Bệnh nhiễm trùng máu

1. Định nghĩa

– Nhiễm khuẩn huyết (nhiễm trùng máu) là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng – nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ tử vong nhanh do choáng (shock) và suy cơ quan, gây ra bởi sự xâm nhập liên tục của vi khuẩn và các độc tố của chúng vào máu xuất phát từ một ổ nhiễm khuẩn khởi điểm.

– Khác với vãng khuẩn huyết (Bacteremia) là vi khuẩn chỉ vào qua máu một lần rồi đến gây bệnh ở các bộ phận và không có biểu hiện lâm sàng nặng.

– Vi khuẩn bất kể độc tính mạnh hay yếu đều có thể gây nhiễm khuẩn huyết khi sức đề kháng của cơ thể giảm.

2. Căn nguyên

Thường có 3 loại

– Các vi khuẩn Gr (+): tụ cầu, phế cầu, liên cầu

– Vi khuẩn Gr (-):

Não mô cầu
Các trực khuẩn Gr (-) đường ruột: E.coli. Klesbsiella pneumoniae, Proteus, Enterobacter…
Trực khuẩn mủ xanh: Pseudomonas aeruginosa

– Các vi khuẩn kỵ khí; hầu như đi cùng Gr (-), Bacteroid fragilis, Clostridium perfringens..

3. Lâm sàng

Các triệu chứng của ổ nhiễm khuẩn khởi đầu

– Đó là các biểu hiện viêm tại các ổ nhiễm trùng khởi đầu.

– Trong trường hợp ổ nhiễm trùng ở sâu trong nội tạng như: gan, mật, tiêu hóa, tiết niệu… cần thăm khám kỹ mới phát hiện được. Ví dụ:

Nhiễm khuẩn huyết sau vết thương nhiễm trùng vết thương trên da: da vùng vết thương viêm tấy, sưng nóng đỏ đau, đôi khỉ chỉ là một vết sẹo đã lành.
Nhiễm khuẩn huyết sau viêm họng: sưng tấy, phù nề vùng họng.
Nhiễm khuẩn huyết do nhổ răng, đinh râu: sưng cả vùng mặt, hàm, mắt lồi và sưng chứng tỏ có cả viêm tắc tĩnh mạch xoang hang.
Nhiễm khuẩn huyết do sót rau sau đẻ: tử cung to, chảy sản dịch hôi.

Triệu chứng do vi khuẩn vào máu

Sốt cao rét run

– Thoạt đầu rét run, run bắp thịt, đau mình mẩy sau đó phải đi đắp chăn vì rét.

– Nhiệt độ tăng cao dần, một ngày có thể nhiều cơn

– Các kiểu sốt: sốt liên tục, sốt cao dao động hoặc thất thường không theo quy luật.

– Hạ thân nhiệt: gặp trong các trường hợp nặng do cơ thể mất khả năng đề kháng, trung tâm điều hòa thân nhiệt bị nhiễm độc.

Các triệu chứng khác do hậu quả của quá trình đáp ứng viêm

– Tinh thần, thần kinh: kích thích, mê sảng hoặc lơ mơ, li bì

– Tim mạch: mạch nhanh nhỏ, không đều, HA thấp hoặc hạ

– Hô hấp: thở nhanh nông

– Tiêu hóa: lưỡi khô bẩn, viêm xuất huyết dạ dày, ruột

– Da: xanh tái, có khi có ban xuất huyết.

– Trong trường hợp nặng sẽ xuất hiện sock nhiễm khuẩn.

Triệu chứng do phản ứng của hệ liên võng nội mạc và các bộ phận tạo huyết

Viêm nội mạc mao quản

– Có thể có nốt phỏng mủ trong, có chứa vi khuẩn

– Có khi xuất huyết do rối loạn đông máu, thời gian đông máu kéo dài, Prothrombin giảm

Gan lách: sưng to, ấn tức, mật độ mềm

Biến đổi huyết đồ

– Bạch cầu: tăng, tăng tỷ lệ đa nhân trung tính

– Hồng cầu: số lượng giảm. Hb giảm. Nặng: cơ thể suy kiệt, bạch cầu giảm, tỷ lệ đa nhân trung tính cũng giảm

– Tiểu cầu: số lượng và độ tập trung giảm.

Triệu chứng do tổn thương di bệnh khu trú nội tạng

– Vi khuẩn theo đường máu tới tất cả các cơ quan. Tùy từng loại vi khuẩn, có các tổn thương di bệnh với mức độ khác nhau, các phương tiện kỹ thuật càng cao càng có phát hiện ổ di bệnh tốt hơn.

– Các ổ di bệnh thường gặp:

Phổi: các ổ áp xe, micro áp xe giống hình ảnh thả bóng bay trong nhiễm trùng huyết do tụ cầu, tràn mủ màng phổi.
Tim mạch: Viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm động mạch, viêm tắc tĩnh mạch thứ phát.
Thần kinh: Viêm màng não mủ, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang.
Gan; vàng da nhiễm trung, viêm đường mật, áp xe đường mật
Thận: suy thận cấp với ure máu tăng cao, thiểu niệu hoặc vô niệu, apxe quanh thận
Dạ dày – ruột; viêm hoại tử ruột chảy máu
Khớp xương: viêm tràn dịch mủ khớp, viêm tủy xương
Da, cơ: mụn mủ, đám tắc tĩnh mạch hoại tử, đặc biệt ở đầu chi, phát ban, viêm cơ, viêm mô tế bào, apxe dưới da…
Giác quan: viêm mống mắt thể mi, viêm mủ tiền phòng, viêm mủ nhãn cầu
Thượng thận: xuất huyết thượng thận lan tỏa gây trụ mạch không hồi phục.

