Phân loại mức độ và điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng ở trẻ em (Phần cuối)

Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Đây là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đạu ngực… Sau đây là hướng dẫn mới nhất của Bộ y tế về điều trị, chăm sóc và phòng bệnh viêm phổi trẻ em mắc tại cộng đồng.

Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi.

Viêm phổi cộng đồng hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đạu ngực… Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi (Khuyến cáo 5.1 – Phụ lục 1)

Theo thống kê của WHO (năm 2000) trung bình mỗi trẻ mắc 0,28 đợt/trẻ/năm.(9) (Bảng II.2).

viêm phổi trẻ em

Bệnh viêm phổi trẻ em mắc tại cộng đồng rất thường gặp trong mùa lạnh (ảnh minh họa)

Phân loại Viêm phổi mắc tại cộng đồng ở trẻ em theo mức độ nặng – nhẹ (TCYTTG)

1. Không viêm phổi (Ho, cảm lạnh)

Trẻ CÓ các dấu hiệu sau:

  • Ho
  • Chảy mũi
  • Ngạt mũi
  • Sốt hoặc không

Và KHÔNG có các dấu hiệu sau:

  • Thở nhanh
  • Rút lõm lồng ngực
  • Thở rít khi nằm yên
  • Và các dấu hiệu nguy hiểm khác

2. Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)

Trẻ có các triệu chứng:

  • Ho hoặc khó thở nhẹ
  • Sốt
  • Thở nhanh
  • Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không

Và KHÔNG có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:

  • Rút lõm lồng ngực
  • Phập phồng cánh mũi
  • Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi
  • Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác

Lưu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trường hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi.

Viêm phổi nặng

– Trẻ có các dấu hiệu:

  • Ho
  • Thở nhanh hoặc khó thở
  • Rút lõm lồng ngực
  • Phập phồng cánh mũi
  • Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi)
  • Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ
  • Có ran ẩm hoặc không
  • X-quang phổi có thể thấy tổn thƣơng hoặc không

– Và KHÔNG có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng

  • Tím tái nặng.
  • Suy hô hấp nặng.
  • Không uống được.
  • Ngủ li bì khó đánh thức.
  • Co giật hoặc hôn mê.

Viêm phổi rất nặng

Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng và Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:

  • Tím tái nặng
  • Không uống được
  • Ngủ li bì khó đánh thức
  • Thở rít khi nằm yên
  • Co giật hoặc hôn mê
  • Tình trạng suy dinh dưỡng nặng

Cần theo dõi thường xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi… Và chụp X quang phổi để phát hiện các tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi… để điều trị kịp thời.

Điều trị Viêm phổi trẻ em mắc tại cộng đồng

Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh sau đó là các điều trị hỗ trợ khác.

Vì sao phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi?

  • Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác.
  • Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ được viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trường hợp viêm phổi ở trẻ em. (Khuyến cáo 5.6 – Phụ lục 1).

Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì:

  • Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng.
  • Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu.

Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để có quyết định thích hợp.

Theo tuổi và nguyên nhân:

  • Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thƣờng gặp là liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae.
  • Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae.
  • Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila… (6).

Theo tình trạng miễn dịch:

Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV – AIDS thường bị viêm phổi do kí sinh trùng như Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S. aureus, các vi khuẩn Gram-âm và Legionella spp.

Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:

Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng…thƣờng là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H. influenzae.

Theo mức độ kháng thuốc

Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng (thành thị có tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ lệ kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý…) (6).

Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em (xem Bảng II.5 – ASTS 2003 – 2004).

Mặc dù nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em là khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng nghiên cứu y học bằng chứng thì một số kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamycin và chloramphenicol…vẫn có tác dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng, kể cả Co-trimoxazol (1,4). Vì vậy các thầy thuốc cần phân tích các đặc điểm nói trên để lựa chọn kháng sinh phù hợp.

