm nước phù nề làm cho võng mạc có màu trắng sữa. Ngược lại, hoàng điểm có màu đỏ tươi (do hoàng điểm được cấp máu bởi mao mạch hắc mạc) tạo nên hình ảnh “quả anh đào đặt trên đĩa sữa”.

Chụp mạch huỳnh quang có thể thấy:

• Thì tay – võng mạc kéo dài (bình thường dưới 12 giây).
• Chậm lấp đầy động mạch (hình ảnh cây chết).
• Trường hợp tuần hoàn được tái lưu thông, chụp mạch huỳnh quang có thể bình thường.

Không có thấm huỳnh quang ở thì muộn vào các mô nên phù võng mạc là loại phù nội bào.

2. Bệnh căn

2.1. Huyết khối

• Bệnh Horton: Ngoài bệnh cảnh tắc động mạch trung tâm võng mạc, bệnh còn gây thiếu máu thị thần kinh cấp. Cần làm xét nghiệm tốc độ máu lắng và sinh thiết động mạch thái dương để xác định bệnh.
• Huyết khối do các viêm nhiễm khác: Luput ban đỏ rải rác, viêm quanh động mạch dạng nút, bệnh xơ cứng bì, bệnh Kawasaki, giang mai kỳ ba…
• Huyết khối trên cơ địa mạch máu: Vữa xơ động mạch là bệnh căn thường gặp nhất.

2.2. Nghẽn mạch

• Do cục máu đông từ tim, động mạch cảnh tới.
• Do Cholesterol là những mảng vữa động mạch bị bong ra, tạo nên những vật nghẽn mạch.
• Do canxi: Chất canxi có thể từ van hai lá, van động mạch chủ bong ra.
• Do tiểu cầu: Thường gây mù một mắt thoảng qua và tắc nhánh động mạch.

2.3. Những căn nguyên khác

Co thắt mạch, giảm lưu lượng máu võng mạc, khối phát triển chèn ép động mạch mắt.

3. Các hình thái lâm sàng

3.1. Mù một mắt thoáng qua – co thắt động mạch

Bệnh khởi phát đột ngột, mù hoàn toàn một mắt, kéo dài trong vài phút, ngoài cơn thị lực và đáy mắt hoàn toàn bình thường. Cần làm những khám nghiệm về tim mạch (nhất là động mạch cảnh).

3.2. Tắc nhánh động mạch trung tâm võng mạc

Hay gặp hơn tắc thân động mạch, bệnh cảnh lâm sàng khác nhau tùy thuộc vị trí tắc.

• Giảm thị lực đột ngột, khuyết thị trường tương ứng với khu vực động mạch bị tổn thương.
• Đáy mắt: phù võng mạc khu vực tắc do thiếu tưới máu. Đôi khi thấy được vật nghẽn là mảnh cholesterol hoặc canxi.
• Chụp mạch huỳnh quang xác định mức độ tắc, thời gian tay – võng mạc và các thì tuần hoàn võng mạc.

3.3. Tắc động mạch trung tâm ở người có động mạch mi – võng mạc

Khoảng 20% số người có thêm động mạch mi – võng mạc có nguồn gốc từ hắc mạc, nuôi dưỡng cho vùng giữa gai thị và hoàng điểm. Trong trường hợp này, thị lực có thể giảm ít hoặc nhiều, nhưng thị trường hẹp còn hình ống.

Soi đáy mắt còn thấy một vùng võng mạc hồng hình tam giác ở giữa gai thị và hoàng điểm lọt giữa võng mạc cực sau bị phù tràn ngập.

3.4. Tắc động mạch mi – võng mạc đơn độc

Thị lực giảm: Đáy mắt có phù trắng một vùng giữa gai thị và hoàng điểm. Võng mạc xung quanh không tổn thương.

Tắc tiểu động mạch: Nốt dạng bông không gây triệu chứng trên lâm sàng nhưng khi khám đáy mắt thấy những đám xuất tiết trắng mềm như bông bờ mờ, ở nông, che lấp các mạch máu, nằm trong lớp sợi thị giác.

4. Tiến triển – tiên lượng

Tiến triển thường không tốt mặc dù đã được điều trị. Tuy nhiên nếu bệnh nhân đến sớm trong vòng 2 giờ sau khi bị bệnh, thị lực có thể phục hồi.

Đáy mắt: Phù võng mạc mất đi sau vài ngày, động mạch lưu thông lại bình thường.

Trường hợp tắc nhánh động mạch, các tổn thương ổn định, khuyết thị trường ở vùng tương ứng. Cũng có trường hợp tắc lan rộng ra toàn bộ.

Thường bệnh nhân đến muộn, vì vậy tiến triển không tốt. Thị lực mất hoàn toàn, teo gai thị sau một tháng, co hẹp các động mạch võng mạc, mạch máu có thể xơ trắng.

5. Điều trị

Hạ nhãn áp và làm biến đổi áp lực động mạch trung tâm võng mạc để di chuyển vật nghẽn đi xa, thu hẹp phạm vi thiếu máu lại bằng cách:

• Chọc tiền phòng.
• Day nắn nhãn cầu trong vài phút.
• Acetazolamid 0,5g x 1 ống tiêm tĩnh mạch.
• Nằm đầu thấp lợi cho tuần hoàn.
• Tiêm thuốc giãn mạch cạnh nhãn cầu (Divascol 0,1g ngày dùng 2 – 3 ống) trong tuần đầu, tuần thứ hai dùng ngày 1-2 ống
• Thuốc giãn mạch uống: Vastarel, Nospa, Papaverin…
• Truyền tĩnh mạch Mannitol 20%, truyền với tốc độ nhanh

Điều trị toàn thân:

• Hít thở qua mặt nạ hỗn hợp 95% O2 + 5% CO2 (CO2 làm giãn động mạch võng mạc và kích thích trung khu hô hấp )
• Dùng những thuốc chống đông để giảm sự phát triển của huyết khối.
•  Các thuốc tiêu fibrin (loại Urokinase) nếu không có chống chỉ định, dùng cho người trẻ, được khám sớm, sức khoẻ tốt.
• Dùng các thuốc chống kết tụ tiểu cầu để dự phòng.

Điều trị bệnh căn:

• Bệnh Horton: Dùng liệu pháp corticoid khẩn cấp, với liều cao.
• Nếu là cao huyết áp: Điều trị cao huyết áp.
• Điều trị phẫu thuật khi có bệnh mạch máu hoặc tim.
• Điều trị các ổ viêm nhiễm toàn thân và tại mắt