Bệnh cúm

1. Dịch tễ học

Cúm là một bệnh truyền nhiễm cấp tính đường hô hấp, do virut cúm A,B, C gây nên. Về lâm sàng, bệnh khởi phát đột ngột bằng sốt cao, nhức đầu, đau mỏi toàn thân với những dấu hiệu hô hấp nổi bật như: Ho, hắt hơi, chảy nước mắt, nước mũi, dễ gây biến chứng phổi. Cúm thường gây ra những vụ dịch lớn khó ngăn chặn, gây tác hại lớn cho nhân loại về số người mắc bệnh lẫn tỷ lệ tử vong.

1.1 Mầm bệnh

Là cúm, thuộc họ Orthomyxoviridae. Có ba loại virut cúm A,B,C.  cúm có 3 loại kháng nguyên:

• Kháng nguyên S (Soluble) là kháng nguyên hòa tan. Hội nghi quốc tế năm 1953 căn cứ vào kháng nguyên S để đặt tên và phân loại virut cúm A, B, C.
• Kháng nguyên H (Hemaglutinin) là kháng nguyên ngưng kết hồng cầu, giúp cho  dễ bám được tế bào.
• Kháng nguyên N (Neuraminidase) là kháng nguyên có tính chất men giúp  chui được vào tế bào.

Cứ chu kỳ 10 -15 năm lại có một đại dịch xảy ra. Xen kẽ giữa các đại dịch, hàng năm có những đại dịch nhỏ. Người ta nhận thấy rằng chỉ có  cúm A mới là thủ phạm của các đại dịch, còn virut cúm B thường gây ra các dịch khu vực và virut cúm C thường gây các vụ dịch nhỏ tản phát. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng virut cúm A có khả năng thay đổi kháng nguyên H (H1, H2, H3…) và N (N1, N2…), tạo ra những typ virut mới lên virut cúm A là nguyên nhân gây ra các vụ đại dịch cúm. Nguyên nhân có sự thay đổi công thức kháng nguyên của virut cúm A được giải thích như sau:

• Khi cơ thể bị cúm sẽ tạo ra kháng thể chống lại virut ở các mức độ khác nhau. Virut thay đổi kháng nguyên để tồn tại.
• Có sự lai ghép giữa virut cúm A ở người với virut cúm A của động vật. Sự lai ghép này được tái tổ hợp nhiều lần, đã tạo ra một typ virut cúm mới, có công thức kháng nguyên khác với công thức kháng nguyên của virut cúm A ban đầu.

1.2. Nguồn bệnh

Trong thời kỳ có dịch thì người là nguồn bệnh. Ngoài vụ dịch thi nguồn dự trữ virut cúm A là động vật. Những năm gần đây người ta còn thấy có sự lây chéo giữa virut cúm ở người và virut cúm ở động vật. Ở nhiều loài động vật (như lợn, ngựa, chồn, đặc biệt là các loại gia cầm…) đã phân lập được các virut cúm có cấu trúc kháng nguyên giống hoặc gần giống với virut cúm ở người.

1.3. Đường lây

Bệnh cúm lây trực tiếp giữa người với người bằng đường hô hấp, qua các hạt nước bọt nhỏ li ti mang rất nhiều virut. Ngày nay các phương tiện giao thông hiện đại làm cho dịch cúm không những lan nhanh trong phạm vi địa phương mà còn cả trong phạm vi toàn cầu.

1.4. Cơ thể cảm thụ

Mọi người, mọi lứa tuổi đều nhạy cảm vứi cúm, đặc biệt là lứa tuổi thanh thiếu niên. Người già, người có bệnh mạn tính ở đường hô hấp dễ bị nhiễm cúm nặng, có nhiều biến chứng, tỷ lệ tử vong cao. Sau khi bị nhiễm virut cúm, cơ thể có miễn dịch đặc hiệu. Thời gian miễn dịch phụ thuộc vào mức độ biến đổi kháng nguyên và số lần bị nhiễm trước đây. Khi xuất hiện typ virut cúm mới, mọi lứa tuổi đều có sức cảm thụ bệnh như nhau.

2. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý

2.1. Cơ chế bệnh sinh

– Virut cúm có ái tính đặc biệt với tế bào biểu mô đường hô hấp. Nhờ kháng nguyên H và kháng nguyên N giúp cho virut bám được vào tế bào và chui vào bên trong tế bào một cách dễ dàng.

