Đại cương
Chấn thương động mạch là những thương tổn liên quan đến 3 lớp của thành mạch, gây nên chảy máu trong lòng mạch ra ngoài da hoặc chỉ ở dưới da, có khi chỉ làm rối loạn lưu thông trong lòng mạch.
Việc chẩn đoán thường không khó khăn, nhưng vì luôn luôn có ấn tượng cho rằng chỉ những vết thương chảy máu mới là vết thương mạch máu, nên đã bỏ sót một số bệnh nhân khá lớn các vết thương khô, nhất là chấn thương kín.
Điều trị một vết thương mạch máu đòi hỏi phải sớm, kịp thời trong đó khâu vận chuyển đóng vai trò hết sức quan trọng.
Cơ chế và tác nhân gây chấn thương
Tác nhân gây chấn thương động mạch có thể phân thành 2 nhóm:
– Tác nhân gây chấn thương động mạch từ ngoài vào trong
– Tác nhân gây chấn thương động mạch từ trong ra ngoài.
1. Những tác nhân gây chấn thương động mạch từ ngoài vào trong
Chiếm phần lớn các trường hợp, bao gồm:
1.1. Các vết thương do vật sắc nhọn
Gây thương tổn 3 lớp của thành động mạch, bờ vết thương thường sắc gọn. Những vết thương do đụng giập xé rách như trong những thương tổn do chất nổ hoặc do đạn có tốc độ xuyên thấu thấp; các vết thương do vết cắn, hoặc trong những chấn thương gãy xương hở với vết thương rách động mạch do đầu xương gãy đâm thủng. Tất cả những chấn thương này thường kèm theo tình trạng nhiễm trùng vết thương động mạch. Những vết thương do biến chứng phẫu thật chỉnh hình hoặc các thủ thuật nội mạch thường là vô trùng.
1.2. Những chấn thương trực tiếp
Gây nên thương tổn giập nát nhất là các động mạch ở nông, đường đi của động mạch gần xương như tam giác Scarpa, hõm khoeo, ống cánh tay Cruveilhier, nếp khuỷu. Thường là thương tổn lớp nội mạc hoặc lớp nội mạc và lớp giữa.
1.3. Do cơ chế giảm tốc
Gây thương tổn các động mạch có kích thước lớn và đặc biệt động mạch chủ ngực hoặc các thân động mạch trên quai động mạch chủ. Trong quá trình chấn thương, các động mạch bị tác động mạnh bởi các lực từ nhiều hướng khác nhau gây nên thương tổn đứt hoàn toàn hoặc những thương tổn lớp giữa và lớp nội mạc do bị xé rách hoặc bị xoắn vặn động mạch.
1.4. Những thương tổn động mạch do kéo dãn
Gây nên thương tổn lớp giữa và lớp nội mạc hoặc gây vỡ hoàn toàn thành động mạch. Cơ chế này thường gặp trong các trường hợp trật khớp, chấn thương chi trên hoặc chấn thương bụng gây co kéo các cuống mạch (như ở gan và ruột non).
1.5. Các thương tổn do đạn
Thường có tốc độ xuyên thấu lớn, có vận tốc cao (trên 1000m/s) như do đạn M16 US, AK47 gây nên các thương tổn hoàn toàn hoặc thương tổn lớp nội mạc và lớp giữa. Do tốc độ đạn lớn nên khi nó đi qua giải phóng một năng lượng động rất lớn dưới dạng sóng trong tổ chức mô gây nên các thương tổn động mạch ở xa đường đi của đạn.
2. Các tác nhân gây thương tổn từ trong ra ngoài
Hiếm gặp hơn, thường do thầy thuốc gây nên như các thủ thuật trong lòng mạch. Lấy huyết khối động mạch bằng sonde Fogarty có thể gây nên các thương tổn nội mạc rộng, gây nên các flap nội mạc và tắc mạch. Các loại sonde nội mạch có thể gây thương tổn nội mạc, lớp giữa và lớp nội mạc gây nên bóc tách thành động mạch hoặc gây thủng thành động mạch. Các thủ thuật plastie trong lòng mạch bằng nội soi mạch có thể gây nên thương tổn lớp giữa nội mạc hoặc gây biến chứng thủng.
Thương tổn giải phẫu
Thương tổn thành động mạch được phân chia thành 3 loại thương tổn:
– Thương tổn nội mạc
– Thương tổn lớp giũa và lớp nội mạc
– Thương tổn hoàn toàn 3 lớp của thành mạch
1. Nhắc lại chức năng lớp nội mạc và lớp giữa
1.1. Chức năng lớp nội mạc
– Chuyển hoá: tạo ra prostacyclin, kháng nguyên tố VIII và những yếu tố góp phần tổng hợp các thành phần dưới nội mạc.
– Tính không thấm: ngăn chặn sự đi qua của máu vào trong thành mạch
– Chống sự hình thành huyết khối: các tế bào nội mạc tạo thành một lớp ngăn cách giữa tuần hoàn máu và tổ chức liên kết gây nghẽn mạch dưới nội mô.
Hiệu quả chống tạo huyết khối được góp phần bởi những hoạt động chuyển hoá của các tế bào nội mô do các chức năng tiểu cầu và chức năng đông máu tạo ra prostacyclin. Trong chấn thương động mạch, lớp nội mạc bị mất chức năng hoặc do thương tổn giải phẫu đưa đến tình trạng tăng yếu tố gây thuyên tắc.
1.2. Chức năng của lớp giữa
– Đóng vai trò co mạch trong các trường hợp co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu nhỏ.
– Khả năng tăng sinh và di chuyển của lớp giữa về phía lớp nội mạc và tạo ra chất gian bào ngoài tế bào.
2. Thương tổn giải phẫu
2.1. Thương tổn nội mạc
Thương tổn nội mạc có thể được xem xét dưới các phương diện sau:
– Tùy thuộc vào mức độ lan rộng và kích thước của động mạch bị thương tổn: một vết thương đáng kể của động mạch có kích thước nhỏ có nguy cơ cao gây tắc mạch; trái lại một vết thương nhỏ của động mạch có kích thước lớn có ít nguy cơ gây biến chứng.
– Tùy thuộc vào hình thái: một vết thương dài, lớp bong nội mạc nhỏ, bập bềnh trong động mạch, song song với trục động mạch có thể không có biểu hiện gì về đại thể; một vết thương cả chu vi động mạch, mất nội mạc cả chu vi có thể tạo ra lớp bong nội mạc gây lấp mạch: gây tắc lòng mạch và huyết khối.
– Tùy thuộc vào chẩn đoán X quang chụp động mạch và đối chiếu với tiến triển lâm sàng. Có những trường hợp tiến triển lâm sàng cho thấy có thương tổn trong lòng mạch nhưng không phát hiện trên X quang chụp mạch. Trên hình ảnh X quang chụp mạch khó phân biệt giữa trường hợp thương tổn nội mạc đơn thuần và thương tổn nội mạc và lớp giữa. Nhưng khi có hình ảnh X quang chụp mạch có bong nội mạc và không có biểu hiện thuyên tắc ngay sau đó, thì tiến triển thường nhẹ.
– Tùy thuộc vào nguyên nhân: đặc biệt do thầy thuốc gây ra, những thủ thuật nội mạch (cathéter, hoặc lấy cục thuyên tắc bằng sonde Fogarty) thường gây chấn thương nội mạc.
2.2. Thương tổn lớp giữa và lớp nội mạc
Là những thương tổn lớp nội mạc kết hợp với thương tổn lớp giữa. Các sợi đàn hồi dưới thương tổn thường bị đứt hoặc phồng lên và gây chảy máu trong lòng mạch. Hình ảnh đặc trưng của thương tổn nội mạc và lớp giữa là khối máu tụ trong thành mạch. Thuyên tắc trong lòng mạch luôn luôn phối hợp.
