CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định sa trực tràng không khó. Thường thì chỉ cần hỏi bệnh cũng đủ để chẩn đoán. Nhưng bao giờ cũng phải nhìn. Nếu đã nhìn thấy một lần thì chẩn đoán được ngay với hình ảnh một khối to, đều, đặc biệt là có những nếp niêm mạc hình vòng tròn, đồng tâm.
Mục lục
Chẩn đoán nguyên nhân
Chẩn đoán nguyên nhân, ngược lại rất khó, thường thì không thể xác định một cách chắc chắn.
Chẩn đoán phân biệt
Sa trực tràng khác với:
Sa trực tràng kiểu nhô (Rectal procidence, Procidence rectale) là chỉ có một chỗ của thành trực tràng nhô vào trong lòng trực tràng
Sa trực tràng kiểu túi (Rectocele, Rectocele hay Proctocele, Protocele) khi chỉ có một chỗ của thành trực tràng sa lồi vào ổ bụng tạo thành một túi. Túi này thường chứa phân.
Cả ba loại: Sa trực tràng, Sa trực tràng kiểu túi, Sa trực tràng kiểu nhô, được xếp chung vào mục “Bất thường về vị trí của trực tràng”.
– Lồng ruột (Intussusception, Invagination) là toàn bộ chu vi một đoạn ruột nọ chui vào và nằm trong đoạn ruột kia. Lồng ruột có thể là (ruột non-ruột non, là hồi – đại tràng, là hồi-manh-đại tràng, là đại-đại tràng. Lồng ruột có thể theo chiều nhu động ruột, có thể ngược lại. Khối lồng có thể chui ra khỏi lỗ hậu môn, nằm ở ngoài. Trong lồng ruột, người ta cũng kể loại chỉ có một phần của chu vi ruột chui vào lòng ruột, như khi một múi cảu manh tràng nhô sâu vào lòng manh tràng (Invagination haustrase) sa trực tràng kiểu nhô. Trong sa hậu môn trực tràng, chung quanh khối sa không có rãnh. Trong sa trực tràng đơn thuần, chung quanh khối sa có một rãnh vòng sâu 2-3 cm. Trong lòng ruột, chung quanh khối sa có một rãnh rất sâu, dùng ống thông Nelaton để thăm dò, cũng không xác định được đáy rãnh.
– Sa trĩ (Hemorroidal prolapse, Prolapus hesmorroidaire) là do các búi trĩ nội nằm trên đường lược dãn ra quá mức sa ra ngoài. Thành phần sa ra ngoài là các búi tĩnh mạch, phủ lên các búi tĩnh mạch là niêm mạc. Khối sa của trực tràng và khối sa của trĩ khác nhau. Khi khối sa trực tràng dài thì rất dễ phân biệt. Nhưng khi khối sa của trực tràng ngắn thì có thể lầm với trĩ vòng sa. Khối sa của trực tràng tròn đều, không có ngấn, có những vòng tròn niêm mạc đồng tâm, niêm mạc màu hồng tươi. Khối sa của trĩ chỗ to chỗ nhỏ tạo thành những búi, cách nhau giữa các búi là các ngấn, niêm mạc màu tím đỏ. Trên thực tế đã có nhiều lần chẩn đoán nhầm lẫn giữa sa trực tràng với sa trĩ. Bệnh nhân được chẩn đoán là sa trực tràng, được mở bụng cố định trực tràng. Ngay lần đại tiện đầu tiên, búi trĩ lại sa như khi chưa mổ.
ĐIỂU TRỊ
Điều trị sa trực tràng là phẫu thuật. Điều trị nội khoa chỉ có tác dụng giúp thêm cho kết quả của phẫu thuật.
Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa nhằm mục đích làm cho đại tiện dễ dàng. Không bị táo bón, khi đại tiện không phải rặn.
– Trước hết là thực hiện chế độ ăn dễ tiêu. Nếu cần, dùng thuốc nhuận tràng. Gần đây có nhiều loại thuốc nhuận tràng có hiệu quả tốt như Forkax (macrogol), bột lá muống trâu…
– Trong hầu hết các trường hợp, bệnh nhân sa trực tràng có tiền sử viêm đại tràng. Trước khi phẫu thuật điều trị sa trực tràng, phải chữa viêm đại tràng.
– Không quên điều trị bệnh lỵ, amip, một bệnh gặp rất nhiều ở các nước nhiệt đới.
– Những năm gần đây nói nhiều tới hội chứng ruột kích thích (IBS: Irritable Bowel Syndrome). Nếu có phải điều chỉnh tốt hội chứng này trước khi mổ.