Bảng II.5. Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em

Kháng sinh

S. pneumoniae (%)

H. influenzae (%)

M. catarrhalis

Penicilin Ampicilin Cephalothin Cefuroxime Erythromycin Cefortaxim Gentamycin Cotrimoxazole Chloramphenicol

8,4%

0

14,5

64,

6 0

62,9

31,9

84,6

64,3

50,0

13,2

2,6

35,1

88,6

73,2

24,2

6,8

1,7

17,3

4,9

8,3

65,8

65,8

Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em

a) Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi

Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tất cả các trƣờng hợp viêm phổi đều là nặng và phải đƣa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị:

  • Benzyl penicilin 50mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc
  • Ampicilin 100 – 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Một đợt điều trị từ 5 -10 ngày.

Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng: Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày.

b) Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi

– Viêm phổi (không nặng)

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em kể cả một số trƣờng hợp nặng. (Khuyến cáo 5.8 – Phụ lục 1). Lúc đầu có thể dùng:

  • Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S. pneumoniae chƣa kháng nhiều với thuốc này.
  • Amoxycilin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Theo dõi 2 – 3 ngày nếu tình trạng bệnh đỡ thì tiếp tục điều trị đủ từ 5 – 7 ngày. Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày (Khuyến cáo 5.10 – Phụ lục 1). Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị nhƣ viêm phổi nặng.

Ở những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae cao có thể tăng liều lƣợng amoxycilin lên 75mg/kg/ngày hoặc 90mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày.

  • Trường hợp vi khuẩn H. influenzae và B. catarrhalis sinh beta- lactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat.

– Viêm phổi nặng

  • Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần. + Ampicilin 100 – 150 mg/kg/ngày.
  • Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị nhƣ viêm phổi rất nặng. Trẻ đang đƣợc dùng kháng sinh đƣờng tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng có thể chuyển sang đƣờng uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều và tình trạng chung trẻ có thể dùng thuốc đƣợc theo đƣờng uống (Khuyến cáo 5.9 – Phụ lục 1).

– Viêm phổi rất nặng

  • Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần phối hợp với gentamycin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày
  • Hoặc chloramphenicol 100mg/kg/ngày (tối đa không quá 2g/ngày). Một đợt dùng từ 5- 10 ngày. Theo dõi sau 2-3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị cho đủ 7 -10 ngày hoặc có thể dùng ampicilin 100 – 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamycin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.

Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 – 150 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần (6).

– Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu hãy dùng:

  • Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin 5 -7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày.
  • Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3-4 lần kết hợp với gentamycin liều như trên. Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:
  • Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần (12) (Khuyến cáo 5.8 – Phụ lục 1).

c) Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi

Ở lứa tuổi này nguyên nhân chủ yếu gây viêm phổi thƣờng gặp vẫn là S. pneumoniae và H. influenzae. Sau đó là các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila…Vì vậy có thể dùng các kháng sinh sau:

  • Benzyl penicilin: 50mg/kg/lần (TM) ngày 4-6 lần
  • Hoặc cephalothin: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3-4 lần + Hoặc cefuroxim: 50 – 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần
  • Hoặc ceftriazon: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1- 2 lần.

Nếu nơi có tỷ lệ H. influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng amoxycilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam (Unacin) TB hoặc TM. (6,12).

Nếu là nguyên nhân do các vi khuẩn Mycoplasma, Chlamydia, Legionella… gây viêm phổi không điển hình có thể dùng:

  • Erythromycin: 40 -50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày (13)
  • Hoặc azithromycin: 10mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5mg/kg trong 4 ngày tiếp theo. Trong một số trƣờng hợp có thể dùng tới 7 – 10 ngày (11). (Khuyến cáo 5.7 – Phụ lục 1)

Phòng bệnh

  • Vệ sinh môi trường nhà ở sạch sẽ.
  • Tránh đun bếp than, giảm khói bếp, khói thuốc là trong nhà.
  • Giảm tỷ lệ mang vi khuẩn ở tỵ hầu, phòng và điều trị kịp thời các trường hợp viêm mũi, họng, cảm cúm…
  • Tăng cường vệ sinh tay.
  • Bảo đảm tiêm vaccine phòng bệnh cho trẻ em theo chương trình tiêm chủng. Các vaccine cần thiết để phòng các bệnh đường hô hấp ở trẻ em là H. influenzae type b (Hib), ho gà, phế cầu, cúm…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Igor Rudan et al. Epidemiology and Etiology of childhood pneumoniae. Bulletin of the World Health Organization Volum 86, Number 5, May 2008, 321-416

