Cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao

Đại cương

Định nghĩa: Xuất huyết tiêu hóa cao là tình trạng chảy máu ở đường tiêu hóa tính từ gốc Treitz trở lên. Xuất huyết tiêu hóa cao là một cấp cứu thường gặp. Nguy cơ tử vong tăng nếu chảy máu tái phát, xử trí muộn và thiếu tích cực

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Điển hình với 3 dấu hiệu:

– Nôn ra máu: máu tươi hoặc máu đen, có thể lẫn với thức ăn.

– Đi ngoài phân đen: phân không thành khuôn, như bã cà phê

– Biểu hiện mất máu cấp: da xanh, niêm mạc nhợt, có biểu hiện sốc mất máu.

Chẩn đoán phân biệt

– Chảy máu cam, chảy máu chân răng.

– Ho ra máu (nhất là khi bn ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra)

– Phân đen sau khi dùng chất sắt, bismuth…

Chẩn đoán mức độ

Xác định chảy máu nặng:

– Huyết động không ổn định: Hạ huyết áp tư thế (chuyển từ nằm sang ngồi HA tâm thu giảm > 10 mmHg và nhịp tim tăng thêm > 20 lần/phút); sốc mất máu (HA tụt, da lạnh, vã mồ hôi, đái ít, rối loạn ý thức).

– Người bệnh nôn ra máu tươi, số lượng nhiều hoặc ỉa phân nước màu đỏ.

– Có bệnh lý kết hợp: mạch vành, suy tim, tuổi > 60…

Chẩn đoán nguyên nhân

Dựa vào: hỏi bệnh, khám lâm sàng và nội soi tiêu hóa.

– Hỏi bệnh: tiền sử bệnh lý dạ dày, bệnh gan, dùng thuốc giảm đau, chống viêm.

– Khám lâm sàng: các dấu hiệu của xơ gan (cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, gan to…)

– Nội soi thực quản dạ dày tá tràng càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân ổn định (vừa để chẩn đoán nguyên nhân vừa điều trị can thiệp cầm máu).

– Ba nguyên nhân chính gây xuất huyết tiêu hóa cao: loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày tá tràng, chảy máu, vỡ giãn tĩnh mạch thực quản.

– Một số nguyên nhân khác: dị dạng mạch, ung thư…

Các xét nghiệm cần thiết

– Công thức máu, đông máu, nhóm máu, sinh hóa (urê, creatinin, điện giải đồ, men gan…)

– Điện tim, X quang phổi, siêu âm ổ bụng.

– Soi dạ dày tá tràng: có vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân và điều trị.

Điều trị

Cần rất khẩn trương, nhất là trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa nặng.

Kết hợp các biện pháp hồi sức với các biện pháp cầm máu và điều trị nguyên nhân.

Các biện pháp hồi sức

Các động tác cấp cứu cơ bản

– Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, nằm nghiêng nếu có nguy cơ sặc vào phổi

– Thở oxy mũi 2-6 L/phút

– Đặt nội khí quản nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp, hoặc rối loạn ý thức.

– Đặt đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn

– Đặt ống thông dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày.

– Lấy máu làm xét nghiệm cơ bản, làm điện tim.

Truyền dịch

– Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch đã mất.

– Truyền dịch: NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat, ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 lít dịch muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.

– Truyền dung dịch cao phân tử khi đã truyền dung dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn sốc.

– Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ mất máu, tình trạng tim mạch của bệnh nhân.

Truyền máu

Người bệnh chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, nhằm đạt được huyết động ổn định.

Điều trị cầm máu theo nguyên nhân

Nội soi dạ dày có vai trò quan trọng trong điều trị cầm máu theo từng nguyên nhân, nên tiến hành sớm khi tình trạng bệnh nhân ổn định.

Điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể:

– Loét dạ dày tá tràng: nội soi can thiệp cầm máu kết hợp dùng thuốc ức chế bài tiết dịch vị (ví dụ: omeprazole tiêm truyền TM). Phẫu thuật khi bệnh nhân chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại. Kết hợp kháng sinh điều trị Helicobacter Pylori để giảm nguy cơ chảy máu tái phát.

– Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: nội soi can thiệp cầm máu kết hợp thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Lựa chọn một trong các loại thuốc sau: somatostatin hoặc octreotid hoặc terlipressin.

– Viêm dạ dày tá tràng cấp: cắt bỏ yếu tố đả kích, omeprazole truyền tĩnh mạch, nếu còn chảy máu có thể kết hợp truyền tĩnh mạch octreotid hoặc somatostatin.

Phòng bệnh

– Hỏi bệnh sử về bệnh lý dạ dày của bệnh nhân trước khi cho thuốc giảm đau không steroid hoặc corticoid. Cho thêm thuốc ức chế bài tiết dịch vị khi kê đơn thuốc có thuốc giảm đau không steroid hoặc corticoid.

– Đối với các bệnh nhân nặng có thể cho thuốc ức chế bài tiết dịch vị để dự phòng xuất huyết tiêu hóa nếu cần thiết.

Benh.vn