Ấn đẩy khối sa lên
Trong hầu hết các trường hợp các khối trực tràng sa tụt ra dễ dàng và tự bệnh nhân ấn đẩy lên dễ dàng. Với các cháu bé, khi trực tràng bị sa ra ngoài, cha mẹ hoặc thầy thuốc phải trợ giúp bé.
Bệnh nhi nằm ngửa, mông kê cao và lòi ra khỏi mép bàn, hai chân dạng và được một người phụ nắm vào vùng khoeo giữ và dơ chân cao. Thầy thuốc đứng đối diện, tay mang găng được bôi trơn. Các ngón của bàn tay phải nắm gọn khối sa. Ngón cái bàn tay trái đặt vào giữa khối trực tràng sa, từ từ nhẹ nhàng đẩy lên. Trong khi đẩy, người phụ từ từ hạ thấp dần chân xuống và khéo dần hai chân lại. Khi khối sa vừa đẩy hết lên thì cũng là lúc hai chân cháu bé duỗi thẳng và khép kín. Giữ chân ở tư thế ấy, trong một lúc. Dùng băng vải băng hai chân lại với nhau vì nếu cháu bé khóc thì khối sa dễ bị tụt ra trở lại.
Phương pháp ấn đẩy khối sa chỉ có tác dụng tạm thời, để chờ phẫu thuật tiếp sau.
Vì nguyên nhân sinh bệnh không được xác định chắc chắn cụ thể nên có rất nhiều phương pháp phẫu thuật, mỗi phương pháp dựa trên một quan điểm về nguyên nhân sinh bệnh. Có hai loại phẫu thuật: loại mổ theo đường tầng sinh môn và loại mổ theo đường bụng.
Phẫu thuật theo đường tầng sinh môn
Tạo dính giữa trực tràng và xương cùng (Lange-1887)
Phẫu thuật dựa trên quan điểm nguyên nhân của sa trực tràng không dính vào thành bụng sau. Tỉ lệ tái phát của phẫu thuật này khoảng 90%. Ngày nay phẫu thuật này không còn được dùng nữa.
Khâu quấn vòng lỗ hậu môn (Thiersch-1891)
Mục tiêu của phẫu thuật khâu quấn vòng hậu môn (anal hooping) là tạo một vòng xơ có kích thước mong muốn ở cơ thắt hậu môn.
Sát trùng thật sạch vùng hậu môn. Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng, mông kê cao. Dùng chỉ với 2 kim ở hai đầu. Chọc kim thứ nhất qua da ở vị trí 12h, cách lỗ hậu môn 1cm. Đẩy kim đi qua 9h tới 6h. Thắt chỉ, khi thắt người trợ thủ đặt vào lỗ hậu môn que nong Hegar hay ngón tay để hậu môn trừa lại một lỗ cho phân đi qua. Nốt chỉ thắt dấu dưới da. Không cần khâu lỗ chọc kim. Sợi chỉ nằm ở ngoài cơ thắt ngoài, lâu ngày sợi chỉ tạo nên một vòng xơ đủ chiều dày để không giãn nở nhiều, ngăn cản trực tràng sa xuống. Khi chọc kim, tránh chọc kim vào niêm mạc. Chọc vào niêm mạc sẽ làm nhiễm trùng tại chỗ.
Chỉ được dùng là loại tiêu chậm, cỡ lớn, 2-0. Trước kia có phẫu thuật viên dùng chỉ kim loại. Chỉ kim loại làm hẹp lòng ruột nhưng không tạo được vòng xơ.
Khoảng 5-6 tháng sau vòng xơ được hình thành. Nếu trước kia khâu bằng chỉ không tiêu, phải cắt chỉ. Đặt ngón trở vào ống hậu môn, nâng nhẹ sẽ sờ thấy rõ nút chỉ. Dùng dao nhỏ rạch nhẹ trên da, cắt nút chỉ và rút sợi chỉ ra dễ dàng.
Tỉ lệ tái phát của phương pháp này khá cao, khoảng 60%. Ngày nay phẫu thuật này chỉ được sử dụng cho trẻ em và các cụ già ốm yếu, không chịu được các phẫu thuật mở bụng.
Cố định trực tràng
Khi có chống chỉ định mở bụng, có thể cố định trực tràng bằng đường dưới, dưới gây tê ngoài màng cứng. Rạch sau trực tràng, cắt xương cụt nếu thấy cần. Bóc tách phía sau trực tràng tới tận u nhô xương cùng. Cố định trực tràng bằng một mảnh ivalon hay khâu lớp cơ trực tràng với màng xương cùng.
Cắt đoạn trực tràng bị sa
Mikulicz năm 1933 thực hiện phẫu thuật cắt đoạn trực tràng sa. Có lúc phẫu thuật này được ưa chuộng. Nhưng tỉ lệ tái phát cao khoảng 60% và tỉ lệ són phân sau mổ là 50%. Ngày nay phương pháp này có chỉ định khi khối ruột sa bị nghẹt và hoại tử.
Khâu gấp cơ trực tràng
Delorme cắt niêm mạc trực tràng sa rồi khâu gấp lớp cơ
Phẫu thuật đường bụng
Khâu bít túi cùng Douglas (Moskowitz)
Phẫu thuật này dựa trên giả thuyết về nguyên nhân sinh bệnh, sa trực tràng là do túi cùng Douglas xuống quá thấp.
Tỉ lệ tái phát của phẫu thuật này khoảng 50%. Ngày nay phương pháp này được coi như là một thì của phẫu thuật.
Khâu cơ nâng hậu môn (Graham)
Nguyên lý của phẫu thuật này dựa trên nhận định nguyên nhân của sa trực tràng là do sàn chậu yếu. tỉ lệ tái phát khoảng 10%, són phân 25%. Phương pháp này ít được phổ biến vì cuộc mổ phức tạp, có nhiều nguy có nhiễm trùng tại chỗ.
Phẫu thuật cố định trực tràng
Năm 1890, Jeannel nêu lên sự cần thiết của bóc tách di động trực tràng và sau đó cố định đại tràng chậu hông. Đó cũng là nguyên lý của phẫu thuật được loygue và Cerbonnet cổ vũ ở Pháp năm 1957, với tên gọi là phẫu thuật OrrLoygue. Phẫu thuật này được các phẫu thuật viên người Pháp ưa chuộng.
– Các thì chính của phẫu thuật:
- Bóc tách di động trực tràng
Rạch phúc mạc bắt đầu từ ụ nhô xương cùng, đi hai bên trực tràng xuống tận phía dưới, vòng ra phía trước, hai đường gặp nhau ở đáy túi cùng Douglas. Tách trực tràng ra khỏi thành bụng và các tạng lân cận. Lúc đầu bóc tách bằng ngón trỏ rồi khi đã xuống sâu tách bằng miếng gạc nhỏ cặp trên kiềm cong dài. Tách mặt sau trực tràng dễ dàng không dính hay dính rất lỏng lẻo vào xương cùng. Nhớ ở vùng này có tĩnh mạch cùng giữa, có thể gây chảy máu nhiều, khó cầm. Tách xuống tới đỉnh xương cụt. Đỉnh xương cụt được nhận biết một cách dễ bằng đầu các ngón tay khi bàn tay úp sấp. Tách mặt trước khó khăn hơn. Ở nam, tách trực tràng ra khỏi bàng quang, tới tận mỏm tuyến tiền liệt. Ở nữ, tách trực tràng ra khỏi tử cung, âm đạo, tới tận sàn chậu.Mục đích của tách trực tràng ra khỏi các cơ quan lân cận là để kéo trực tràng lên cao, có thể lên cao được 8-10cm.
- Cố định trực tràng
Có nhiều cách cố định với nhiều phương tiện khác nhau
– Kỹ thuật Orr-loygue, được dùng nhiều ở Pháp. Dùng hai dải băng nylon khâu ở dưới thấp vào hai bên thành trực tràng, rồi khâu đính hai dải băng này vào ụ nhô xương cùng.
– Kỹ thuật Wells, được dùng nhiều ở Anh. Dùng mảnh ivalon, khâu cố định mảnh này với xương cùng theo một đường dọc ở chính giữa xương cùng. Khâu bằng chỉ mercrylene, rồi khâu đính mảnh ghép này với trực tràng.
– Kỹ thuật Ripstein, được ưa chuộng ở Mỹ. Dùng một mảnh teflon khâu vào xương cùng rồi khâu hai ngành của mảnh terlon này vào trực tràng.
– Kỹ thuật Sarles, phối hợp cả hai loại cố định trên. Ở phía sau khâu đính trực tràng vào xương cùng theo chiều cong của xương. Phía trước cố định bằng một dải. Theo tác giả, với kỹ thuật phối hợp này trực tràng không bị quá căng. Trực tràng bị kéo quá căng sẽ gây bón sau mổ.
