R

Renitec®

Renite® là sản phẩm của công ty dược phẩm MSD với hoạt chất chính là enalapril maleat. Enalapril là một thuốc thuộc nhóm ức chế men chuyển (ACEi) thường sử dụng trong điều trị tăng huyết áp, suy tim.

Renite® là sản phẩm của công ty dược phẩm MSD với hoạt chất chính là enalapril maleat. Enalapril là một thuốc thuộc nhóm ức chế men chuyển (ACEi) thường sử dụng trong điều trị tăng huyết áp, suy tim.

Dạng trình bày

Viên nén

Dạng đăng  ký

Thuốc kê đơn

Thành phần

Thuốc có các mức hàm lượng 2.5, 5, 10, 20 mg enalapril maleat.
Ngoài ra, thuốc chứa tá dược lactose monohydrat.

Dược lực học

– Enalapril là một thuốc thuộc nhóm ức chế enzym chuyển hóa angiotensin (ACEi). Bình thường, enzym chuyển hóa angiotensin (ACE) là một peptidyl dipeptidase có tác dụng xúc tác cho quá trình chuyển angiotensin I thành angiotensin II. Sau khi hấp thu, enalapril được thủy phân thành enalaprilat, là chất có hoạt tính ức chế ACE. Điều này dẫn tới làm giảm nồng độ angiotensin II trong máu và dẫn tới làm tăng hoạt tính renin (do làm mất đi feedback âm tính lên sự giải phóng renin), và làm giảm tiết aldosteron.

– ACE có cấu trúc tương đồng với kininase II. Vì thế nên enalapril cũng có thể ức chế enzym này và làm giảm sự giáng hóa của bradykinin, một peptid có khả năng gây trụy mạch.

– Tác dụng ức chế ACE thường xuất hiện trong vòng 2-4 giờ và tác dụng hạ huyết áp thường thấy khoảng 1 giờ sau khi uống thuốc. Thời gian duy trì tác dụng thường thấy là ít nhất 24 giờ.

– Nghiên cứu huyết động ở bệnh nhân THA cho thấy có sự giảm huyết áp kèm theo giảm sức cản của mạch ngoại vi, làm tăng cung lượng tim và hầu như không ảnh hưởng tới nhịp tim. Kèm theo đó là sự cải thiện dòng máu tới thận, và có tăng mức lọc cầu thận ở bệnh nhân có suy thận từ trước. Không có dấu hiệu giữ muối nước ở các bệnh nhân trong nghiên cứu này.

– Thuốc cũng cho thấy tác dụng làm giảm albumin niệu, IgG niệu và protein niệu trên cả bệnh nhân tiểu đường lẫn không tiểu đường có bệnh thận.

– Thuốc làm giảm nguy cơ hạ kali máu khi dùng cùng các thuốc lợi tiểu thiazid.

– Ở các bệnh nhân suy tim nhẹ và vừa, enalapril cho thấy tác dụng làm chậm phì đại thất, làm giảm thể tích cuối tâm trương và tâm thu ở thất trái, cải thiện phân suất tống máu dẫn tới làm chậm tiến trình suy tim.

Dược động học

* Hấp thu:
– Thuốc hấp thu nhanh theo đường uống và đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương trong vòng 1 giờ.

– SInh khả dụng đường uống ước tính là 60%.

– Sự hấp thu của thuốc không bị ảnh hưởng bởi thức ăn.

– Dạng enalaprilat đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương sau khoảng 4 giờ kể từ khi uống viên enalapril. Ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường, có thể đạt được nồng độ ổn định của enalaprilat trong huyết tương sau 4 ngày điều trị.

* Phân bố:

– Nếu xét trong khoảng nồng độ điều trị, enalaprilat liên kết với protein huyết tương không quá 60%.

– Thuốc có tiết vào sữa mẹ.

* Chuyển hóa:
– Thuốc chủ yếu bị chuyển hóa từ dạng tiền thuốc thành dạng có hoạt tính là enalaprilat qua phản ứng thủy phân. Ngoài ra, không có bằng chứng cho thấy thuốc bị chuyển hóa theo cách khác.

* Thải trừ:

– Thời gian bán thải hiệu dụng của dạng này là khoảng 11 giờ sau khi sử dụng ổn định nhiều liều enalapril đường uống.

– Thuốc được thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng chủ yếu là enalaprilat (khoảng 40% liều) và enalapril chưa chuyển hóa (khoảng 20%).