Nguyên nhân bệnh sinh thương tổn nội mạc do thầy thuốc gây ra trong các thủ thuật tạo hình trong lòng mạch trong đó cơ chế chính xác của chấn thương là do thương tổn nội mạc (thương tổn bong các mảng xơ vữa) kết hợp với chấn thương lớp giữa. Các thương tổn hình thành cục máu đông tại chỗ trong lòng mạch và bóc tách lớp giữa tuỳ theo mức độ thương tổn.
2.3. Thương tổn 3 lớp thành mạch
Thương tổn 3 lớp thành mạch có nhiều hình thái lâm sàng khác nhau. Người ta phân biệt những thương tổn sắc gọn, những thương tổn do đụng giập, thành mạch bị xé rách và mất tổ chức thành mạch. Vết thương động mạch hoàn toàn, đứt đôi lòng mạch hoặc vết thương bán phần lòng mạch: vết thương bên. Dấu hiệu lâm sàng tại chỗ là chảy máu, khối máu tụ hoặc chảy máu ra ngoài thường gặp. Trong những trường hợp đứt đôi hoàn toàn động mạch cơ có đường kính nhỏ hoặc những thương tổn đầu chi có các biểu hiện như co thắt mạch, co kéo và cầm máu: gọi là vết thương khô.
Hậu quả và sinh lý bệnh
– Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch không hằng định, nhưng khi có hậu quả trên lâm sàng là một tiêu chuẩn nặng của chấn thương động mạch.
– Thiếu máu do tắc mạch hoặc do nghẽn mạch: mức độ trầm trọng phụ thuộc vào hình thái động mạch bị thương tổn, có hoặc không có tuần hoàn phụ.
– Chảy máu dưới dạng máu phun thành tia hoặc tạo khối máu tụ hoặc tắc mạch.
Hậu quả thương tổn giải phẫu phụ thuộc vào thương tổn động mạch và kích thước động mạch bị thương tổn.
1. Hẹp động mạch
Hẹp động mạch do cơ chế phì đại. Thường gặp chủ yếu các động mạch cơ như động mạch vành sau plastie động mạch. Theo Clowes và cộng sự, nguyên nhân gây hẹp động mạch do sự tăng sinh nội mạc. Có 4 điểm chính sau:
– Do bong nội mạc dẫn đến thuyên tắc tại chỗ do sự tập trung của tiểu cầu.
– Các tế bào cơ trơn của lớp giữa được kích thích và tạo ra quá trình tiến triển trong ba giai đoạn: sự tăng sinh tế bào cơ trơn vào trong lớp nội mạc 24 giờ sau khi bị chấn thương. Tiếp theo là sự di trú của tế bào lớp giữa vào lớp nội mạc. Cuối cùng là sự tăng sinh của các tế bào trong lớp nội mạc từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 14 sau khi bị chấn thương
– Quá trình này tuân theo đáp ứng tiến triển ảnh hưởng thành mạch, liên quan chặt chẽ giữa chấn thương ban đầu và sự dày lên của lớp nội mạc do hiện tượng thuyên tắc tại chỗ ngay sau chấn thương cùng với sự tạo ra các yếu tố sinh trưởng. Các yếu tố tăng trưởng này là nguồn gốc tiểu cầu nhưng cũng được tạo ra từ những tế bào cơ.
Những yếu tố khác được tạo ra từ những tế bào cơ trơn, những tế bào nội mạc hoặc những đại thực bào được tạo ra trong những tế bào di trú. Đó là những phân tử như chất tăng trưởng phát sinh từ tiểu cầu; yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tăng trưởng Insulin.
– Sự ngưng tăng trưởng vẫn còn chưa được sáng tỏ, nhưng có thể còn phụ thuộc các phân tử ức chế như Interféron gamma. Cùng với các tế bào cơ trơn, những tế bào nội mạc cũng tăng trưởng sau khi chấn thương.
2. Co thắt mạch
Co thắt mạch là hậu quả của co thắt các tế bào cơ trơn của lớp giữa. Chủ yếu thường xảy ra ở các động mạch nhỏ.Các tế bào cơ trơn có thể được kích thích cơ học, điện học hoặc hóa học. Những kích thích này tạo ra các hoạt động tiềm tàng trên bề mặt màng tế bào. Những hoạt động tiềm tàng tạo ra co thắt tế bào.