– Không dùng mảnh ghép mà khâu cố định trực tiếp trực tràng với lớp màng xương của xương cùng. Ở Việt Nam, Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Văn Vân, Đỗ Đình Công điều trị sa trực tràng ở người lớn bằng kỹ thuật này. Với chỉ tiêu, cỡ lớn, khâu cố định trực tràng vào ụ nhô xương cùng bằng ba mũi khâu. Ba mũi là ba đỉnh của một tam giác. Trực tràng được đính vào xương cùng trên một diện hình tam giác, chứ không phải là trên một điểm như khi khâu một mũi hay một đường khi khâu hai mũi. Về phía trực tràng khâu vào lớp thanh cơ, không lấy vào lớp niêm mạc. Nếu mũi kim lấy vào niêm mạc, phân trong trực tràng qua chân lỗ kim to rỉ ra ngoài, làm viêm nhiễm khoang sau trực tràng. Trong khi hậu môn luôn phải kéo trực tràng lên cao để trực tràng không bị sa lại. Về phía ụ nhô, mũi khâu lấy vào lớp màng xương của xương cùng. Động tác khâu mũi này như dùi vào lớp màng xương của xương cùng. Sau khâu, chưa thắt chỉ, cầm hai đầu sợi chỉ kéo thử, sợi chỉ phải được xương cùng giữa chặt. Thắt chỉ bằng nhiều nút dẹt để sau mổ, khi rặn đại tiện, chỉ không bị tụt.
- Khâu bít túi cùng Douglas
Túi cùng Douglas đã được rạch trong thì đầu của phẫu thuật để di động trực tràng, phải được khâu bít lại. Trước khi khâu bít túi cùng, cắ xén bớt phúc mạc thừa. Bằng nhiều sợi chỉ không tiêu, cỡ nhỏ, khâu thành sau rồi thành trước túi cùng này, kiểu khâu gấp. Sau khi thắt chỉ, túi cùng ở rất nông.
Khi đại tràng chậu hông quá dài, có tác giả chủ trương khâu gấp để đại tràng không tụt xuống thấp. Có tác giả chủ trương cắt bớt một đoạn đại tràng. Phần còn lại đủ để nối hai đầu. Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng tương đối phức tạp vì có thể có những biến chứng của nó, nên không được ưa thích.
BIẾN CHỨNG
– Khó tiểu tiện, do các sợi thần kinh ở phía sau chạy tới trực tràng bị phá hủy. Rối loạn tiểu tiện và đại tiện mất nhanh.
– Đau do trực tràng bị kéo quá căng. Đau có thể kéo dài nhiều ngày.
– Nhiễm trùng khoang sau trực tràng, chung quanh các mảnh ghép. Khi mảnh ghép bị nhiễm trùng, chúng trở thành các dị vật. Nguyên nhân của nhiễm trùng phần lớn là do khi khâu, mũi kim xuyên tất cả các lớp của thành trực tràng, niêm mạc bị thủng, nước phân theo các lỗ chân kim thoát ra ngoài. Khi mảnh ghép đã trở thành dị vật thì bắt buộc phải mổ lại, lấy bỏ mảnh ghép.
– Bón là biến chứng đáng ngại nhất. Bón nhiều hơn khi chưa mổ, điwwù trị rất khó khăn. Bón do trực tràng bị kéo quá căng, các sợi cơ của thành trực tràng bị liệt. Vì vậy khi kéo trực tràng lên cao, kéo vừa đủ. Kéo chùng sẽ bị tái phát, kéo căng dễ bị táo bón.
KẾT QUẢ
Phẫu thuật cố định trực tràng có kết quả tốt, tỉ lệ tái phát thấp. Hiện nay nó là phẫu thuật gần như duy nhất để điều trị sa trực tràng ở người lớn. Tỉ lệ tái phát của Loygue là 3,6% (5/140). Tỉ lệ tái phát xảy ra sớm sau mổ của Sarles là 3,3% (2/60), nguyên nhân là do phẫu tích để di động trực tràng không đủ, mổ lại, kết quả tốt.
Phẫu thuật nội soi
Do những phát minh, những sáng kiến trong lĩnh vực khoa học và những cải tiến về dụng cụ, phẫu thuật nội soi ra đời. Phẫu thuật nội soi tiêu hóa đầu tiên gan mật là cắt túi mật, được Philippe Mouret thực hiện năm 1987, tại thành phố Nyon, nước Pháp. Ngay sau đó, trên khắp thế giới nhiều loại phẫu thuật nội soi khác ra đời.
Năm 1992 Berman năm 1993 Sengore báo cáo những kết quả đầu tiên của phẫu thuật cố định trực tràng sa qua nội soi ổ bụng. Năm 1999, Paolo Boccassanta dùng mảnh ghép polypropylene 10x 6cm cố định trực tràng sa vào màng cân trước xương cùng. Kết quả tốt như nhóm chứng điều trị bằng phãu thuật cố định trực tràng qua đường mở bụng.
Benh.vn
