Bệnh xơ cứng bì

Xơ cứng bì là bệnh có tổn thương toàn bộ tổ chức liên kết, tổn thương diễn ra ở nhiều tổ chức trong cơ thể, trong đó động mạch, mao mạch nhỏ bị thương tổn gây xơ cứng và làm tắc nghẽn các mạch máu ở da, ống tiêu hoá, tim, phổi, thận và các cơ quan khác nhau. Tổn thương da thường khu trú, tại đó xuất hiện sự tăng sinh nhiều chất tạo keo ở tổ chức liên kết dưới da. Đây là một bệnh lý do rối loạn miễn dịch gây ra.

Mục lục

1 Xơ cứng bì xếp vào nhóm bệnh chất tạo keo (Collagene)
2 Bệnh Xơ cứng bì là gì?
3 Sinh bệnh học
4 Xơ cứng bì hệ thống

Xơ cứng bì xếp vào nhóm bệnh chất tạo keo (Collagene)

Bệnh xơ cứng bì cùng với nhóm viêm da cơ được xếp vào bệnh chất tạo keo ( Collagene ). Collagene là một Protein sợi không hoà tan, là một thành phần của xương, sụn, răng, gân, thành mạch máu, da chiếm 35 %.

Có 4 týp Collagenne:

Týp 1: ở xương, da, răng.

Týp 2: ở sụn

Týp 3: ở động mạch chủ .

Týp 4: ở màng cơ bản .

Bốn type khác nhau ở thành phần acid amin của nó. 1/3 số protein của cơ thể người có collagene, trong đó xương và da chứa nhiều collagene nhất. Nếu có rối loạn tỷ lệ collagene các týp thì sẽ sinh ra bệnh của tổ chức liên kết. Trong tổng hợp collagene phải có tỷ lệ nhất định tức là có sự cân đối. Khi có rối loạn tỷ lệ tổng hợp dấn đến bệnh của chất tạo keo, sẹo lồi, sẹo phì đại và gây tăng màng hoạt dịch trong viêm khớp dạng thấp.

Các Collagene được tổng hợp bởi nguyên bào sợi (Fibroblaste) hoặc tính chất tương đương diễn ra theo 2 thì. Một thì nội bào, một thì ngoại bào. Ở nội bào cho ra tiền collagene, ở ngoại bào là collagene sinh tổng hợp collagene được điều hoà bởi nhiều yếu tố:

Hoóc môn: somatrope, một số các yếu tố khác (thyrocalcitonine).
Hoóc môn ức chế như thượng thận (cortison). Thymus.

Bệnh Xơ cứng bì là gì?

Năm 1753, tác giả Carlo Carzio định nghĩa xơ cứng bì là một nhiễm cộm tiến triển của da tương ứng quá sản các sợi tạo keo của trung bì. Hiện tượng đó được gọi là Carlo Carzio.

Bệnh này ở thể nặng gọi xơ cứng bì hệ thống khi các tạng của các cơ quan đều bị nhất là hệ thống tiêu hoá, khớp, phổi, thận và tim. Các thể nhẹ hơn chỉ tổn thương ở cân, cơ, xương ở ngay dưới vùng da bị tổn thương chỉ ảnh hưởng chức phận và thẩm mỹ, ở cả 2 thể đều có bất thường của nguyên bào sợi. Người ta khái quát lại có 2 týp xơ cứng bì. Type hệ thống gồm có xơ cứng viễn đoạn lan toả (Acrosclérose diffuse) hay còn gọi CRST (Calcinosis – Raynaud’s Phenomenon- Sclero dactyly – Telangiectasie).

Hiện tượng lắng đọng Canxi, đoạn xa (Raynaud’s) giãn mao mạch li ti hay còn gọi xơ cứng viễn đoạn lan toả.

Týp khu trú: thể mảng, thể dải (vết dao chém ở trán) thể giọt, thể vành.

Sinh bệnh học

Hiện nay chưa biết nguyên nhân chính xác gây bệnh, chưa rõ có tổn thương mao mạch, vì sao có rối loạn về miễn dịch: tại sao có mất cân bằng để tổng hợp hoá giáng collagene, hay có rối loạn tạo keo chức năng.

Hiện nay người ta đi sâu vào các vấn đề sau:

– Bệnh lý ở các mạch máu nhỏ: Căn cứ vào các nhận xét về siêu cấu trúc và miễn dịch học nhận thấy có sự thiếu hụt về chất và lượng. Chất ức chế Proteaza (men phân huỷ Protein) từ đó sinh ra hệ quả sự hoạt hoá yếu tố huyết thanh độc tế bào đối với các tế bào nội mô của mao mạch.

Các tiểu cầu với các trung gian hoá học và yếu tố tăng trưởng của chúng có lẽ tiểu cầu có vai trò cốt yếu trong sự tạo thành xơ hoá.

Nhận xét: Đáng chú ý là tiền thân của collagene tăng lên chủ yếu ở xung quanh mao mạch.

– Rối loạn về miễn dịch: Các rối loạn miễn dịch phát hiện trong xơ cứng bì hệ thống chưa rõ tính chất bệnh sinh ví dụ: sự tăng bất thường chức phận của LT giúp đỡ dẫn đến sự tăng quá mức lymphokin hoạt động đối với tổng hợp collagène của các nguyên bào sợi.

Interleukin I do bạch cầu đơn nhân (Monocyte) thì kích thích sản sinh collagène và sự sản sinh này bị M Interféro ức chế.

Ngoài ra còn thấy xuất hiện các kháng thể kháng nhân ADN, ARN, kháng thể kháng bao cơ, lắng đọng Ig, lắng đọng bổ thể và chất fibrinogene ở vùng tiếp nối thượng bì trung bì và ở thành mạch máu mao mạch.

Sự tổng hợp và sự hoá giáng collagéne: là hệ quả 2 yếu tố nêu trên có vai trò trong sựtích tụ các tiểu quần thể nguyên bào sợi, có sự tổng hợp collagené mạnh. Sự tăng trưởng ARN thông tin trong tổng hợp collagené bước 1 trong môi trường nuôi cấy nguyên bào sợi xơ cứng bì.

Trong các kẽ gian bào các căn của Aminotit tít tận cùng của các tiền collagène được các enzym tách ra, các chất này kiểm soát ng ược lại nguyên bào sợi, sự tách nối trên không bình thường dẫn đến sự hình thành các sợi nghèo Aminopeptít cuối chuỗi với sự kiểm soát ngược kém hiệu quả.

Ngoài ra còn có 1 số yếu tố khác như:

– Có thể có rối loạn thần kinh chức phận ngoại vi.

– Một số xơ cứng bì mảng có thể do hậu quả của nhiễm bệnh Lyme sau khi bị ve đốt, do bị nhiễm xoắn khuẩn nên trong điều trị ngư ời ta dùng penicilline.

Xơ cứng bì hệ thống

Dịch tễ

Gặp ở nữ / nam = 3/1 , tuổi bắt đầu 20 – 50 tuổi.

Gặp ở nhiều quốc gia và các chủng tộc.

Bệnh bao gồm các tổn thương ở da giúp cho việc chẩn đoán và tổn thương ở da cũng gây ra tàn phế chức năng nặng. Còn tổn thương ở nội tạng dẫn đến gây nguy hiểm tính mạng.

Tiên lượng: Dai dẳng làm cho bệnh nhân tàn phế.

Lâm sàng

– Tổn thương da:

+ Hội chứng Raynaud’ (phân biệt bệnh Raynaud’) 95% có hội chứng Raynaud’.

Thường là dấu hiệu đầu tiên đi trước các dấu hiệu khác từ vài tuần đến vài năm.