4. Các thể Lâm sàng

Thể kịch phát: Tiến triển trong 1 tuần.

Thể cấp tính: Tiến triển 1-4 tuần, có khi kéo dài đến 3 tháng.

Thể bán cấp: Kéo dài 3-6 tháng.

Thể mãn tính: Kéo dài 1 hay vài năm.

Triệu chứng học theo từng thể

Thể kịch phát

Tiến triển dữ dội, triệu chứng nhiễm độc rất nặng, kèm theo truỵ tim mạch. Tử vong trong 1-2 ngày đầu. Các ổ di căn chưa kịp hình thành.

Thể cấp tính

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết đa dạng. Về cơ bản gồm những triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân và biểu hiện lâm sàng của những ổ di căn. Còn ổ nguyên phát (cửa vào) của nhiễm khuẩn huyết không phải bao giờ cũng thấy được rõ ràng về mặt lâm sàng (nhiễm khuẩn huyết nội sinh)

Thể bán cấp và thể mãn tính

Bệnh kéo dài từng đợt do vi khuẩn không bị diệt hết từ các ổ nhiễm khuẩn từng đợt tung vào máu. Bệnh nhân suy kiệt dần và tử vong cao

5. Chẩn đoán

Căn cứ lâm sàng

– Ổ tiên phát (có thể thấy hoặc không).

– Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân nặng, tổn thương nhiều cơ quan.

– Ổ di căn.

Căn cứ xét nghiệm

– BC tăng cao, N tăng (Trong nhiễm khuẩn huyết gram (-) BC thường giảm).

– Tốc độ máu lắng tăng.

– HC thường giảm.

– Thường có: Urê tăng, creatinin tăng, bilirubin tăng, men SGOT, SGPT tăng, đường máu tăng (gặp ở 50% bệnh nhân). Nước tiểu có Albumin, HC, BC, trụ hình.

– Chẩn đoán quyết định phải có cấy máu (+). Kết luận (+) chắc chắn khi: cấy máu (+) 2 lần hoặc cấy máu và cấy ổ tiên phát, thứ phát có cùng 1 loại vi khuẩn.

Căn cứ dịch tễ

– Nhiễm khuẩn huyết thường xảy ra lẻ lẻ, không thành dich lớn

6. Biến chứng

– Suy hô hấp: Nhiễm khuẩn gây nên hội chứng suy hô hấp cấp- ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome).

– Suy giảm các yếu tố đông máu.

– Suy thận

– Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock) Là biến chứng hay gặp trong nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt trong nhiễm khuẩn huyết G (-).

– Các cơ quan khác: Hoại tử cơ tim, gan, thận, lách, hoại tử xuất huyết ruột…vv

7. Điều trị

Nguyên tắc điều trị

– Diệt mầm bệnh.

– Điều chỉnh các rối loạn do nhiễm khuẩn huyết gây ra.

– Nâng cao sức đề kháng.

Điều trị nguyên nhân

– Dùng kháng sinh theo nguyên tắc:

Dùng kháng sinh theo mầm bệnh và kháng sinh đồ.
Liều kháng sinh phải cao.
Dùng kháng sinh đường tiêm, tốt nhất là đường tĩnh mạch trong những ngày đầu.
Cần phối hợp kháng sinh (với vi khuẩn kháng kháng sinh và chưa rõ mầm bệnh).
Thời gian dùng kháng sinh không dưới 2 tuần, tuỳ trường hợp cụ thể có thể phải dùng hàng tháng…

– Kết hợp kháng sinh khi:

Để điều trị bao vây khi chưa phân lập được mầm bệnh.
Mầm bệnh kháng kháng sinh hoặc nhiễm trùng do nhiều mầm bệnh gây nên.
Dự phòng và làm chậm lại sự xuất hiện chủng kháng.
Tăng khả năng ức chế và diệt khuẩn của kháng sinh.

Cần chú ý: Phải giải quyết triệt để các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, thứ phát bằng ngoại khoa như rạch dẫn lưu ổ áp xe, lấy bỏ các nguyên nhân gây nhiễm trùng như các catheter, các sonde dẫn lưuvv…

– Một số phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết có hiệu quả hiện nay

Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (+) thường kết hợp kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ I với nhóm Quinolon hoặc nhóm aminoglycozid.

Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn gram (-) thường kết hợp kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ III với nhóm Quinolon hoặc nhóm aminoglycozid.

Điều trị theo cơ chế bệnh sinh

– Điều chỉnh rối loạn nước và điện giải, giải độc bằng các dung dịch Dextro, Ringerlactat.

– Chống toan hoá máu (PH < 7,2): điều trị dung dịch Bicarbonat

– Khi có hội chứng DIC, điều trị Heparin.

– Trợ tim mạch, hồi sức hô hấp, tim mạch.

Điều trị sốc sepsis

– Tăng cường sức đề kháng của cơ thể: bằng truyền máu, đạm, sinh tố.

– Chế độ ăn: Tăng đạm, hoa quả.

Phòng bệnh

Công tác vô trùng trong bệnh viện: Đặc biệt khi làm các phẫu thuật, thủ thuật…

Điều trị triệt để các bệnh có ổ mủ và ổ apxe. Không tự nặn, trích sớm những mụn nhọt nhất là đinh râu, hậu bối.

Dùng kháng sinh sớm, đủ liều, có hiệu quả trong những bệnh có thể chuyển sang nhiễm khuẩn huyết (bệnh do tụ cầu, liên cầu, phế cầu, vi khuẩn đường ruột…).

Dùng các thuốc ức chế miễn dịch cần có chế độ chặt chẽ và dùng cùng với các thuốc để tăng sức đề kháng của bệnh nhân.

Benh.vn