Chẩn đoán và sơ cứu ngoại khoa chấn thương mạch máu ngoại biên

Đại cương

Chấn thương động mạch là những thương tổn liên quan đến 3 lớp của thành mạch, gây nên chảy máu trong lòng mạch ra ngoài da hoặc chỉ ở dưới da, có khi chỉ làm rối loạn lưu thông trong lòng mạch.

Việc chẩn đoán thường không khó khăn, nhưng vì luôn luôn có ấn tượng cho rằng chỉ những vết thương chảy máu mới là vết thương mạch máu, nên đã bỏ sót một số bệnh nhân khá lớn các vết thương khô, nhất là chấn thương kín.

Điều trị một vết thương mạch máu đòi hỏi phải sớm, kịp thời trong đó khâu vận chuyển đóng vai trò hết sức  quan trọng.

Cơ chế và tác nhân gây chấn thương

Tác nhân gây chấn thương động mạch có thể phân thành 2 nhóm:

– Tác nhân gây chấn thương động mạch từ ngoài vào trong

– Tác nhân gây chấn thương động mạch từ trong ra ngoài.

1. Những tác nhân gây chấn thương động mạch từ ngoài vào trong

Chiếm phần lớn các trường hợp, bao gồm:

1.1. Các vết thương do vật sắc nhọn

Gây thương tổn 3 lớp của thành động mạch, bờ vết thương thường sắc gọn. Những vết thương do đụng giập xé rách như trong những thương tổn do chất nổ hoặc do đạn có tốc độ xuyên thấu thấp; các vết thương do vết cắn, hoặc trong những chấn thương gãy  xương hở với vết thương rách động mạch do đầu xương  gãy đâm thủng. Tất cả  những chấn thương này thường kèm theo tình trạng nhiễm trùng vết thương động mạch. Những vết thương do biến chứng phẫu thật chỉnh hình hoặc các thủ thuật nội mạch thường là vô trùng.

1.2. Những chấn thương trực tiếp

Gây nên thương tổn giập nát nhất là các động mạch ở nông, đường đi của động   mạch   gần xương như tam giác Scarpa, hõm khoeo, ống cánh  tay Cruveilhier, nếp khuỷu. Thường là thương tổn lớp nội  mạc hoặc lớp nội  mạc và lớp giữa.

1.3. Do cơ chế giảm tốc

Gây thương tổn các động mạch có kích thước lớn và đặc biệt động mạch chủ ngực hoặc các thân động mạch trên quai động mạch chủ. Trong quá trình chấn thương, các động mạch bị tác động mạnh bởi các lực từ nhiều hướng khác nhau gây nên thương tổn đứt hoàn toàn hoặc những thương tổn lớp giữa và lớp nội mạc do bị xé rách hoặc bị xoắn vặn động mạch.

1.4. Những thương tổn động mạch do kéo dãn

Gây nên thương tổn lớp giữa và lớp nội mạc hoặc gây vỡ hoàn toàn thành động mạch. Cơ  chế  này thường  gặp trong các trường hợp trật khớp, chấn thương chi  trên hoặc chấn thương bụng gây co kéo các cuống mạch (như ở gan và ruột non).

1.5. Các thương tổn do đạn

Thường có tốc độ xuyên thấu lớn, có vận tốc cao (trên 1000m/s) như do đạn M16  US,  AK47 gây nên các thương tổn hoàn toàn hoặc thương tổn lớp nội mạc và lớp giữa. Do  tốc độ đạn lớn nên khi  nó đi qua giải  phóng một năng lượng động rất lớn dưới dạng  sóng trong tổ chức mô gây nên các thương tổn động mạch ở xa đường đi của đạn.

2.  Các tác nhân gây thương tổn từ trong ra ngoài

Hiếm gặp hơn, thường do thầy thuốc gây nên như các thủ thuật trong lòng mạch. Lấy huyết khối động mạch bằng sonde Fogarty có thể gây nên các thương tổn nội mạc rộng, gây nên các flap nội  mạc và tắc mạch. Các loại sonde nội mạch có thể  gây thương tổn nội mạc, lớp giữa và lớp nội mạc gây nên bóc tách  thành động  mạch hoặc gây thủng thành động  mạch. Các thủ thuật plastie trong lòng mạch bằng nội  soi mạch có thể gây nên thương tổn lớp giữa nội  mạc hoặc gây biến chứng thủng.

Thương tổn giải phẫu

Thương tổn thành động mạch được phân chia thành 3 loại thương tổn:

– Thương tổn nội mạc

– Thương tổn lớp giũa và lớp nội  mạc

– Thương tổn hoàn toàn 3 lớp của thành mạch

1. Nhắc lại chức năng lớp nội mạc và lớp giữa

1.1. Chức năng lớp nội mạc

– Chuyển hoá: tạo  ra prostacyclin, kháng nguyên  tố VIII  và những yếu tố góp phần tổng hợp các thành phần dưới nội mạc.

– Tính không thấm: ngăn chặn sự đi qua của máu vào trong thành mạch

– Chống sự hình thành huyết khối: các tế bào nội mạc tạo thành một lớp ngăn cách giữa tuần hoàn máu và tổ chức liên kết gây nghẽn mạch dưới nội  mô.

Hiệu quả chống tạo huyết  khối được góp phần bởi những hoạt động chuyển hoá của  các tế bào nội mô do các chức năng tiểu cầu và chức năng đông máu tạo ra prostacyclin. Trong chấn thương động mạch, lớp nội  mạc bị mất chức năng hoặc do  thương tổn giải  phẫu đưa  đến tình trạng tăng yếu tố gây thuyên tắc.

1.2. Chức năng của lớp giữa

– Đóng vai trò co mạch trong các trường hợp co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu nhỏ.

– Khả năng tăng sinh và di chuyển của lớp giữa về phía lớp nội mạc và tạo ra chất  gian bào ngoài  tế bào.

2. Thương tổn giải phẫu

2.1. Thương tổn nội mạc

Thương tổn nội mạc có thể được xem xét dưới các phương diện sau:

– Tùy thuộc vào mức độ lan rộng và kích thước của động mạch bị thương tổn: một vết thương đáng  kể của  động mạch có kích thước nhỏ có nguy cơ cao gây tắc  mạch; trái lại một vết thương nhỏ của động mạch có kích thước lớn có ít nguy cơ gây biến chứng.

– Tùy thuộc vào hình thái: một vết thương dài, lớp bong nội mạc nhỏ, bập bềnh trong động mạch, song song với trục động mạch có thể  không có biểu hiện gì về đại thể; một vết thương cả chu vi động mạch, mất nội  mạc cả chu vi có thể tạo ra lớp bong  nội mạc gây lấp mạch: gây tắc lòng mạch và huyết  khối.

– Tùy thuộc vào chẩn  đoán  X quang chụp động mạch và đối chiếu với tiến triển lâm sàng. Có những trường hợp tiến triển lâm sàng cho  thấy có thương tổn trong lòng  mạch nhưng không phát hiện trên X quang chụp mạch. Trên hình ảnh X quang chụp mạch khó phân biệt giữa trường hợp thương tổn nội  mạc đơn thuần và thương tổn nội mạc và lớp giữa. Nhưng khi có hình ảnh X quang chụp mạch có bong nội  mạc và không có biểu hiện thuyên tắc ngay sau đó, thì tiến triển thường nhẹ.

– Tùy thuộc vào nguyên  nhân: đặc biệt do thầy thuốc gây ra, những thủ thuật nội  mạch (cathéter, hoặc lấy cục thuyên tắc bằng sonde Fogarty) thường gây chấn thương nội mạc.

2.2. Thương tổn lớp giữa và lớp nội mạc

Là những thương tổn lớp nội  mạc kết hợp với thương tổn lớp giữa. Các sợi đàn hồi  dưới thương tổn thường bị đứt hoặc phồng lên và gây chảy máu trong lòng mạch. Hình  ảnh đặc trưng của thương tổn  nội  mạc và lớp giữa là khối máu tụ trong thành mạch. Thuyên tắc trong lòng mạch luôn luôn phối hợp.

Nguyên nhân bệnh sinh thương tổn nội mạc do thầy thuốc gây ra trong các thủ thuật tạo hình trong lòng mạch trong đó cơ chế chính xác của  chấn thương là do thương tổn  nội mạc (thương tổn bong các mảng xơ vữa) kết hợp với chấn thương lớp giữa. Các  thương  tổn  hình thành cục máu  đông tại  chỗ trong lòng  mạch và bóc tách lớp giữa tuỳ theo mức độ thương tổn.

2.3. Thương tổn 3 lớp thành mạch

Thương tổn 3 lớp thành mạch có nhiều hình thái lâm sàng khác nhau. Người ta phân biệt những thương tổn sắc gọn, những thương tổn do đụng giập, thành mạch  bị xé rách và mất tổ chức thành mạch. Vết thương động mạch hoàn toàn, đứt đôi lòng  mạch hoặc vết thương bán phần lòng mạch: vết thương bên. Dấu hiệu lâm sàng tại  chỗ là chảy máu, khối máu tụ hoặc chảy máu ra ngoài thường gặp. Trong những trường hợp đứt đôi hoàn toàn  động mạch cơ có đường kính  nhỏ hoặc những thương  tổn đầu chi có các biểu  hiện  như co thắt mạch, co kéo và cầm máu: gọi là vết thương khô.

Hậu quả và sinh lý bệnh

– Hậu quả lâm sàng của chấn thương động mạch không hằng định, nhưng khi  có hậu quả trên lâm sàng là một tiêu chuẩn nặng của chấn thương động mạch.

– Thiếu máu do tắc mạch hoặc do nghẽn mạch: mức độ  trầm trọng phụ thuộc vào  hình thái động mạch bị thương tổn, có hoặc không có tuần hoàn  phụ.

– Chảy máu dưới dạng máu phun thành tia hoặc tạo khối máu tụ hoặc tắc mạch.

Hậu quả thương tổn giải  phẫu phụ thuộc vào thương tổn động mạch và kích thước động mạch bị thương tổn.

1. Hẹp động mạch

Hẹp động mạch do cơ chế phì đại. Thường gặp chủ yếu các động mạch cơ như động mạch vành sau plastie động mạch. Theo Clowes và cộng sự, nguyên nhân gây hẹp động mạch do sự tăng sinh nội mạc. Có 4 điểm chính sau:

– Do bong nội  mạc dẫn đến thuyên tắc tại chỗ do sự tập trung của tiểu cầu.

– Các tế bào cơ trơn của lớp giữa được kích thích và tạo ra quá trình tiến triển  trong ba  giai  đoạn: sự tăng sinh tế bào  cơ trơn vào trong lớp  nội mạc 24 giờ sau khi  bị chấn  thương. Tiếp theo là sự di  trú của tế  bào lớp giữa vào lớp nội mạc. Cuối cùng là sự  tăng sinh của các tế bào trong lớp nội mạc từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 14 sau khi bị chấn thương

– Quá trình này tuân theo đáp ứng tiến triển ảnh hưởng thành mạch, liên quan chặt  chẽ  giữa chấn thương ban đầu và sự  dày  lên của  lớp nội mạc do hiện tượng thuyên tắc tại chỗ  ngay sau chấn thương cùng với sự  tạo ra các yếu tố sinh trưởng. Các yếu tố tăng trưởng này là nguồn gốc tiểu cầu nhưng cũng được tạo ra từ những tế bào cơ.

Những yếu tố khác được tạo ra từ những tế bào cơ trơn, những tế bào nội mạc hoặc  những đại  thực bào được  tạo  ra trong những tế  bào di  trú. Đó là những phân tử như chất  tăng trưởng phát sinh từ tiểu cầu; yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tăng trưởng Insulin.

– Sự ngưng tăng trưởng vẫn còn  chưa được sáng  tỏ, nhưng có thể còn phụ thuộc các  phân  tử ức chế như Interféron gamma. Cùng với các  tế  bào cơ trơn, những tế bào nội mạc cũng tăng trưởng sau khi  chấn thương.

2. Co thắt mạch

Co thắt mạch là hậu quả của co thắt các tế bào cơ trơn của lớp giữa. Chủ yếu thường xảy ra ở các động mạch nhỏ.Các tế bào cơ trơn có thể được kích thích cơ học, điện học hoặc hóa học. Những kích thích này tạo ra các hoạt động tiềm tàng trên bề mặt màng tế bào. Những hoạt động tiềm tàng tạo ra co thắt tế bào.

Sự co thắt mạch cũng phải nghi khi chấn thương dưới nội mạc. Thật vậy, nội mạc có vai trò điều hòa họat động co thắt các tế bào cơ trơn của lớp giữa.

Sự  điều hòa co dãn động mạch qua cơ chế thể dịch giữa tế bào nội mạc và tế bào cơ. Lớp nội mạc tạo ra 2 loại sản phẩm: dãn đối với các tế bào cơ phía dưới, yếu tố dãn mạch được giải  phóng từ nội  mạc có khả năng là NO. Một chất  khác gây co các tế bào cơ trơn là tế bào nội mạc, nhưng vai  trò không được rõ ràng. Người ta cho rằng vai  trò dãn mạch của  tế bào nội mạc là do tạo ra acetycholin.

3. Rò động – tĩnh mạch

Rò động tĩnh mạch là do vết thương xuyên thành động mạch và tĩnh mạch đi kèm. Do thương tổn 3 lớp của thành động mạch và tạo ra sự  thông thương giữa động mạch – tĩnh mạch. Thời gian hình thành rò động – tĩnh mạch do chấn thương thường khác nhau, thường từ 2-16  giờ  đến 9 ngày. Trong một số trường hợp thời gian có thể dài  hơn từ 3-9 năm. Trong 60%  trường hợp rò động – tĩnh mạch phối hợp với giả phình động mạch.

– Hậu quả huyết động:  thông động – tĩnh mạch dẫn đến sự gia tăng lưu lượng  máu trong đoạn động mạch trên chỗ rò và giảm dưới chỗ rò. Kích thước của động mạch phù  hợp với sự  thay đổi lưu lượng dòng  máu, tăng đường kính đoạn động mạch ở trên chỗ rò và giảm dưới chỗ  rò.

– Hậu quả hình thái: những thay đổi cấu trúc của  thành động mạch vì thương tổn lớp nội mạc do gia  tăng đáng  kể và đột  ngột áp lực động mạch. Thương tổn nội mạc lúc đầu làm kích thích sự tăng trưởng các tế bào nội mạc.

4. Giả phình động mạch

Là hậu quả của mất chức năng tính căng của thành mạch. Giả phình động mạch cấp do  thương tổn hoàn toàn  lớp nội  mạc  – lớp giữa. Lớp vỏ và tổ chức xơ nâng đỡ đảm bảo  sức căng thành mạch tạm thời. Giả phình động mạch tiến triển mãn tính là do thương tổn đâm chọc làm thương tổn hoàn toàn thành động mạch (do chọc rò động mạch). Cả hai tình huống trên đều có nguy cơ tiến triển vỡ túi phình. Có 2 hình thái giả  phình động mạch là hình túi hoặc hình thoi.

5. Khối máu tụ bóc tách và bóc tách động mạch

Khối máu tụ bóc tách là hậu  quả của thương tổn lớp giữa nội mạc bán phần, tạo ra lớp bóc  tách trong lớp giữa. Thương tổn này có  thể  không lan rộng, không gây tắc mạch và diễn tiến mạn tính dưới dạng của tổ chức sẹo xơ hóa ở giữa cấu trúc đàn hồi thành mạch. Trái lại, thương tổn này có thể lan xa khi  có lỗ ra, tạo sự thông thương giữa đường hầm  ngoài với đường hầm  trong, chảy máu trong thành mạch dưới dạng bóc tách vòng.

Chẩn đoán

1. Triệu  chứng lâm sàng gợi ý khi có vết thương

Máu chảy ra ngoài, theo nhịp  đập tim, khối máu tụ đập hoặc không; có choáng mất máu; rối loạn vận động cảm giác do thiếu  máu cấp, thiếu  máu tương đối. Nhưng có đặc điểm lâm sàng cần phải biết. Những chấn thương ban đầu dường như không trầm trọng và cần phải kết  hợp với các yếu tố có giá trị khác:

– Trong trường hợp vết thương gần mạch máu cần xác định đường đi của đạn và để chắc chắn cần mổ thăm dò ngoại khoa một cách hệ thống.

– Có  thương tổn phối hợp trong đó yếu tố mạch máu bị che khuất như những dấu  hiệu thần kinh có trong 25-67% các chấn thương động mạch nách, dưới đòn, gãy xương  sườn thứ nhất hoặc gãy xương đòn cần phải tìm kiếm các dấu hiệu thương tổn động mạch.

Không có mạch máu ngoại biên dưới thương tổn là dấu hiệu luôn luôn có (70-90%  các trường hợp) trong chấn thương động  mạch. Cần phải  bắt  mạch một cách hệ thống  và  so sánh với bên đối diện. Đặc biệt, mạch ngoại vi có thể bình thường hoặc giảm nhẹ có thể gặp trong những thương tổn mạch máu nặng:

– Vết  thương bên  hoặc đứt nhánh bên kèm theo khối máu tụ lớn

– Thương tổn nội mạc do chấn thương kín, lúc ban đầu lưu lượng máu động mạch  bình thường hoặcgiảm nhẹ trước khi bị tắc.

– Trong những chấn thương kín các trường hợp gãy xương gần khớp hoặc trật khớp như khớp vai, khớp háng, khớp gối, khớp khuỷu cần phải thăm khám mạch máu ngoại biên một cách hệ thống.

– Hệ thống tuần hoàn  phụ nhiều, có thể bắt được mạch ngoại biên mặc dù thương tổn tắc động mạch chính.

2. Vai  trò của cận lâm sàng

– Siêu âm doppler mạch có giá trị đặc hiệu cao trên 95% các trường hợp.

– Chụp mạch vẫn còn là một xét nghiệm  rất quan trọng để xác định thương tổn động  mạch, loại thương tổn, vị trí, tính chất thương tổn. Tỷ  lệ âm tính giả 0,3% và dương tính giả  0,7%. Chụp động mạch không phải luôn luôn thực hiện một cách hệ thống vì làm  mất thời gian. Đôi khi không có lợi; chẳng hạn như trong trường hợp chảy máu nặng hoặc có rối loạn cảm giác vận động do thiếu  máu cấp nhiều giờ. Trái lại nó được  chỉ  định  khi chưa xác định chính xác hình thái thương tổn động mạch như gãy xương nhiều tầng… và  khi chẩn  đoán chưa rõ  ràng, đặc  biệt  trước một chấn thương kín.

– Chụp cắt lớp vi tính ngực hoặc bụng tìm kiếm sự  tụ dịch quanh động mạch chủ, sau phúc mạc hoặc trung thất, gợi ý hình  ảnh vỡ hoàn toàn hoặc từng phần của thành mạch. IRM  không có vai  trò trong cấp cứu.

Những yếu tố nặng trong thương tổn động mạch

Tùy thuộc vào:

1. Cơ chế chấn thương

Vì nó quyết định loại thương tổn động mạch và thương tổn phối hợp. Chấn thương do  thầy thuốc gây ra ít  gặp (5% và ít  trầm trọng hơn). Các vết thương do vật sắc nhọn hoặc do đạn có tốc độ xuyên thấu thấp thường nhẹ nhất. Các trường hợp nặng nhất thường do chấn thương kín (10%) vì các chấn thương thường mạnh, có các thương  tổn  phối hợp, đặc  biệt thương  tổn xương khớp. Những vết thương do đạn có tốc độ xuyên  thấu lớn gây nên các thương tổn ở xa đường đi của đạn.

2. Vị trí của động mạch thương tổn

Các vết thương động mạch chủ ngực, các thân động mạch trên động mạch chủ hoặc động mạch trong thận thường rất nặng vì gây chảy máu trầm trọng và khó khăn hoặc không thể cầm máu tạm thời trong giai đoạn trước khi đến viện. Mức độ thiếu máu dưới thương tổn phụ thuộc vào hệ thống tuần hoàn phụ.

3. Thời gian điều trị

Thời gian kể từ khi  bị thương tổn đến lúc phẫu thuật ảnh hưởng đến tiên lượng sống và chức năng. Theo lý thuyết, nếu phẫu thuậ

(Chưa có đánh giá)

Loading...

Bệnh viêm tắc tĩnh mạch chi dưới

Viêm tắc tĩnh mạch chi dưới là bệnh lý rất nguy hiểm và khó phát hiện sớm. Nếu không được điều trị, lâu dài có thể gây hậu quả nặng nề, thậm chí tử vong ...

Ý kiến của bạn

Đăng ký nhận tư vấn miễn phí

Đăng ký nhận tư vấn miễn phí