* Đối tượng đặc biệt:

– Bệnh trên thận:

+ Ở các bệnh nhân suy thận nhẹ và trung bình (độ thanh thải creatinin 40-60 mL/phút) sau khi điều trị bằng liều 5 mg mỗi ngày, AUC ở thời điểm ổn định tăng cao gấp đôi so với người có chức năng thận bình thường.

+ Ở các bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh thải creatinin ≤30 mL/phút), AUC có thể tăng tới 8 lần.

+ Với những bệnh nhân này, thời gian bản thải hiệu dụng của enalaprilat bị kéo dài, cùng với thời gian để đạt được nồng độ ở trạng thái ổn định.
+ Enalaprilat có thể được loại trừ khi những bệnh nhân này thẩm phân máu. Độ thanh thải trong trường hợp này là 62 mL/ phút.

– Trẻ em và trẻ vị thành niên:

+ Các thông số dược động học không thay đổi đáng kể so với các giá trị ghi nhận được ở nhóm đối tượng người trưởng thành.

+ Thời gian bán thải hiệu dụng của enalaprilat ở trạng thái ổn định là khoảng 14 giờ trên nhóm đối tượng này.

– Phụ nữ cho con bú:

+ Nghiên cứu về sử dụng liều đơn 20 mg cho thấy enalaprilat có tiết vào sữa mẹ và trẻ sẽ hấp thu với mức liều tối đa là khoảng 0.16% liều (tính theo cân nặng đã hiệu chỉnh của mẹ).

+ Nghiên cứu về sử dụng liều 10 mg/ngày trong 11 tháng cũng ghi nhận enalapril và enalaprilat tiết vào sữa mẹ với lượng lần lượt là 1.44µg/L và 0.63 µg/L sữa (trong 24 giờ).

+ Nghien cứu về sử dụng 1 liều đơn 5 mg và 10 mg ghi nhận sau 4 giờ kể từ khi dùng thuốc thì không phát hiện thấy enalaprilat trong sữa mẹ.

Chỉ định

Thuốc được chỉ định trong các trường hợp:

– Điều trị tăng huyết áp.

– Điều trị suy tim.

– Dự phòng suy tim ở các bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái (phân suất tống máu ≤35%).

Chống chỉ định

Thuốc được chống chỉ định trong các trường hợp:

– Mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc hoặc các thuốc ACEi khác.

– Có tiền sử phù mạch sau khi sử dụng thuốc ACEi trước đó.

– Có bệnh phù mạch do di truyền hoặc vô căn.

– Phụ nữ mang thai 3 tháng giữa và cuối.

– Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chứa aliskiren và đang mắc tiểu đường hoặc có suy giảm chức năng thận (mức lọc cầu thận <60 mL/phút/1.73m2).

Liều dùng  và cách dùng

Cách dùng:

– Uống thuốc cùng với nước.

– Có thể uống thuốc trước hoặc sau bữa ăn.

> Liều dùng:

– Cần cá thể hóa liều dùng tùy theo tình trạng bệnh nhân và đáp ứng điều trị.

* Tăng huyết áp (THA):
– Bắt đầu với liều 5 mg tới tối đa 20 mg, 1 lần/ngày.

+ Với THA nhẹ, nên bắt đầu với liều 5 – 10 mg.

+ Với các bệnh nhân có hệ RAA hoạt hóa mạnh (VD: THA do mạch máu thận, mất muối/nước, THA nặng), nên bắt đầu với liều 5 mg hoặc thấp hơn do nguy cơ gây tụt huyết áp quá mức. Ngoài ra, cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân khi bắt đầu điều trị.
+ Với các bệnh nhân đã điều trị bằng thuốc lợi tiểu liều cao trước đó, nên bắt đầu với liều 5 mg hoặc thấp hơn. Nếu có thể, cần dừng sử dụng các thuốc lợi tiểu 2-3 ngày trước khi bắt đầu điều trị. Ngoài ra, cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận và nồng độ kali máu.
– Liều duy trì thông thường là 20 mg/ngày tới tối đa 40 mg/ngày.

* Suy tim/Rối loạn chức năng thất trái:

– Nên bắt đầu với liều 2.5 mg và theo dõi đáp ứng điều trị của bệnh nhân.

– Sau đó, có thể nâng dần liều lên cho tới mức liều duy trì thông thường là 20 mg/ngày, có thể chia thành 1-2 liều, tùy theo mức dung nạp của bệnh nhân.
– Liều duy trì tối đa là 40 mg chia 2 lần/ngày.

– Sau mỗi 2-4 tuần cần đánh giá lại liều dùng và điều chỉnh phù hợp. Gợi ý dò và chỉnh liều:

+ Tuần 1: 3 ngày đầu: 1 liều 2.5 mg/ngày.
4 ngày sau: 2 liều 2.5 mg/ngày.

+ Tuần 2: 10 mg/ngày chia ra 1-2 liều.

+ Tuần 3-4: 20 mg/ngày chia ra 1-2 liều.

– Cần theo dõi chặt chẽ huyết áp và chức năng thận của bệnh nhân cả trước và sau khi bắt đầu điều trị.

* Bệnh nhân suy thận:

– Hiệu chỉnh liều bắt đầu tùy theo chức năng thận của bệnh nhân. Gợi ý:

+ 30 < CrCL < 80 mL/phút : 5-10 mg.

+ 10 < CrCL < 30 mL/phút: 2.5 mg.

+ CrCL < 10 mL/phút: 2.5 mg (dùng vào ngày thực hiện thẩm phân máu).

* Người cao tuổi:

– Hiệu chỉnh liều bắt đầu tùy theo chức năng thận của bệnh nhân như trên.

*Trẻ em:

– Hiệu chỉnh liều bắt đầu tùy theo cân nặng của trẻ:

+ 20-50 kg: 2.5 mg.

+ >50 kg: 5 mg.

– Sau đó thì tăng dần liều tùy theo đáp ứng của bệnh nhân, tới liều duy trì tối đa:

+ 20-50 kg: 20 mg.\

+ >50 kg: 40 mg.

– Khuyến cáo không nên dùng cho trẻ sơ sinh hoặc trẻ em có mức lọc cầu thận < 30 mL/phút/1.73m2 do chưa có dữ liệu nghiên cứu.

Chú ý đề phòng và thận trọng lúc dùng

– Tụt huyết áp:

+ Nếu bệnh nhân có tăng huyết áp bị giảm thể tích tuần hoàn (VD: dùng thuốc lợi tiểu, giảm ăn muối, thẩm phân máu, tiêu chảy, nôn) thì có tăng nguy cơ tụt huyết áp.

+ Nếu bệnh nhân có suy tim thì có tăng nguy cơ tụt huyết áp, nhất là ở các bệnh nhân suy tim nặng (do thường dùng kèm lợi tiểu liều cao, có giảm natri máu, suy thận).

+ Với các bệnh nhân trên, cần theo dõi chặt chẽ trước khi bắt đầu điều trị.

+ Ngoài ra, cũng cần cân nhắc khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân có bệnh mạch não hoặc bị thiếu máu cơ tim do nếu bị tụt huyết áp (do tác dụng của thuốc) thì dễ dẫn tới nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ não, tai biến mạch máu não.+ Nếu bệnh nhân bị tụt huyết áp, cần đặt bệnh nhân nằm ngang và truyền tĩnh mạch nước muối sinh lý nếu cần thiết.

+ Ở một số bệnh nhân suy tim có huyết áp thấp/bình thường, khi sử dụng thuốc có thể thấy tụt huyết áp, tuy nhiên điều này là hoàn toàn bình thường không cần thiết dừng điều trị. Nếu triệu chứng tụt huyết áp nặng lên, có thể giảm liều hoặc xem xét dừng thuốc enalapril/thuốc lợi tiểu.
– Hẹp van động mạch chủ, van hai lá/Phì đại cơ tim:

+ Cần thận trọng trên các bệnh nhân này, và cần tránh sử dụng với các trường hợp shock tuần hoàn và có cản trở huyết động.

– Suy giảm chức năng thận:

+ Cần hiệu chỉnh liều bắt đầu cho bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Ngoài ra, cần theo dõi chặt chẽ nồng độ kali và creatinin máu.

+ Cần giám sát các triệu chứng suy thận để điều trị kịp thời, nhất là ở bệnh nhân suy tim nặng hoặc đang có bệnh thận, bao gồm cả bệnh hẹp động mạch thận.

+ Cần giảm liều hoặc dừng thuốc lợi tiểu dùng cùng nếu thấy tăng ure và creatinin máu.

– Bệnh mạch máu thận:

+ Nếu bệnh nhân có hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch một bên thận duy nhất còn hoạt động thì có tăng nguy cơ hạ huyết áp và suy thận.

+ Cần theo dõi chặt chẽ, bắt đầu với liều thấp, hiệu chỉnh liều và giám sát chức năng thận.

– Người ghép thận:

+ Không khuyến khích sử dụng cho đối tượng này.

