– Gãy xương hở là loại gãy xương kèm vết thương phần mềm và vết thương này thông vào ổ xương.
– Gãy xương hở do nhiều nguyên nhân và chiếm hàng đầu là tai nạn lưu thông do các loại xe mô tô và ô tô. Trong thời bình tỷ lệ gãy xương hở chiếm khoảng 8-10% các tổn thương cơ quan vận động. Trong chiến tranh tỷ lệ này thường cao khoảng 40-45% tổng số các vết thương.
– Gãyxương hở thường có 40-70% kết hợp với chấn thương nơi khác (đầu,ngực, bụng…)
– Gãy xương hở cũng thường xuyên đi kèm với tổn thương mô mềm gây ra hội chứng chèn ép khoang, đi kèm với tổn thương dây chằng các khớp kế cận.
Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh
Về mặt tổn thương giải phẫu, một gãy xương hở có thể thấy:
Tổn thương mạch máu, thần kinh
Tổn thương dây chằng của khớp kế cận
Tổn thương phần mềm
Tổn thương xương
Về mặt diễn biến sinh lý bệnh, phải xem xét hai vấn đề.
– Nhiễm trùng
– Liền vết thương phần mềm và liền xương
Phân tích kỹ các trường hợp gãy xương hở.
Có những vấn đề mà chúng ta cần phải quan tâm:
1.Chảy máu
Gãy xương nói chung gây ra chảy máu rất đáng kể. Theo thống kê của H. Wi llenegger, số lượng máu mất như sau:
Loại gãy xương Máu mất (ml)
Trung bình Tối đa
Gãy xương cẳng chân 300 600
Gãy xương đùi 600 1.000
Gãy xương chậu 1.700 2.400
Nếu cộng thêm chảy máu của vết thương phần mềm thì máu mất ở gãy xương hở là quan trọng. Với cùng mức độ thì gãy xương hở sẽ mất máu nhiều hơn gãy kín. Đặc biệt trong trường hợp mô mềm bị giập nát rộng như gãy xương do bom đạn thì mất máu càng nhiều hơn.
Ngoài vết thương phần mềm gây chảy máu, trong gãy xương hở cũng có thể kèm theo các tổn thương động mạch, có thể do đầu xương gãy chọc thủng hoặc đứt. Cần phải phát hiện kịp thời và xử trí đúng mức.
2. Tổn thương mô
Phần mềm bị tổn thương nhất là các bó cơ bị giập nát sẽ mất chức năng. Ngoài ra nếu thần kinh bị tổn thương có thể làm bệnh nhân liệt, mất cảm giác. Xương và khớp bị tổn thương làm cơ năng của chi bị giảm nhiều. Cần chú ý khám kỹ các dây chằng ở các khớp kế cận, nhiều trường hợp tổn thương bị bỏ sót.
3. Nguy cơ nhiễm trùng
Vết thương bị nhiễm trùng vì các yếu tố sau:
– Có sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh tại vết thương chứng ở da:gãy hở độ I, II, III, Biến chứng thần kinh
– Có các điều kiện thuận lợi tại vết thương giúp vi khuẩn phát triển nhanh chóng (mô giập nát hoại tử, máu tụ…)
Các mảnh xương vụn rời tuy bị cắt nguồn nuôi dưỡng, nhưng không là nguyên nhân gây ra nhiễm trùng, nó rất cần cho sự liền xương. Nếu vết thương phần mềm nhiễm trùng làm mủ, các mảnh xương này sẽ thành xương chết và duy trì nhiễm trùng.
Sự liền vết thương phần mềm như thế nào. Các vết thương lớn của mô mềm nếu tự liền sẹo sẽ tạo ra sẹo xơ chai xấu, dính, dễ loét. Muốn vết thương liền bằng sẹo da thực sự mềm mại tốt phải khâu kín các mép da lại.
– Vết thương không bị nhiễm trùng
– Không còn máu tụ và mô hoại tử
– Không có ngoại vật dơ bẩn
– Khâu da không được căng
– Các mép vết thương được máu nuôi dưỡng tốt
Nếu không đủ các điều kiện kể trên, nhất là nếu cắt lọc không kỹ, tốt nhất nên để hở vết thương để đảm bảo dẫn lưu tốt. Khi vết thương hết nhiễm trùng thì sẽ đóng da kỳ hai.
Sự liền xương cần có những gì. Các yếu tố để tạo liền xương là:
– Bất động vững chắc vùng xương gãy
– Phục hồi thật tốt máu lưu thông bị gián đoạn ở vùng gãy xương. Xương bị gãy vụn nếu không chèn cơ vào giữa sẽ liền xương nhanh chóng do diện tiếp xúc với các mảnh tăng lên. Đối với gãy hở, 2 yếu tố gây trở ngại cho liền xương là:
Nhiễm trùng
Mất nguồn máu nuôi dưỡng xương (do chấn thương hoặc do phẫu thuật viên lấy bỏ)
Phân loại gãy xương hở
Người đầu tiên đưa ra cách phân loại gãy hở phải kể tới là J. Cauchoix (1961), tác giả quan tâm nhiều đến kích cỡ của da bị mất, mức độ giập nát phần mềm và sự phức tạp của gãy xương. Rittmann ngoài các yếu tố trên còn chú trọng đến cơ chế chấn thương trực tiếp hay gián tiếp.
Hầu hết các phân loại gãy xương hở đều giúp ta có hướng điều trị và tiên lượng, nhưng nó còn nhiều khiếm khuyết như là vấn đề ngoại vật trong vết thương và những tổn thương liên quan đến cấu trúc mạch máu và thần kinh. Vấn đề này đã được đề cập tới trong những năm gần đây.
Tscherne và Ocstern (1982) trình bày một bảng phân loại gãy xương hở gồm 4 độ, dựa vào tổn thương mô mềm và xương gãy, trong đó gãy hở độ 4 chỉ tình trạng chỉ đứt lìa hoặc gần lìa, vì nếu khâu nối lại thành công thì nó cũng là gãy xương hở.
Gustilo (1984) chia gãy xương hở là 3 mức độ, riêng mức độ 3 được chia thành 3 nhóm: IIIA, IIIB, IIIC. Hiện nay có nhiều nước dùng bảng phân loại này. Dưới đây là mô tả cụ thể:
– Độ I
Rách da < 1cm
Vết thương hoàn toàn sạch, hầu hết do gãy hở từ trong ra
Đụng giập cơ tối thiểu
Đường gãy xương là đường ngang đơn giản hoặc chéo ngắn
– Độ II
Tổn thương phần mềm rộng, có thể là tróc da còn cuống hoặc tróc hẳn vạt da
Vết rách da > 1cm
Cơ đụng giập từ nhẹ đến vừa, có khi làm nên chèn ép khoang
Xương gãy với đường gãy ngang đơn giản hoặc chéo ngắn với mảnh nhỏ
– Độ III
Tổn thương phần mềm rộng bao gồm cả cơ, da và cấu trúc thần kinh mạch máu. Tốc độ tổn thương cao đưa tới giập nát phần mềm nhiều là hợp thành chèn ép dữ dội. Loại này gồm 3 nhóm:
+ IIIA: Vết rách phần mềm rộng, với màng xương bị tróc ra và đầu xương gãy lộ ra ngoài. Vùng xương gãy hoặc vết thương trong tầm đạn bắn gần.
+ IIIB: Vết rách phần mềm rộng, với màng xương bị tróc ra và đầu xương bị gãy lộ ra ngoài. Vùng gãy xương bị nhiễm bẩn nhiều.
+ IIIC: Vết thương giập nát nhiều, xương gãy phức tạp và có tổn thương mạch máu cần phải phục hồi.
Nói chung phân chia theo Gustilo cũng như Tscherne đều lấy tổn thương mô mềm là chính, kết hợp với mức độ của xương gãy (đơn giản hay phức tạp). Trong đó gãy hở độ IV là một hình thái đặc biệt.
Biến chứng của gãy xương hở
1. Choáng chấn thương
Hai căn nguyên gây ra choáng chấn thương là:
– Mất máu: Mất máu do chảy tử phần mềm, tổn thương mạch máu hoặc từ trong xương chảy ra mà không cầm máu được.
– Đau: Sau gãy xương do không được bất động ngay. Khi xác định có gãy xương vấn đề đầu tiên phải quan tâm xem có bị choáng do chấn thương không. Khả năng khi gãy xương có thể gây choáng.
– Lâm sàng:
+ Mạch nhanh
+ Huyết áp hạ
Chỉ số:
– Dự phòng
+ Giảm đau tốt nhất bằng gây tê ổ gãy xương
+ Bất động tốt xương gãy kết hợp với băng ép vết thương sẽ cầm được chảy máu.
Nhất thiết không vận chuyển nạn nhân khi đang có choáng nặng hoặc có nhiều nguy cơ đe dọa choáng.
2. Hội chứng tắc mạch máu do mỡ
Sinh lý bệnh: Trong gãy thân xương dài máu tụ làm tăng áp lực trong tuỷ xương, làm tuỷ xương thấm qua thành mạch trong nội tủy gây tắc nghẽn tại chỗ và dẫn đến tắc mạch ở phổi diễn ra theo 3 giai đoạn:
Tăng áp lực trong tuỷ xương
Trào tuỷ xương vào máu (Giai đoạn I) Tắc nghẽn mạch phổi (Giai đoạn II)
Suy hô hấp (Giai đoạn III)
Các yếu tố thuận lợi gây tắc mạch máu do mỡ
Gãy xương dài lớn
Gãy nhiều xương
Gãy xương giập nát mô mềm lớn (gãy độ III)
Xương gãy không được bất động
Đã có các bệnh gây suy hô hấp kèm theo
Choáng chấn thương, đa thương tích
Chẩn đoán
Có nhiều tác giả đưa ra các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán tắc mạch máu do mỡ. ở đây chỉ nên chẩn đoán theo Peltier (1988)
– Điều kiện dễ gây tắc mạch do mỡ:
Gãy nhiều xương dài, Không bất động sớm, Vận chuyển xóc, Có choáng chấn thương do mất máu
– Yếu tố thuận lợi:
Loãng xương, Suy thở do bệnh tim phổi.
– Lâm sàng:
+ Thở nhanh, khó thở, tiết nhiều đờm giải
+ Lo lắng, mê sảng
+ Đốm xuất huyết kết mạc, họng, dưới da
+ PaO2 dưới mức bình thường.
+ Tiểu cầu < 150.000/mm3
Dự phòng
– Cần gây tê ổ gãy và bất động xương sớm
– Điều trị và khắc phục sớm sốc chấn thương
– Không đóng đinh nội tuỷ sớm trong 24 giờ đầu, đồng thời xử trí sớm các thương tổn khác kèm theo.
– Phát hiện sớm tắc mạch máu do mỡ, cho thở oxy sớm.
3. Chèn ép khoang
Là sự tăng cao áp lực trong một hay nhiều khoang làm giảm lưu lượng máu qua khoang dẫn tới thiếu máu cục bộ, chèn ép khoang chiếm tỷ lệ 45% tổng số C.E.K cấp tính trong đó C.E.K ở cẳng chân chiếm tỷ lệ cao nhất.
Chẩn đoán chèn ép khoang dựa vào:
– Đau tự nhiên, dữ dội ngày càng tăng ở chi chấn thương
– Đau khi ấn vào khoang bị chèn ép
– Đau khi kéo dài thụ động, cơ nằm trong khoang bị chèn ép
– Cảm giác tê bì kiến bò đến giảm cảm giác
– Rối loạn vận động của cơ
Cần xác định thời gian CEK và đo áp lực khoang để xác định chẩn đoán.
4. Biến chứng mạch máu
– Mạch máu bị chèn ép do đoạn gãy xương di lệch
– Đôi khi bị thủng
5. Chèn ép thần kinh
* Cơ chế: thần kinh bị chèn ép do:
– Các đoạn gãy di lệch
– Máu tụ
* Chẩn đoán
Chèn ép cấp tính thường biểu hiện bằng các dấu hiệu rối loạn cảm giác và vận động. Các triệu chứng muộn bằng biểu hiện đau ở vị trí điển hình như ống trụ, rãnh trụ sau khớp khuỷu ống cổ tay.
6. Biến chứng nhiễm trùng
Trong gãy xương hở:
– Phải có sự hiện diện của vi trùng ở vết thương
– Môi trường thích hợp cho vi khuẩn phát triển
Chẩn đoán gãy xương hở
Để chẩn đoán là gãy xương hở, cần tìm các dấu hiệu để chứng minh 2 sự việc sau:
– Có gãy xương và có vết thương
– Vết thương thông vào ổ gãy
– Dựa vào các dấu hiệu:
+ Nhìn thấy xương gãy
+ Chảy máu có váng mỡ (mỡ trong tuỷ xương chảy ra)
– Đối với các vết thương do đạn, có thể xem đạn đạo
Có khi khám lâm sàng không kết luận được mà phải nhờ đến cắt lọc, khi mổ, cắt lọc cẩn thận từng lớp, nếu có gãy hở sẽ thấy thông vào ổ gãy. Dựa vào lâm sàng và X quang để phân loại gãy hở. Cần phải khám kỹ tìm các biến chứng của gãy xương nếu có.
Xử trí gãy xương hở
Xử trí các tổn thương có nguy cơ đe doạ tính mạng nếu có như các biến chứng sốc chấn thương, tụt huyết áp, chèn ép khoang, tổn thương mạch máu, thần kinh, các phủ tạng…
Xử trí gãy xương hở theo đúng phác đồ điều trị dựa vào 3 nguyên tắc chính
+ Cắt lọc vết thương để loại bỏ mô giập nát, súc rửa sạch bằng nước muối sinh lý.
+ Nắn và bất động xương gãy chờ thời gian liền xương
+ Dùng kháng sinh hỗ trợ có thể chống lại nhiễm trùng
Sau đây là những việc làm cụ thể:
* Cắt lọc vết thương
Đây là một việc rất quan trọng và thiết thực trong điều trị gãy hở. Mục đích của nó nhằm loại bỏ các mô bị giập nát, hoại tử, máu tụ, dị vật