Là một tiên lượng xấu nên khoảng cách giữa hội chứng Raynaud’ và sự xuất hiện xơ cứng khu vực ngắn: ví dụ bàn tay 2 bên, đôi khi 2 bàn chân.

Hội chứng này chẩn đoán dễ trên lâm sàng.

Khởi phát do lạnh, bắt đầu bằng kịch phát ác liệt. Một hoặc nhiều ngón tay tổn thương trắng đục, lạnh hầu như vô cảm, giới hạn trên của co mạch rõ nét ở các đầu của ngón tay hay của mu bàn tay sau vài phút các ngón tay trở nên tím tái và đau nhức thời gian của các cơn thay đổi tuỳ theo từng trường hợp. Pha “ngất” này rất cần cho việc chẩn đoán và phân biệt với tím tái thông thường .

Làm xét nghiệm soi mao mạch của móng cần thiết cho việc chẩn đoán. Thấy được các vành mao mạch thưa của mạch máu to ra, thoái hoá. Các dấu hiệu này không phụ thuộc vào mức độ tổn thương da. Làm được xét nghiệm này đỡ phải chụp động mạch và sinh thiết. Hội chứng Raynaud’ có từng đợt có khi rầm rộ có khi lặng lẽ tuỳ từng người.

+ Xơ cứng da: Bắt đầu ở múp ngón tay lan rộng theo các kiểu khác nhau và có giá trị tiên lượng nhất định. Theo tác giả Barnett (1988) phân loại sau 1 năm bắt đầu:

Týp 1 (chứng cứng ngón): Ngón tay,ngón chân, xơ cứng không lan Đến 10 năm quá đốt xương bàn tay, ngón tay, 71%

Týp 2 (xơ viễn đoạn): Vượt qua khớp bàn tay, ngón tay và tổn thương ở mặt,thân mình chưa bị. Đến 10 năm 58%

Týp 3 (xơ lan toả): Có tổn thương thân mình lan toả —– Đến 10 năm 21 %

Hậu quả

Týp 1:

– Tàn phế

– Ngón tay thon lại không gấp được

– Múp ngón tay da mỏng như dính vào xương.

– Loét đau xuất hiện ở mu.

– Móng tay loạn dưỡng thay đổi màu sắc.

– Chức phận tay bị mất.

– Chân cũng xảy ra tương tự .

Týp 2, 3:

– Lan ra ở mặt các chi và thân.

– Trong các thể tiến triển chậm xơ cứng ngón tay, chân rất phát triển. Khi sự xơ cứng bắt đầu nặng ở mặt, thân, các bắp chân.

– Trong thể tiến triển nhanh và nặng, xơ cứng phát triển rất mạnh, xơ cứng bó vùng vai như áo giáp da làm mất vú, da bụng trở nên căng cứng như da trống, hiện tượng xác ướp các chi dưới, làm đờ mặt, mũi, làm hẹp mồm chung quanh mồm có dấu hiệu nan hoa xe đạp dễ chẩn đoán. Có rối loạn màu sắc da chỗ đậm, chỗ nhạt (nhầm với bạch biến).

– Giãn mao mạch lăn tăn, có ở tất cả các thể xơ cứng bì lan toả hay có ở mặt và các viễn đoạn.

– Lắng đọng canxi ở trung bì gặp trong tất cả các xơ cứng bì ngay cả trong các thể khu trú, gặp nhiều ở ngón tay và chân.

Hội chứng Thibierge và Weissenbach (CRST).

Biểu hiện các nút, đám trông thấy đư ợc sờ nắn được đây là hậu quả của thiếu máu tại chỗ. Các lắng đọng này là nguyên nhân của loét đau dai dẳng, loét chảy ra một chất lỏng dạng phấn viết.

– Tổn thương các cơ quan khác:

+ Tổn thương thận: Là nguyên nhân gây ra tử vong trên 1/2 số bệnh nhân xơ cứng bì bị chết.

Thể cấp gây cao huyết áp ác tính ở 2/3 bệnh nhân có tổn thương thận thường gặp tổn thương thận cấp ở ca xơ cứng bì có tổn thương da nhanh nhạy sau hội chứng Raynaud’.

Ở 15 -30 % bệnh nhân xơ cứng bì có tổn thương thận nhẹ, Protein niệu vừa, cao huyết áp, đôi khi nồng độ Nitrơ/ máu kín đáo cần kiểm tra bằng Ure máu.

Ở thể nặng dẫn đến kịch phát tiến triển tức thì thành cấp tính và do ảnh hưởng của yếu tố nào đó như dùng corticoid toàn thân, do có chửa.

+ Tổn thương tim:

Tổn thương cơ tim sớm thầm lặng thứ phát sau bất thường của vi tuần hoàn cơ tim.

Viêm màng ngoài tim thường vừa phải tự khỏi hơn mãn tính nếu có dẫn đến mạn tính thường tiên lượng xấu.

Suy tim thường thứ phát của tổn thương thận, cao huyết áp, ít khi là do xơ phổi.

Đôi khi suy tim là do xơ cơ tim (hiếm).

Trên nguyên tắc xơ cứng bì không gây tổn thương nội tâm mạc.

+ Tiêu hoá:

Thực quản: 75 % các ca th ường tiềm tàng ở 1/3 trường hợp thường xuất hiện sớm và

là 1yếu tố quan trọng để chẩn đoán.

Ruột non hay bị hơn dạ dày và tá tràng gây hội chứng không tiêu nặng.

Hội chứng giả tắc của xơ cứng bì điều trị nội khoa có thể khỏi được.

+ Tổn thương khác:

* Đau khớp đi theo các dấu hiệu đầu tiên của xơ cứng bì gặp ở 50 % trường hợp nhưng đau khớp này không để lại di chứng.

* Tiêu xương đôi khi kết hợp với xơ xương thường xuất hiện ở đốt thứ 3 các ngón tay.

* Tiêu xương quanh răng ở 30 % các ca.

* Tổn thương cơ về lâm sàng giống viêm da cơ.

* Tổn thương gan: gặp 50 % trường hợp xơ gan mật nguyên phát.

* Tổn thương thần kinh ngoại vi hiếm gặp.

Tiên lượng và tiến triển

Tiên lượng nặng lên phụ thuộc vào týp theo bảng phân loại của Barnett nhưng thông thường bệnh tiến triển trong nhiều thập niên. Nguyên nhân 1/2 do tổn thương thận (týp 2 và 3) ít gặp ở týp 1. Còn nguyên nhân tử vong là do tim, phổi, dạ dày, ruột.

Các thể lâm sàng và hội chứng ngoại vi

– Xơ cứng bì hệ thống trẻ em hiếm tổn thương da hơn ở người lớn, nhưng hội chứng Raynaud thường không có. Các nhiễm khuẩn xen kẽ làm các triệu chứng nặng lên.

– Trong các tiến triển gây tử vong, tổn thương tim gây tử vong 1/2.

– Tổn thương thận ở trẻ em ít hơn người lớn.

– Trẻ em chậm lớn chậm lên cân.

– Xơ cứng bì hệ thống và thai nghén: Có vẻ không ảnh hưởng đến sinh sản nhưng hiện tượng xảy thai tự phát, chết non, chết lưu có tỷ lệ cao khoảng 1/3 các ca đã công bố, có thể do nhiễm độc thai và đẻ non trong xơ cứng bì hệ thống. 2/3 các ca chưa thấy ảnh hưởng đến tiến triển của sinh sản. Bệnh nặng khi có chửa, có tác giả lại cho rằng bệnh đỡ đáng kể khi có chửa, nếu tổn thương nhiều tạng ảnh hưởng xấu đến thai.