– Suy gan:

+ Bệnh nhân suy gan có thể có vàng da, viêm gan và có thể tiến triển thành hoại tử gan và tử vong khi sử dụng các ACEi như enalapril tuy cơ chế còn chưa rõ ràng.

+ Nếu bệnh nhân có hiện tượng vàng da và tăng men gan khi sử dụng ACEi, cần dừng thuốc và điều trị phù hợp.

– Giảm bạch cầu/Mất bạch cầu hạt:

+ Đã ghi nhận bệnh nhân sử dụng ACEi xuất hiện triệu chứng giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu và thiếu máu.

+ Cần lưu ý khi sử dụng enalapril trên các bệnh nhân có bệnh collagen mạch, đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, đang dùng allopurinol hoặc procainamid do nguy cơ dẫn tới các nhiễm trùng nặng không đáp ứng kháng sinh. Cần theo dõi số lượng bạch cầu và dự phòng nhiễm khuẩn.

– Quá mẫn/Phù mạch thần kinh:

+ Cần dừng thuốc và điều trị phù hợp khi phát hiện triệu chứng phù mạch.

+ Có thể cần sử dụng thuốc kháng histamin hoặc corticosteroid.

+ Đã ghi nhận một số ca tử vong do phù hầu họng và phù lưỡi dẫn tới cản trở đường thở. Với các trường hợp này, có thể xử trí bằng các tiêm dưới da epinephrine 1/1000 (0.3-0.5 mL) và/hoặc các biện pháp thông đường thở khác.

+ Bệnh nhân da đen sử dụng ACEi có nguy cơ phù mạch cao hơn.

+ Bệnh nhân có tiền sử phù mạch do sử dụng ACEi cần tránh sử dụng enalapril do nguy cơ phù mạch cao hơn

+ Bệnh nhân đang sử dụng cá thuốc mTORi (VD: temsirolimus, sirolimus, everolimus) có nguy cơ phù mạch cao hơn.

– Phản ứng quá mẫn khi lọc loại LDL-C:

+ Ở các bệnh nhân sử dụng ACEi cùng với việc thực hiện lọc loại LDL-C bằng dextran sulfat, đã ghi nhận trường hợp có phản ứng quá mẫn nguy hiểm tới tính mạng.

+ Có thể tránh được phản ứng này bằng cách dừng dùng ACEi trước khi thực hiện quy trình trên.

– Bệnh nhân lọc máu:

+ Đã ghi nhận phản ứng quá mẫn với bệnh nhân có sử dụng ACEi và sử dụng màng lọc high-flux (VD: AN 69®). Cần xem xét đổi loại màng lọc hoặc đổi thuốc để điều trị tăng huyết áp.

– Hạ đường huyết:

+ Cần theo dõi chặt chẽ đường huyết của bệnh nhân đang dùng các thuốc điều trị tiểu đường bắt đầu sử dụng ACEi, nhất là trong tháng đầu tiên.
– Ho:

+ Triệu chứng này thường gặp ở các bệnh nhân dùng ACEi và thường dai dẳng, tuy nhiên sẽ hết khi dừng thuốc.

– Phẫu thuật/Gây mê:

+ Với bệnh nhân thực hiện đạu phẫu hoặc sử dụng các thuốc gây mê có gây hạ huyết áp, cần theo dõi để bù thể tích tuần hoàn nếu có hiện tượng tụt huyết áp do enalapril gây ức chế tổng hợp angiotensin II.

– Tăng kali máu:

+ Bệnh nhân có nguy cơ tăng kali máu có thể dẫn tới các triệu chứng nguy hiểm như loạn nhịp.

+ Cần tránh sử dụng enalapril cùng với các thuốc bổ sung kali, các thuốc lợi tiểu giữ kali, các bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Nếu cần sử dụng thì cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và giám sát nồng độ kali máu.

+ Ngoài ra, các yếu tố nguy cơ khác cần lưu ý như: bệnh nhân cao tuổi, suy giảm chức năng thận, tiểu đường, thiếu nước, nhiễm toan chuyển hóa, . . .

– Lithium:

+ Không khuyến khích sử dụng đồng thời.

– Thuốc cùng tác dụng lên hệ renin-angiotensin-aldosteron (RAA):

+ Không khuyến khích sử dụng đồng thời vì tăng nguy cơ tụt huyết áp, tăng kali máu và suy giảm chức năng thận (bao gồm cả gây suy thận cấp).

+ Nếu thực sự cần sử dụng đồng thời, cần có sự theo dõi chặt chẽ của các chuyên gia và kết hợp với việc giám sát chức năng thận, điện giải và huyết áp.

+ Không nên dùng đồng thời trên đối tượng bệnh nhân có biến chứng bệnh thận do tiểu đường.

– Lactose:

+ Thuốc có chứa tá dược lactose và không nên sử dụng cho các bệnh nhân không dung nạp galactose, thiếu enzym Lapp lactase hoặc kém hấp thu glucose-galactose.

– Trẻ em:

+ Có rất ít dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp từ 6 tuổi trở lên, tuy nhiên lại không có dữ liệu về các độ tuổi thấp hơn.

+ Chỉ khuyến cáo sử dụng với chỉ định điều trị tăng huyết áp cho trẻ em.

+ Không khuyến cáo sử dụng cho trẻ sơ sinh hoặc trẻ em có mức lọc cầu thận <30 mL/phút/1.73 m2 do không có đầy đủ dữ liệu.

– Lưu ý về chủng tộc:

+ Giống như các thuốc ACEi khác, enalapril ít hiệu quả trên đối tượng người da đen.

– Phụ nữ có thai:

+ Chống chỉ định hoàn toàn trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ vì đã ghi nhận nhiều trường hợp xuất hiện độc tính lên thai nhi (suy giảm chức năng thận, chậm cốt hóa xương sọ, ít dịch ối) và độc tính lên trẻ sơ sinh (suy thận, tụt huyết áp, tăng kali máu). Ngoài ra, do tác dụng làm giảm dịch ối trẻ có thể mắc chứng co quắp chi, biến dạng xương sọ và chậm phát triển phổi. Nếu có nguy cơ phơi nhiễm với ACEi trong thời gian này, nên theo dõi trẻ bằng siêu âm và theo dõi nguy cơ tụt huyết áp sau sinh.

+ Thuốc không rõ có gây quái thai trong 3 tháng đầu (do chưa đầy đủ dữ liệu) tuy nhiên không loại trừ được nguy cơ. Vì vậy không khuyến khích sử dụng trong 3 tháng đầu thai kỳ. Cần cân nhắc sử dụng thuốc khác an toàn trên phụ nữ có thai để điều trị tăng huyết áp. Nếu bệnh nhân được chẩn đoán là có thai khi đang điều trị bằng ACEi thì cần dừng dùng thuốc ngay lập tức.

– Phụ nữ cho con bú:

+ Các dữ liệu dược động học cho thấy enalapril có tiết vào sữa mẹ ở nồng độ tương đối thấp.

+ Tuy không có đầy đủ dữ liệu nghiên cứu, enalapril không được khuyến khích sử dụng cho phụ nữ cho con bú, tuy nhiên có thể cân nhắc sử dụng đối với các bà mẹ có con lớn hơn vài tuần tuổi nếu cần thiết.

– Khả năng lái xe và vận hành máy móc:

+ Cần lưu ý do thuốc có thể gây chóng mặt và mệt mỏi.

Tương tác thuốc

Thuốc có tương tác với:

* Các thuốc cùng tác dụng lên hệ renin-angiotensin-aldosteron (RAA):

– Sử dụng đồng thời enalapril cùng các thuốc ACEi khác, các thuốc kháng thụ thể angiotensin II hoặc aliskiren làm tăng nguy cơ xuất hiện các tác dụng ngoại ý như:

+ Hạ huyết áp.

+ Tăng kali máu.

+ Suy giảm chức năng thận (bao gồm cả suy thận cấp).

* Thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc các sản phẩm bổ sung kali:

– ACEi có tác dụng giữ kali nên khi sử dụng cùng các thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton, eplerenon, triamteren hay amilorid), sản phẩm bổ sung kali hoặc các loại muối chứa kali có thể làm tăng đáng kể nồng độ kali máu.

– Nếu bắt buộc phải sử dụng đồng thời (VD: khi có hạ kali máu), cần phải thận trọng và theo dõi nồng độ kali máu thường xuyên.

* Thuốc lợi tiểu thiazid và lợi tiểu quai:

– Nếu bệnh nhân hiện hoặc trước đó có sử dụng lợi tiểu liều cao, điều này có thể dẫn tới làm giảm thể tích tuần hoàn và làm tăng nguy cơ hạ huyết áp khi bắt đầu sử dụng enalapril.

– Có thể giải quyết tương tác này bằng cách dừng dùng thuốc lợi tiểu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng lượng muối hoặc giảm liều enalapril khi bắt đầu điều trị.

* Thuốc điều trị tăng huyết áp khác: