Triệu chứng, chẩn đoán bệnh đái tháo nhạt

Sinh lý bệnh đái tháo nhạt 

Có 2 bất thường dẫn tới tình trạng đái tháo nhạt:

Đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương(central DI): Phá hủy các tế bào sản xuất ADH ở thùy sau tuyến yên gây giảm nồng độ ADH lưu hành trong máu. Đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương có thể là hậu quả của thiếu hụt ADH hoàn toàn, nhưng thường gặp hơn là tình trạng thiếu hụt ADH một phần, vì vậy nồng độ ADH sẽ chỉ tăng được dưới mức tối đa khi đáp ứng với một kích thích thẩm thấu mạnh như tình trạng mất dịch.

Đái tháo nhạt nguồn gốc thận: Đái tháo nhạt do thận là hậu quả của suy giảm đáp ứng của thận với ADH, thường do bất thường ở ống góp. Đái tháo nhạt nguồn gốc thận có thể là hoàn toànđối với các trường hợp ống thận không đáp ứng với bất cứ nồng độ ADH nào, hoặc là một phần, tức là tăng nồng độ ADH lưu hành sẽ tạo được một đáp ứng thận ở mức gần tối đa.

Trong cả đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương và nguồn gốc thận, nồng độ natri và áp lực thẩm thấu máu đều tăng do thận không có khả năng cô đặc nước tiểu một cách thích hợp. Áp lực thẩm thấu máu tăng sẽ kích hoạt cơ chế khát, và tăng khẩu phần nước uống vào để bù trù cho lượng nước mất qua nước tiểu. Tuy nhiên nếu cơ chế khát bị suy giảm, hoặc nếu lượng nước đưa vào bị hạn chế, tình trạng tăng natri máu và tăng áp lực thẩm thấu máu nặng có thể xảy ra.

Chẩn đoán phân biệt

Các triệu chứng và dấu hiệu thực thể chính của đái tháo nhạt là tình trạng đái nhiều và tình trạng này phải được phân biệt với các nguyên nhân gây đái nhiều khác. Đái nhiều có thể hoặc là nhược trương (bài tiết nước) hoặc không nhược trương (bài tiết chất tan).

Đái nhiều nhược trương được định nghĩa là khi áp lực thẩm thấu nước tiểu < 300 mOsm/kg và có thể là sinh lý hoặc bệnh lý. Đái nhiều nhược trương sinh lý xảy ra trong bệnh cảnh có tăng khẩu phần nhập nước tự do dẫn tới tình trạng ức chế thích hợp ADH, tăng bài niệu nước tự do và áp lực thẩm thấu huyết thanh bình thường. Ví dụ, trong chứng cuồng uống tiên phát (primary polydipsia), khẩu phần nhập nước tự do quá nhiều dẫn tới có một thể tích lớn nước tiểu bị hòa loãng và tình trạng này là phù hợp để duy trì nồng độ natri máu và áp lực thẩm thấu máu bình thường. Cuồng uống tiên phát có thể dẫn tới hạ natri máu, nhưng không gây tăng natri máu. Mặt khác, đái tháo nhạt gây ra tình trạng đái nhiều nhược trương bệnh lý và tình trạng này dẫn tới tăng cảm giác khát và khẩu phần nhập nước tự do để duy trì nồng độ natri huyết tương và áp lực thẩm thấu máu bình thường. Nếu khẩu phần nhập nước tự do không đáp ứng đủ cung lượng nước tiểu, tình trạng đái tháo nhạt có thể dẫn tới tăng natri máu.

Đái nhiều không nhược trương thường do thuốc lợi tiểu hoặc tăng đường huyết gây nên, và tình trạng này có thể được phân biệt với đái nhiều nhược trương dựa trên sự có mặt của một áp lực thẩm thấu niệu tương đối cao trong một bệnh cảnh lâm sàng thích hợp.

Khi có tình trạng tăng natri máu, chẩn đoán phân biệt bao gồm các nguyên nhân khác gây mất nước tự do, ví dụ như các tình trạng mất không được nhận biết qua da hoặc đường hô hấp, nôn, tiêu chảy, hoặc dùng lợi tiểu. Như với đái tháo nhạt, tình trạng tăng natri máu xuất hiện khi bệnh nhân không uống đủ nước để bù trừ được tình trạng mất nước.

Biểu hiện lâm sàng bệnh đái tháo nhạt

Các triệu chứng chính của đái tháo nhạt là khát và đái nhiều, với thể tích nước tiểu hàng ngày điển hình vượt quá 3 lít. Các triệu chứng của tăng natri máu (ví dụ: yếu cơ, thay đổi tình trạng ý thức, hôn mê hoặc co giật) có thể xẩy ra khi tình trạng mất nước nhanh và đáng kể. Khám thực thể bệnh nhân thường bình thường trừ khi xẩy ra tình trạng mất nước đáng kể.

Chẩn đoán bệnh đái tháo nhạt

• Có biểu hiện tình trạng đái nhiều không?

Đái nhiều thường được định nghĩa là khi lượng nước tiểu 24 giờ > 30 – 50 mL/kgở người lớn hoặc > 100mL/kg ở trẻ em. Khai thác kỹ tiền sử và bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận có thể rất hữu ích. Tuổi, khởi phát, quá trình diễn biến và mức độ đái nhiều có thể cung cấp các chứng cứ quan trọng. Tình trạng đi tiểu ngắt quãng, thoáng qua hoặc thường xuyên với một thể tích nước tiểu thấp là các bằng chứng không gợi ý cho đái tháo nhạt. Tình trạng đái đêm thường gặp trong đái tháo nhạt, do tình trạng đái nhiều của bệnh nhân đái tháo nhạt không phụ thuộc hoàn toàn vào khẩu phần dịch nhập vào cơ thể. Thói quen dinh dưỡng, khẩu phần dịch, cảm giác khát và sử dụng thuốc có thể là các yếu tố quan trọng. Đau đầu, thay đổi thị lực, gần đây bị chấn thương hay được phẫu thuật sọ não và bất kỳ một bệnh lý tâm thần nền nào cũng có thể cung cấp thêm các chứng cứ bổ sung. Tụt huyết áp tư thế và nếp véo da là các dấu hiệu chứng tỏ có thiếu hụt thể tích. Màu sắc nước tiểu có thể cung cấp bằng chứng về khả năng cô đặc nước tiểu của thận. Ở các bệnh nhân đang nằm viện, hồi cứu chính xác khẩu phần nhập vào và cung lượng xuất ra của bệnh nhân là cần thiết. Định lượng nồng độ glucose máu là một biện pháp nhanh giúp loại trừ bệnh đái tháo đường như là nguyên nhân gây đái nhiều – trường hợp điển hình sẽ cần một nồng độ glucose máu > 200 – 300 mg/dL để khiến cho glucose sẽ bị đào thải vào trong nước tiểu và gây tình trạng tăng bài niệu thẩm thấu.

• Có tăng natri máu và tăng áp lực thẩm thấu máu không?

Tiến hành đo đồng thời nồng độ natri và áp lực thẩm thấu máu và nước tiểu là điều cần thiết.

Trong đái tháo nhạt, nồng độ natri máu có thể bình thường hoặc tăng lên. Nếu có biểu hiện hạ natri máu, chứng cuồng uống tiên phát là nguyên nhân gây đái nhiều nhược trương bị nghi vấn nhất.

• Áp lực thẩm thấu niệu có thấp hơn áp lực thẩm thấu huyết tương một cách không phù hợp không?

Trong đái tháo nhạt, áp lực thẩm thấu niệu thấp điển hình (< 300 mOsm/kg, tỷ trọng nước tiểu < 1,010) và không phù hợp với bất kỳ tình trạng gia tăng nào trong áp lực thẩm thấu huyết tương có thể gặp; tuy nhiên, áp lực thẩm thấu niệu có thể >300 mOsm/kg nếu đái tháo nhạt chỉ một phần hoặc trong đái tháo nhạt hoàn toàn có biến chứng thiếu hụt thể tích. Nồng độ natri trong nước tiểu có thể thay đổi, song thường thấp một cách không phù hợp so với mức độ tăng natri máu có thể được gặp. Mặt khác, nước tiểu được cô đặc đầy đủ (áp lực thẩm thấu niệu 800-1200 mOsm/kg) về cơ bản sẽ loại trừ chẩn đoán đái tháo nhạt như một nguyên nhân gây tăng natri máu, các nguyên nhân khác cần được xem xét (ví dụ: các mất nước không được nhận biết từ da, phổi và đường tiêu hóa; tăng gánh muối do nuôi dưỡng, do thuốc và/hoặc dịch truyền tĩnh mạch)

• Có bất kỳ một bất thường sinh hóa khác hay không?

Định lượng nồng độ canxi, kali, urê và creatinin máu có thể hữu ích. Hạ kali máu và tăng canxi máu mạn tính có thể gây đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc thận. Mặt khác, hạ kali máu cũng có thể là hậu quả của đái tháo nhạt và tăng canxi máu cũng có thể do thiếu hụt thể tích gây nên. Các bệnh nhân bị bệnh thận mạn cũng có thể xuất hiệntình trạng đái tháo nhạt không hoàn toàn do có khiếm khuyết trong khả năng cô đặc nước tiểu tại các đơn vị thận bị tổn thương.

Nghiệm pháp cho nhịn uống nước: Nghiệm pháp cho nhịp uống nước (fluid deprivation test) có thể hữu ích để quyết định là liệu đái nhiều nhược trương có nguyên nhân do đái tháo nhạt hay do chứng cuồng uống tiên phát gây nên khi nồng độ natri máu và áp lực thẩm thấu máu bình thường. Tiến hành làm nghiệm pháplà không cần thiết và có thể gây nguy hiểm đối với các bệnh nhân bị tăng natri máu ưu trương, trong bệnh cảnh này chứng cuồng uống tiên phát không phải là một chẩn đoán cần được xem xét. Tương tự như vậy, nếu bệnh nhân có hạ natri máu nhược trương, đái tháo nhạt cũng không phải là một chẩn đoán cần được xem xét. Vì vậy, nghiệm phápcho nhịn uống nước chỉ nên được tiến hành cho bệnh nhân có tình trạng đái nhiều nhược trương và có nồng độ natri máu / áp lực thẩm thấu máu bình thường.

Nếu có thể được, nên cho bệnh nhân ngừng dùng các thuốc có ảnh hưởng đến bài xuất hoặc tác dụng của ADH. Caffein, rượu và thuốc lá cần tránh sử dụng trong vòng ít nhất 24 giờ. Những kích thích khác đối với quá trình bài xuất ADH (ví dụ: nôn và tụt huyết áp) cũng cần được theo dõi để hỗ trợ cho việc nhận định kết quả nghiệm pháp.

Cần tiến hành làm nghiệm phápvào buổi sáng, cân nặng, áp lực thẩm thấu máu, nồng độ natri huyết thanh, áp lực thẩm thấu niệu và thể tích nước tiểu của bệnh nhân nên được theo dõi hàng giờ.

Yêu cần bệnh nhân nhịn uống nước tới khi giảm cân nặng cơ thể > 5%, nồng độ natri và áp lực thẩm thấu máu đạt tới giới hạn bình thường cao (Na +>145 mEq/L và áp lực thẩm thấu máu > 295mOsm/kg), hoặc áp lực thẩm thấu niệu đo hàng giờ ổn định (biến thiên < 5% trong vòng 3 giờ). Nếu áp lực thẩm thấu niệu không đạt được giá trị 300mOsm/kg trước khi đạt được các thông số nói trên trong khi là nghiệm pháp cho nhịn uống nước, căn nguyên cuồng uống tiên phát sẽ được loại trừ. Ở bệnh nhân bị đái tháo nhạt không hoàn toàn, áp lực thẩm thấu niệu sẽ lớn hơn áp lực thẩm thấu máu, song nước tiểu vẫn không thể cô đặc được tối đa. Ở bệnh nhân bị đái tháo nhạt hoàn toàn, áp lực thẩm thấu niệu sẽ vẫn liên tục thấp hơn áp lực thẩm thấu máu.

Nếu chẩn đoán đái tháo nhạt hoàn toàn được xác nhận với một áp lực thẩm thấu niệu thấp hơn so với áp lực thẩm thấu máu khi các đích của test cho nhịn uống nước đã được đáp ứng, có thể cho bệnh nhân dùng ADH để giúp chẩn đoán phân biệt giữa đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương với đái tháo nhạt nguồn gốc do thận.

DDAVP (desmopressin) 0,03 mcg/kg có thể được dùng cho bệnh nhân theo đường tiêm dưới da và đo áp lực thẩm thấu niệu ở các thời điểm 30, 60 và 120 phút. Trong đái tháo nhạt nguồn gốc trung ương, áp lực thẩm thấu niệu phải tăng trên 50% so với ngưỡng đạt được trong quá trình gây mất nước. Trong đái tháo nhạt nguồn gốc thận, áp lực thẩm thấu niệu có thể tăng song thường không vượt quá 50%.

Nồng độ ADH thu được trước và trong khi tiến hành làm nghiệm pháp cho nhịp uống nước có thể được biểu thị trên biểu đồ và có thể giúp phân biệt giữa đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc trung ương, đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc thận và chứng cuồng uống tiên phát.

Nghiệm pháp truyền muối ưu trương: Nghiệm pháp nhịn uống nước có thể không có khả năng phân biệt giữa bệnh nhân có thể cô đặc được nước tiểu của mình dưới mức tối đa trong quá trình tiến hành test cho nhịn uống nước. Ở các bệnh nhân này nồng độ natri và áp lực thẩm thấu máu đích được đòi hỏi để kích thích bài xuất ADH tối đa có thể không đạt được chỉ bằng cách tiến hành đơn độc nghiệm phápnhịn uống nước, có thể cần cho truyền dịch muối ưu trương để đạt được đích kích thích này. Bệnh nhân bị đái tháo nhạt không hoàn toàn (nguồn gốc trung ương hay tại thận) có thể có khả năng cô đặc một phần nước tiểu của họ tương ứng với mức độ khiếm khuyết trong bài xuất và tác dụng của ADH. Bệnh nhân bị chứng uống nhiều tiên phát cũng có thể xuất hiện tình trạng suy giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Bài xuất và tác dụng của ADH phải bình thường ở bệnh nhân bị chứng uống nhiều tiên phát, nhưng tình trạng đái nhiều mạn tính có thể dẫn tới tình trạng xói lở (washout) vùng kẽ tủy thận, gây mất gradient thẩm thấu xuyên ống thận mà gradient này cần thiết để thận duy trì khả năng cô đặc nước tiểu tối đa. Vì vậy, các bệnh nhân có chứng uống nhiều tiên phát có thể khó được phân biệt với các bệnh nhân bị đái tháo nhạt không hoàn toàn. Ở các bệnh nhân này, cho dùng dịch muối ưu trương và định lượng nồng độ ADH sẽ luôn giúp phân biệt giữa chứng uống nhiều tiên phát, đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc trung ương và đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc thận.

Dịch muối ưu trương (3%) được truyền với tốc độ 0,05–0,1 mL/kg / phút trong vòng 1– 2 giờ và tiến hành đo áp lực thẩm thấu và nồng độ natrimáu mỗi 30 phút/lần.

Định lượng nồng độ ADH một khi áp lực thẩm thấu và nồng độ natri máu cao hơn giới hạn bình thường cao (Na+>145 mEq/L và áp lực thẩm thấu máu > 295 mOsm/kg).

Toán đồ (nomogram) đã được thiết lập sau này có thể được sử dụng để phân biệt giữa chứng uống nhiều tiên phát, đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc trung ương và đái tháo nhạt không hoàn toàn nguồn gốc thận.

Cần lưu ý là, nghiệm phápnày bị chống chỉ định ở bệnh nhân có nguy cơ bị biến chứng tăng gánh thể tích (ví dụ: các đối tượng có bệnh tim nền hoặc bị suy tim ứ huyết).