2. Nguyễn Tiến Dũng, Hoàng Kim Huyền, Phan Quỳnh Lan. Nghiên cứu dịch tễ học và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai. Y học thực hành số 391, 2000,tr 166-169

3. Trần Quỵ, N.T.Dũng, N.V.Tiêm, Kiều Mạnh Thắng. Kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại cộng đồng. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai (1991-1992) T1, tr 113 – 119.

4. Trần Quỵ, Nguyễn Tiến Dũng: Đặc điểm lâm sàng và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 1 tuổi. Đề tài nhánh cấp nhà nƣớc KY01-06 – 03B – 1995.

5. UNICEF/WHO – Pneumonia. The forgotten killer of the children – 2006

6. Cameron Grant – Pneumonia acute in infants and children starship childrens health

clinical Guideline – Reviewed September 2005.

7. Bristish Thoracic society of Standards of care committee. Bristish Thoracic society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002 57 Suppl 1, i 124.

8. WHO – Antibiotic in the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/ARI 90 – 10

9. Nelson John D- Community acquired pneumonia in children guidelines for treatment. Pediatr Infect. Dis.J.Volum 19 (3) March 2000 . 251- 253

10. Watanabe.K, Anh ĐĐ, Hƣơng Ple T et al. Drug Resistant pneumococci in children with acute lover respiratory infection in Vietnam. Pediatr. Int 2008 – Aug 50 (4) 514, 8

11. Lee P.I, Wu M.H, Huang L.M, et al – An open randomized comparative study of clarithromycin and Erythromycin in the treatment of children with community acquired pneumonia. J. Microbial. Immunol, Infect. 2008 Feb. 41 (1) 54-61

12. Kogan. R, Martinez MA, Rubila. L et al. Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxycilin for treatment of community acquired pneumonia in children. Pediatr pulmonol 2003, Feb 35 (2) 91-8

13. Mc. Intosh. K, Community Acquired pneumonia in children N. Engl. J. Med. 2002, 346,429 -37

14. Harris M, Clark.J, Coote. N, et al – Bristish Thoracic society standart of care commitee Bristish Thoracic Society guidelines for the mannagement of community acquired pneumonia in children update 2011- Thorax 2011 oct 66 Suppl 2ii 1-23.

15. Hazir T, Fox LM, Nisar YB et al. New outpatient short course home oral therapy for severe pneumonia study group ambulatory short course high dose oral amoxicilin for treatment of severe pneumonia in children a randomized equivalency. Lanet 2008 Jan 5, 371 (9606) 49 – 56

16. Nguyễn Tiến Dũng – Trần Quỵ, May Mya Sein, Nghiên cứu tác dụng của Cefuroxim sodium tiêm và Cefuroxim acetyl uống trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em. Y học Việt Nam 1997, 7 (218) 21 -26

17. Đỗ Thanh Xuân: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh ở trẻ em. Luận án tiến sĩ y học năm 2000.

18. Anh ĐĐ, Hƣơng Ple.T, Watanabe. K et al. Increased rate intense nasopharyngeal bacterial colonization of Vietnamese children with radiological pneumonia. Tohoku.J.Exp. Med 2007 Oct. 213 (2) 167 – 72.

19. Sinha. A, Levine.O, Knoll N.D, et al . Cost effecti veness of pneumonia conjugate vaccination in the prevention of child mortality: an international economic analysis. Lancer 2007, 269, 359 – 69.

20. World Health Organization. The global burden of disease: 2004 update. Geneva, World Health Organization 2008. Http://www.who.int/evidence/bod.

21. Hội lao và bệnh phổi Việt Nam. Hướng dẫn xử trí các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới không do lao. Nhà xuất bản Y học – 2012. Trang 111-133.

Benh.vn (Theo sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em – Bộ Y tế ban hành)

Ý kiến của bạn