Suy tim cấp và phù phổi cấp do tim – Sinh lý bệnh, chẩn đoán, điều trị
A. Sinh lý bệnh
1. Phù phổi cấp xảy ra khi áp lực của mao mạch phổi tăng quá ngưỡng gây thoát dịch ra khỏi lòng mạch vào trong khoảng kẽ và phế nang. Từ đó gây rối loạn trầm trọng sự trao đổi khí.
2. Việc tăng áp lực mao mạch phổi này chủ yếu gây ra là do tình trạng suy tim trái cấp và một số bệnh lý tắc nghẽn đường ra của của tĩnh mạch phổi đặc biệt là bệnh hẹp van hai lá.
B. Chẩn đoán
1. Triệu chứng lâm sàng:
a. Tình trạng khó thở nhiều, đôi khi dữ dội và đột ngột, phát triển nhanh chóng.
b. Kèm theo bệnh nhân lo lắng, vật vã, tím tái…
c. Một số ho ra máu hoặc thậm chí trào bọt hồng ra miệng.
d. Khám thấy bệnh nhân khó thở nhanh, nông. Nghe phổi có thể thấy ran rít, ran ngáy và đặc biệt là ran ẩm to nhỏ hạt hai bên phế trường (có thể diễn biến kiểu nước thuỷ triều dâng từ hai đáy phổi).
2. Chụp Xquang phổi:
a. Hình ảnh bóng tim to, huyết quản phổi tăng đậm.
b. Mờ hình cánh bướm lan toả từ hai rốn phổi.
c. Đôi khi thấy hình ảnh đường Kerley B.
d. Tiến triển theo tình trạng lâm sàng.
C. Điều trị
1. Các biện pháp hỗ trợ ban đầu:
a. Cung cấp ôxy đầy đủ.
b. Đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo nếu cần.
c. Để bệnh nhân ở tư thế nửa ngồi.
d. Có thể tiến hành garô ba chi luân phiên hoặc chích máu nếu không có điều kiện thuốc men tốt.
2. Dùng thuốc:
a. Morphine sulphate là thuốc rất quan trọng vì làm giảm lo lắng cho bệnh nhân và giãn hệ tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch hệ thống. Morphine được dùng bằng đường tiêm tĩnh mạch 2-5mg mỗi lần và nhắc lại sau 10-25 phút nếu còn cho đến khi có tác dụng.
b. Furosemide làm giảm gánh nặng tuần hoàn và có hiệu lực tức thời giãn động mạch phổi nhanh khi tiêm tĩnh mạch. Liều ban đầu từ 20-40 mg tiêm thẳng tĩnh mạch sau đó có thể tăng liều và nhắc lại sau vài phút cho đến khi đáp ứng đầu đủ. Liều có thể tăng đến tối đa là 2000mg.
c. Nitroglycerin là thuốc giãn chủ yếu hệ tĩnh mạch làm giảm tiền gánh và có tác dụng hiệp đồng với Furosemide. Nên dùng đường truyền tĩnh mạch với liều bắt đầu là 10 mg/phút và tăng dần tuỳ theo đáp ứng.
d. Nitroprusside rất có hiệu quả điều trị phù phổi cấp ở bệnh nhân tăng huyết áp hoặc hở van tim cấp.
Khi dùng thuốc này cần theo dõi chặt chẽ đáp ứng của bệnh nhân dựa trên các thông số huyết động.
Liều khởi đầu là 0,25 mg/kg/phút.
e. Các thuốc tăng co bóp cơ tim được chỉ định sau khi đã dùng các biện pháp ban đầu trên và bệnh nhân bị huyết áp thấp hoặc sốc tim.
3. Chạy thận nhân tạo cấp hoặc siêu lọc máu được chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh thận hoặc không đáp ứng với lợi tiểu.
4. Theo dõi huyết động bằng ống thông tim phải (Swan-Ganz) có thể có ích ở bệnh nhân đáp ứng kém với điều trị.
Theo dõi áp lực động mạch phổi và mao mạch phổi bít còn giúp phân biệt được nguyên nhân gây phù phổi cấp là do tim hay không phải do tim.
5. Chú ý và giải quyết các nguyên nhân nếu có thể.
Các nguyên nhân gây phù phổi cấp huyết động thường gặp là:
a. Tăng huyết áp.
b. Nhồi máu cơ tim cấp hoặc bệnh mạch vành cấp.
c. Hở van tim cấp (do NMCT, viêm nội tâm mạc…)
d. Các bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim…
e. Các rối loạn nhịp tim mới xảy ra hoặc quá tải thể tích (truyền nhiều dịch quá) ở bệnh nhân đã có rối loạn chức năng thất trái.
Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai
