Hướng dẫn mới nhất điều trị bệnh giãn phế quản của Bộ Y tế

1. ĐẠI CƯƠNG

Giãn phế quản (Bronchiectasis) được định nghĩa là giãn không hồi phục một phần của cây phế quản, có thể giãn ở phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ vẫn bình thường hoặc giãn ở phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường.

Mục lục

1 1. ĐẠI CƯƠNG
2 2. NGUYÊN NHÂN
3 3. TRIỆU CHỨNG
- 3.1 3.1. Lâm sàng
- 3.2 3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
4 4. ĐIỀU TRỊ
5 5. DỰ PHÒNG
6 TÀI LIỆU THAM KHẢO

2. NGUYÊN NHÂN

Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân: giãn phế quản tiên phát hay bẩm sinh, giãn phế quản thứ phát do dị vật, u nội phế quản, sẹo cũ của các chấn thương, viêm nhiễm… Đợt bội nhiễm các loại vi khuẩn thường gặp: Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Escheria coli…

3. TRIỆU CHỨNG

3.1. Lâm sàng

a) Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào mức độ, nguyên nhân và biến chứng của bệnh. Có thể có sút cân, thiếu máu…

b) Triệu chứng cơ năng

– Khạc đờm: Thường gặp, khạc đờm nhiều từ 500-1000 ml/24 giờ, đờm mủ, có khi hôi thối do vi khuẩn hiếm khí. Khi để lắng đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt; lớp giữa là nhầy mủ; lớp dưới là mủ đục. Đợt cấp thường có sốt và khạc đờm nhiều.

– Ho ra máu: Tái phát nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm.

– Khó thở: Biểu hiện của suy hô hấp, có thể có tím.

– Đau ngực: Là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phổi ở vùng giãn phế quản.

c) Triệu chứng thực thể

– Khám phổi có thấy ran ẩm, ran phế quản ở những vùng có tổn thương.

– Khám tai mũi họng: có thể thấy viêm mũi họng mạn tính, viêm xoang mạn tính.

– Móng tay khum, ngón dùi trống.

3.2. Triệu chứng cận lâm sàng

a) X-quang phổi

Các tổn thương thường gặp

Các đám mờ hình ống biểu hiện của các phế quản bị lấp đầy chất nhầy. – Thành phế quản tạo thành các đường song song (đường ray).
Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại.
Có các ổ sáng nhỏ giống hình ảnh tổ ong, có thể có ổ sáng với mực nước ngang kích thước thường không quá 2 cm.
Hình ảnh viêm phổi tái diễn hàng năm xung quanh khu vực giãn phế quản.

b) Chụp phế quản cản quang

– Có thể thấy phế quản giãn hình trụ, hình túi, hình tràng hạt.

c) Soi phế quản

– Phát hiện dị vật, các phế quản bị gấp khúc, bị chít hẹp, xác định vị trí chảy máu và hút dịch phế quản tìm vi khuẩn.

d) Chụp cắt lớp vi tính

Lớp mỏng, độ phân giải cao (tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định giãn phế quản). Các dấu hiệu có thể gặp:

Đường kính trong của phế quản lớn hơn động mạch đi kèm.
Các phế quản không nhỏ dần – quy định là khi một phế quản trên một đoạn dài 2 cm có đường kính tương tự phế quản đã phân chia ra phế quản đó.
Các phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1 cm. – Các phế quản đi sát vào màng phổi trung thất.
Thành phế quản dày.

e) Các xét nghiệm khác

– Các xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn, nấm, trực khuẩn kháng cồn, kháng toan.

– Làm điện tâm đồ để phát hiện sớm tâm phế mạn.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Điều trị nội khoa

– Dẫn lưu đờm mủ phế quản: hướng dẫn người bệnh cách ho khạc đờm và vỗ rung lồng ngực kết hợp với dẫn lưu theo tư thế.

– Điều trị kháng sinh trong đợt cấp tính của giãn phế quản có bội nhiễm. – Điều trị triệu chứng:

Thuốc giãn phế quản khi nghe phổi có ran rít, ngáy.
Thở oxy trong đợt cấp khi có thiếu oxy máu.
Uống đủ nước, truyền dịch để làm loãng đờm.
Điều trị ho máu: Theo mức độ ho ra máu nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng.

4.2. Điều trị ngoại khoa

Cắt thuỳ phổi hoặc cắt một bên phổi.

– Chỉ định: Giãn phế quản khu trú một thùy, một bên phổi (chỉ số FEV1 > 50%), ho máu nhiều lần, tắc do khối u.

– Chống chỉ định: Giãn phế quản thể lan toả, có triệu chứng của suy hô hấp mạn tính

4.3. Điều trị kháng sinh (đợt cấp do nhiễm khuẩn)

4.3.1. Lựa chọn kháng sinh ban đầu cho đợt cấp tính của giãn phế quản dùng đường uống hay đường tiêm tùy theo mức độ nhiễm khuẩn, tình hình kháng của vi khuẩn tại địa phương. Trường hợp nhiễm khuẩn nặng phải dùng phối hợp kháng sinh, thay đổi kháng sinh theo đáp ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.

4.3.2. Thường dùng phối hợp nhóm beta-lactam kết hợp với nhóm aminoglycosid hoặc nhóm quinolon:

a) Penicilin G 1 triệu đơn vị, liều 10 – 50 triệu đơn vị/ngày tuỳ theo tình trạng và cân nặng của người bệnh, pha truyền tĩnh mạch chia 3 – 4 lần/ngày, kết hợp với:

– 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid:

Gentamicin 80mg: 3-5 mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc
Amikacin 500mg: 15 mg/kg/ngày pha truyền tĩnh mạch trong 250ml natri clorid 0,9%.

– Hoặc kết hợp với 1 kháng sinh nhóm quinolon:

Levofloxacin 500mg – 750mg/ngày truyền tĩnh mạch, hoặc + Moxifloxacin 400mg/ngày
Ciprofloxacin 800 mg/ngày

b) Nếu nghi vi khuẩn tiết beta-lactamase, lựa chọn các kháng sinh sau và kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid như mục a:

Amoxicilin-clavulanat: 3-6g chia 3-6 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch, hoặc
Ampicilin-sulbactam:3-6g chia 3-6 lần/ngày, tiêm tĩnh mạch.

c) Nếu nghi vi khuẩn Gram-âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid, lựa chọn:

Cefotaxim 3 – 6 g/ngày, chia 2 đến 4 lần/ngày, hoặc
Ceftazidim 3 – 6 g/ngày, cứ 8 đến 12 giờ/lần

d) Nếu người bệnh khạc đờm mủ thối (vi khuẩn kỵ khí) thì kết hợp nhóm beta-lactam (với thuốc và liều như mục a, b, c ở trên) với metronidazol:

Nhóm amoxicilin-clanvulanat với metronidazol liều 1- 1,5g chia 2-3 lần/ngày, truyền tĩnh mạch, hoặc
Penicilin G + metronidazol 1-1,5g/ngày truyền tĩnh mạch.

e) Nếu do nhiễm khuẩn mắc phải bệnh viện, khi chưa có kết quả kháng sinh đồ:

– Có thể dùng kháng sinh:

Ceftazidim 3 – 6g chia 3 lần/ngày, hoặc
Piperacilin-tazobactam 4,5g x 3 lần/ngày, hoặc + Imipenem 2 – 4g chia 3-4 lần/ngày, hoặc
Meropenem 3 – 6g chia 3-4 lần/ngày

– Kết hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid hoặc quinolon, metronidazol nhƣ các mục ở trên. Điều chỉnh kháng sinh theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.

f) Nếu nghi ngờ do tụ cầu:

– Lựa chọn:

Oxacilin 6 – 12g/ngày, hoặc
Vancomycin 1-2 g/ngày

– Kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.

4.3.3. Thời gian dùng kháng sinh thông thường: 10 ngày đến 2 tuần. Những trường hợp giãn phế quản nặng, nhiễm vi khuẩn kháng thuốc: Thường cần dùng kháng sinh dài ngày hơn, hoặc bội nhiễm do trực khuẩn mủ xanh hoặc tụ cầu, thời gian dùng kháng sinh có thể tới 3 tuần.

Chú ý xét nghiệm creatinin máu 2 lần trong một tuần đối với người bệnh có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid, vancomycin để phát hiện tác dụng gây suy thận của thuốc, đổi hoặc điều chỉnh liều nếu có suy thận.

4.3.4. Nếu có hội chứng xoang phế quản (giãn phế quản và viêm đa xoang mạn tính): Uống erythromycin 10 mg/kg/ngày, chia 2 lần, kéo dài từ 6-24 tháng. Không dùng đồng thời với các thuốc nhóm xanthin (theophylin) do nguy cơ gây rối loạn nhịp tim (xoắn đỉnh).

4.3.5. Với những trường hợp thường xuyên tái phát các đợt cấp tính (từ 2 lần trở lên trong 1 năm), có thể cân nhắc sử dụng phác đồ kháng sinh macrolid liều thấp (10mg/kg), dài ngày.

5. DỰ PHÒNG

– Không hút thuốc lá, thuốc lào, tránh môi trường có nhiều bụi khói.

– Vệ sinh răng miệng, tai – mũi – họng.

– Điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng miệng, các bệnh về đường hô hấp.

– Tiêm phòng cúm hàng năm.

– Điều trị sớm lao sơ nhiễm ở trẻ em.

– Đề phòng và lấy sớm dị vật phế quản.

– Rèn luyện thân thể thường xuyên. Giữ ấm cổ ngực, đề phòng các đợt bội nhiễm khi đã bị giãn phế quản.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Barker AF (2002), ”Bronchiectasis”, N Engl J Med, 346(18):1383-93.

2. Michael D. Iseman, Edward D. Chan (2010), “Bronchiectasis”, Murray and Nadel’s

Textbook of Respiratory Medicine 5nd ed, Philadelphia, Pa: WB Saunders and Co, 1398-1417. 3. Morrissey D (2007), “Pathogenesis of Bronchiectasis”, Clin Chest Med, 28:289-296.

4. Rosen MJ (2006), “Chronic cough due to bronchiectasis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines”, Chest, 129(1 Suppl):122S-131S.

Giãn phế quản – Nguồn Bộ Y tế

Xem thêm: Bệnh giãn phế quản

Benh.vn