Khi virut chui được vào bên trong tế bào biểu mô đường hô hấp, chúng nhân lên và phát triển rất nhanh. Quá trình nhân lên và phát triển của virut bên trong tế bào, virut làm rối loạn chuyển hóa tế bào và phá vỡ tế bào lành rồi lại tiếp tục phá hủy hết tế bào này đến tế bào khác.

Ơ niêm mạc đường hô hấp trên, virut cúm bị các yếu tố miễn dịch không đặc hiệu của cơ thể như dịch mũi họng, dịch phế nang, IgA tiết… chống lại. Khi virut cúm vượt qua được hàng rào này, chúng sẽ vào máu. Virut vào máu bám vào bề mặt của hồng cầu đi khắp cơ thể gây nên tình trạng nhiễm virut huyết. Cuối cùng virut xâm nhập vào các cơ quan tổ chức.

Quá trình xâm nhập vào cơ thể chúng gây tổn thương rất nhiều cơ quan tổ chức: gây phù nề, xung huyết hoại tử tế bào biểu mô đường hô hấp, làm tổn thương mạch máu dẫn đến xung huyết, xuất huyết. Ngoài ra các cơ quan tim, gan, thận, màng não cũng hay tổn thương ở các mức độ khác nhau. Tổn thương các cơ quan tổ chức ngoài tác động trực tiếp của virut còn do độc tố của virut.

Những năm gần đây một số tác giả còn đề cập tới vai trò bệnh lý miễn dịch trong cúm. Theo các tác giả này, thì sự xung đột giữa kháng thể trước đây bị cúm còn lại và kháng nguyên lần sau, là nguyên nhân gây ra các thể nặng của cúm.

2.2 Tổn thương giải phẫu bệnh lý

2.2.1. Đại thể

là một phản ứng viêm không đặc hiệu như

– Xung huyết, phù nề dọc cơ quan hô hấp từ mũi họng đến phế quản.

– Viêm phế quản xuất tiết.

– Viêm phế quản lan tỏa có giả mạc hoại tử.

– Tắc nghẽn phế quản do tiết dịch v.v..

2.2.2. Vi thể

– Màng phổi bị bong tróc từng mảng, thường gặp trong những trường hợp rất nặng.

– Áp xe phổi, áp xe phế quản nhiều ổ.

– Tổ chức hạch tăng sinh.

– Màng não xung huyết, thâm nhiễm tương bào quanh mạch máu.

– Gan, lách không thấy tổn thương nhu mô v.v..

3. Lâm sàng

3.1. Cúm thể thông thường

3.1.1.Thời kỳ nung bệnh

Từ 2 – 4 ngày (ngắn nhất là 24 giờ). Trong thời kỳ nung bệnh thường không có triệu chứng gì.

3.1.2. Thời kỳ khởi phát

Thường đột ngột, sốt cao 39-40oC, rét run, nhức đầu, choáng váng, buồn nôn, nôn, đau mỏi toàn thân. Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, không muốn làm việc.

3.1.3. Thời kỳ toàn phát

Nổi bật bằng 3 hội chứng sau:

Hội chứng nhiễm khuẩn – nhiễm độc: Sốt cao liên tục 39-40oC, kéo dài 3-7 ngày, có khi sốt cao đến ngày thứ 3 nhiệt độ đã xuống bình thường. Sốt trong bệnh cúm thường là sốt cao ngắn ngày, nhiệt độ xuống nhanh. Một số bệnh nhân sốt kiểu “V cúm” (đang sốt cao, nhiệt độ tụt xuống, sau đó lại tăng lên.

Bệnh nhân mệt nhiều, ăn ngủ kém, môi khô, lưỡi bẩn. Mạch nhanh, huyết áp dao động, nước tiểu vàng đôi khi có Albumin.

Hội chứng hô hấp: Tùy theo mức độ bệnh mà biểu hiện lâm sàng có khác nhau.

Các triệu chứng chính thường gặp là:

• Viêm long đường hô hấp: Sổ mũi, hắt hơi, rát họng, ho khan. Mắt đỏ, chảy nước mắt, sợ ánh sáng.
• Viêm thanh hầu và khí quản làm bệnh nhân ho khan và khàn tiếng.
• Virut cúm còn có khả năng gây tổn thương ở phổi như viêm phế quản cấp, viêm phổi, làm bệnh nhân ho khạc đờm, đau tức ngực, khó thở.
• Khám phổi thấy ran gáy ran rít, hoặc một số ran ẩm nhỏ hạt.
• X quang phổi thường không có phản ảnh được dấu hiệu lâm sàng ở phổi.

Hội chứng cơ năng: cơ bản là dấu hiệu đau, nhức đầu liên tục, thi thoảng dội lên từng cơn. Đau nhiều ở vùng thái dương, vùng trán, kèm theo hoa mắt chóng mặt, ù tai.

Đau mỏi toàn thân nhất là cơ bắp và khớp, đau dọc sống lưng, ngang cột sống. Hội chứng đau làm tăng lên mệt mỏi.

Thăm khám bệnh nhân cúm:

Thương không thấy gì đặc biệt, gan, lách không to, huyết áp hơi hạ. Xét nghiệm không có thiếu máu, bạch cầu thường giảm, tăng bạch cầu đơn nhân, tăng nhẹ tốc độ lắng máu:

3.2. Các thể lâm sàng của cúm

3.2.1. Cúm nhẹ

Không sốt, hoặc sốt nhẹ, nổi bật là triệu chứng viêm long đường hô hấp – ho khan, đau mỏi toàn thân nhẹ. Phản ứng Hirst dương tính. Thể này thường gặp rải rác trong các dịch.

3.2.2. Cúm có bệnh cảnh riêng biệt

– Cúm thể thần kinh: Các dấu hiệu thường gặp: sốt cao nhức đầu nhiều. Dấu hiệu hô hấp thường mờ nhạt, hay có viêm dây thần kinh, có dấu hiệu màng não(+) nhưng dịch não tủy bình thường. Thể này hay gặp ở trẻ em nhỏ tuổi.

– Cúm thể tiêu hóa: Bệnh nhân thường đau bụng, buồn nôn và nôn,đi lỏng nhiều lần, đôi khi đau ở hố chậu phải dễ nhầm với viêm ruột thừa.

– Cúm thể ngoài da: Đi đôi với sốt thường kèm theo phát ban dạng tinh hồng nhiệt hoặc dạng sởi. Các thể này cần làm xét nghiệm sinh vật và huyết thanh chẩn đoán mới xác định được.

3.2.3.Cúm nặng và biến chứng

* Thể cúm ác tính (còn gọi là thể tối độc)

Ngoài các triệu chứng thông thường của bệnh cúm, tiếp theo là hội chứng ác tính xảy ra rất nhanh. Bệnh nhân lo lắng, vật vã, mê sảng, có thể co giật. Da xám xịt, mắt thâm quầng, môi tím tái và một số triệu chứng khác:

• Mạch nhanh, huyết áp tụt.
• Xuất huyết dưới da.
• Khó thở, ho có đờm bọt màu hồng. Nhưng khám phổi có khi không thấy gì thật rõ rệt.
• Bệnh nhân thường tử vong sau 1-3 ngày trong tình trạng suy hô hấp, trụy tim mạch. Mổ tử thi là hình ảnh viêm phổi khối.

* Cúm có bội nhiễm

– Bội nhiễm phần nhiều hay gặp do vi khuẩn Streptococcus, Pneumococcus, trực khuẩn Pfeiffer v.v.. Bộ máy hô háp là nơi hay bị bội nhiễm, sau đó mới đến các cơ quan khác.

Ngoài những hội chứng chính trong bệnh cúm, thường kèm theo bội nhiễm vi khuẩn làm cho bệnh cảnh lâm sàng của cúm nặng lên rất nhiều.

• Bội nhiễm ở tai mũi họng thường gặp như viêm họng, viêm niêm mạc miệng, áp xe ở họng- hầu, viêm tuyến mang tai, viêm xoang. Ở trẻ em hay gặp viêm tai giữa, viêm thanh quản có giả mạc làm trẻ khó thở, tím tái.
• Bội nhiễm ở phổi, màng phổi, hay gặp là phế quản phế viêm, sốt tăng lên, ho tức ngực, khó thở, khám phổi có ran gáy ran rít, hoặc ran ẩm. Điều tri kháng sinh khỏi sau 1-2 tuần.

Viêm phổi – phế quản thường gặp vào ngày thứ 4 – 6 của bệnh. Sốt cao 39-40oC, tình trạng toàn thân nặng lên, khó thở với tất cả triệu chứng của viêm phổi. Đây là một biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong còn cao 25-30%.

Các biến chứng ở màng phổi hay gặp là:

• Tràn dịch màng phổi.
• Tràn dịch- mủ (khi có nhiễm khuẩn kèm theo): đột ngột sốt tăng 39-40oC, đau tức ngực, khó thở.

Các biến chứng khác:

• Viêm màng não mủ: Thường thứ phát sau viêm tai xương chũm, hoặc từ những ổ bội nhiễm khác, vi khuẩn vào máu và vào màng não. Bệnh nhân sốt cao, nhức đầu, nôn, kèm theo hội chứng kích thích màng não. Đây là biến chứng rất nặng, tỷ lệ tử vong còn cao.
• Viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim, viêm xoang, viêm tai, viêm thanh quản…

3.3 Tiên lượng

Bệnh cúm phần nhiều là lành tính. Bệnh xảy ra đột ngột và cũng khỏi rất nhanh, nhưng thời kỳ lại sức thường kéo dài.

Trong trường hợp cúm có bội nhiễm thường làm cho bệnh cảnh lâm sàng rất nặng. Tuy vậy từ khi có kháng sinh việc giải quyết những trường hợp cúm có bội nhiễm có kết quả và hạn chế được tình trạng tỷ lệ tử vong.

4. Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán quyết định, dựa vào

4.1.1. Lâm sàng

Bệnh khởi phát đột ngột. Sốt cao 39-40oC ngắn ngày, nhức đầu, đau mỏi toàn thân. Hội chứng hô hấp nổi bật: Viêm long đường hô hấp, dễ gây biến chứng ở phổi.

4.1.2. Dịch tễ

Bệnh cúm thường xảy ra vào mùa đông xuân, cùng một lúc có nhiều người bị.

4.1.3. Xét nghiệm

Để chẩn đoán chắc chắn nguyên nhân cần dựa vào các xét nghiệm đặc hiệu:

Phản ứng Hirst

• Là phản ứng huyết thanh dựa trên nguyên lý kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu (HI: haemagglutination inhibition test), tỷ lệ dương tính cao.
• Cần lấy máu hai lần, cách nhau 7-10 ngày. Lần đầu lấy máu càng sớm càng tốt. Kết quả (+) khi hiệu giá đạt 1/1280 hoặc biến động kháng thể lần hai tăng gấp 4 lần trở lên.

Phản ứng kết hợp bổ thể

• Không nhanh bằng phản ứng Hirst.
• Chẩn đoán miễn dịch huỳnh quang
• Là một trong những nghiệm pháp chẩn đoán sớm cho kết quả chính xác. Tỷ lệ (+) 60-70%, sau 3-4 giờ.

Phân lập virut

• Có giá trị chẩn đoán quyết định.
• Lấy dịch mũi họng, cấy trên tổ chức phôi gà.
• Phương pháp này ít giá trị thực tiễn trong lâm sàng vì kết quả chậm, chi phí tốn kém và phức tạp.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Ở một bệnh nhân có sốt cao đột ngột – kèm theo hội chứng hô hấp. Cần chẩn đoán phân biệt với:

• Viêm mũi họng do vi khuẩn.
• Các bệnh nhiễm virut đường hô hấp cấp khác.
• Dengue xuất huyết
• Viêm phế quản, viêm phổi cấp v.v..

5. Điều trị và dự phòng

5.1. Điều trị

– Điều trị chung: Cách ly, nghỉ ngơi tại giường tới khi hết sốt, đề phòng các biến chứng. Ăn lỏng đủ dinh dưỡng, uống đủ nước, tăng cường các loại sinh tố cho bệnh nhân

5.2 Dự phòng

Để dự phòng cúm, cần phát hiện sớm và cách ly các trường hợp nghi ngờ cúm để tránh bệnh lây lan. Hạn chế sinh hoạt, tụ họp đông đúc trong thời gian dịch bùng phát. Người nghi ngờ bị bệnh cúm nên đeo khẩu trang, tránh ho, hắt hơi khạc lung tung để tránh lây bệnh sang cho người khác. Người tiếp xúc, chăm sóc bệnh nhân cúm cũng nên mang khẩu trang để tránh bị lây bệnh, khử khuẩn mũi họng với nước muối, thuốc sát khuẩn.

Vaccin cúm hiện nay được điều chế từ virut cúm bất hoạt, thuộc các týp virut cúm A và B lưu hành từ mùa dịch trước. Tiêm vaccin trước vụ dịch có thể giúp bảo vệ được 50 – 80%.