Sự co thắt mạch cũng phải nghi khi chấn thương dưới nội mạc. Thật vậy, nội mạc có vai trò điều hòa họat động co thắt các tế bào cơ trơn của lớp giữa.
Sự điều hòa co dãn động mạch qua cơ chế thể dịch giữa tế bào nội mạc và tế bào cơ. Lớp nội mạc tạo ra 2 loại sản phẩm: dãn đối với các tế bào cơ phía dưới, yếu tố dãn mạch được giải phóng từ nội mạc có khả năng là NO. Một chất khác gây co các tế bào cơ trơn là tế bào nội mạc, nhưng vai trò không được rõ ràng. Người ta cho rằng vai trò dãn mạch của tế bào nội mạc là do tạo ra acetycholin.
3. Rò động – tĩnh mạch
Rò động tĩnh mạch là do vết thương xuyên thành động mạch và tĩnh mạch đi kèm. Do thương tổn 3 lớp của thành động mạch và tạo ra sự thông thương giữa động mạch – tĩnh mạch. Thời gian hình thành rò động – tĩnh mạch do chấn thương thường khác nhau, thường từ 2-16 giờ đến 9 ngày. Trong một số trường hợp thời gian có thể dài hơn từ 3-9 năm. Trong 60% trường hợp rò động – tĩnh mạch phối hợp với giả phình động mạch.
– Hậu quả huyết động: thông động – tĩnh mạch dẫn đến sự gia tăng lưu lượng máu trong đoạn động mạch trên chỗ rò và giảm dưới chỗ rò. Kích thước của động mạch phù hợp với sự thay đổi lưu lượng dòng máu, tăng đường kính đoạn động mạch ở trên chỗ rò và giảm dưới chỗ rò.
– Hậu quả hình thái: những thay đổi cấu trúc của thành động mạch vì thương tổn lớp nội mạc do gia tăng đáng kể và đột ngột áp lực động mạch. Thương tổn nội mạc lúc đầu làm kích thích sự tăng trưởng các tế bào nội mạc.
4. Giả phình động mạch
Là hậu quả của mất chức năng tính căng của thành mạch. Giả phình động mạch cấp do thương tổn hoàn toàn lớp nội mạc – lớp giữa. Lớp vỏ và tổ chức xơ nâng đỡ đảm bảo sức căng thành mạch tạm thời. Giả phình động mạch tiến triển mãn tính là do thương tổn đâm chọc làm thương tổn hoàn toàn thành động mạch (do chọc rò động mạch). Cả hai tình huống trên đều có nguy cơ tiến triển vỡ túi phình. Có 2 hình thái giả phình động mạch là hình túi hoặc hình thoi.
5. Khối máu tụ bóc tách và bóc tách động mạch
Khối máu tụ bóc tách là hậu quả của thương tổn lớp giữa nội mạc bán phần, tạo ra lớp bóc tách trong lớp giữa. Thương tổn này có thể không lan rộng, không gây tắc mạch và diễn tiến mạn tính dưới dạng của tổ chức sẹo xơ hóa ở giữa cấu trúc đàn hồi thành mạch. Trái lại, thương tổn này có thể lan xa khi có lỗ ra, tạo sự thông thương giữa đường hầm ngoài với đường hầm trong, chảy máu trong thành mạch dưới dạng bóc tách vòng.
Chẩn đoán
1. Triệu chứng lâm sàng gợi ý khi có vết thương
Máu chảy ra ngoài, theo nhịp đập tim, khối máu tụ đập hoặc không; có choáng mất máu; rối loạn vận động cảm giác do thiếu máu cấp, thiếu máu tương đối. Nhưng có đặc điểm lâm sàng cần phải biết. Những chấn thương ban đầu dường như không trầm trọng và cần phải kết hợp với các yếu tố có giá trị khác:
– Trong trường hợp vết thương gần mạch máu cần xác định đường đi của đạn và để chắc chắn cần mổ thăm dò ngoại khoa một cách hệ thống.
– Có thương tổn phối hợp trong đó yếu tố mạch máu bị che khuất như những dấu hiệu thần kinh có trong 25-67% các chấn thương động mạch nách, dưới đòn, gãy xương sườn thứ nhất hoặc gãy xương đòn cần phải tìm kiếm các dấu hiệu thương tổn động mạch.
Không có mạch máu ngoại biên dưới thương tổn là dấu hiệu luôn luôn có (70-90% các trường hợp) trong chấn thương động mạch. Cần phải bắt mạch một cách hệ thống và so sánh với bên đối diện. Đặc biệt, mạch ngoại vi có thể bình thường hoặc giảm nhẹ có thể gặp trong những thương tổn mạch máu nặng:
– Vết thương bên hoặc đứt nhánh bên kèm theo khối máu tụ lớn
– Thương tổn nội mạc do chấn thương kín, lúc ban đầu lưu lượng máu động mạch bình thường hoặcgiảm nhẹ trước khi bị tắc.
– Trong những chấn thương kín các trường hợp gãy xương gần khớp hoặc trật khớp như khớp vai, khớp háng, khớp gối, khớp khuỷu cần phải thăm khám mạch máu ngoại biên một cách hệ thống.
– Hệ thống tuần hoàn phụ nhiều, có thể bắt được mạch ngoại biên mặc dù thương tổn tắc động mạch chính.
2. Vai trò của cận lâm sàng
– Siêu âm doppler mạch có giá trị đặc hiệu cao trên 95% các trường hợp.
– Chụp mạch vẫn còn là một xét nghiệm rất quan trọng để xác định thương tổn động mạch, loại thương tổn, vị trí, tính chất thương tổn. Tỷ lệ âm tính giả 0,3% và dương tính giả 0,7%. Chụp động mạch không phải luôn luôn thực hiện một cách hệ thống vì làm mất thời gian. Đôi khi không có lợi; chẳng hạn như trong trường hợp chảy máu nặng hoặc có rối loạn cảm giác vận động do thiếu máu cấp nhiều giờ. Trái lại nó được chỉ định khi chưa xác định chính xác hình thái thương tổn động mạch như gãy xương nhiều tầng… và khi chẩn đoán chưa rõ ràng, đặc biệt trước một chấn thương kín.
– Chụp cắt lớp vi tính ngực hoặc bụng tìm kiếm sự tụ dịch quanh động mạch chủ, sau phúc mạc hoặc trung thất, gợi ý hình ảnh vỡ hoàn toàn hoặc từng phần của thành mạch. IRM không có vai trò trong cấp cứu.
Những yếu tố nặng trong thương tổn động mạch
Tùy thuộc vào:
1. Cơ chế chấn thương
Vì nó quyết định loại thương tổn động mạch và thương tổn phối hợp. Chấn thương do thầy thuốc gây ra ít gặp (5% và ít trầm trọng hơn). Các vết thương do vật sắc nhọn hoặc do đạn có tốc độ xuyên thấu thấp thường nhẹ nhất. Các trường hợp nặng nhất thường do chấn thương kín (10%) vì các chấn thương thường mạnh, có các thương tổn phối hợp, đặc biệt thương tổn xương khớp. Những vết thương do đạn có tốc độ xuyên thấu lớn gây nên các thương tổn ở xa đường đi của đạn.
2. Vị trí của động mạch thương tổn
Các vết thương động mạch chủ ngực, các thân động mạch trên động mạch chủ hoặc động mạch trong thận thường rất nặng vì gây chảy máu trầm trọng và khó khăn hoặc không thể cầm máu tạm thời trong giai đoạn trước khi đến viện. Mức độ thiếu máu dưới thương tổn phụ thuộc vào hệ thống tuần hoàn phụ.
3. Thời gian điều trị
Thời gian kể từ khi bị thương tổn đến lúc phẫu thuật ảnh hưởng đến tiên lượng sống và chức năng. Theo lý thuyết, nếu phẫu thuậ
