Kháng sinh là một nhóm thuốc đặc biệt vì việc sử dụng chúng không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn ảnh hưởng đến cộng đồng. Với những nước đang phát triển như Việt Nam, đây là một nhóm thuốc quan trọng vì bệnh lý nhiễm khuẩn nằm trong số những bệnh đứng hàng đầu cả về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong.
Mục lục
Sự lan tràn các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh là vấn đề cấp bách nhất hiện nay. Sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và sức khỏe người bệnh. Việc hạn chế sự phát sinh của vi khuẩn kháng kháng sinh là nhiệm vụ không chỉ của ngành Y tế mà của cả cộng đồng nhằm bảo vệ nhóm thuốc này.
Định nghĩa kháng sinh
“Kháng sinh (antibiotics) là những chất kháng khuẩn (antibacterial substances) được tạo ra bởi các chủng vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, Actinomycetes), có tác dụng ức chế sự phát triển của các vi sinh vật khác.
Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon.
Để bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, cần nắm vững những kiến thức liên quan đến kháng sinh, vi khuẩn gây bệnh và người bệnh.
Trong tài liệu này, các thuốc kháng sinh được đề cập đến bao gồm tất cả các chất có tác dụng trên vi khuẩn gây bệnh. Những chất có tác dụng đến vi rút và nấm gây bệnh sẽ được đề cập đến ở tài liệu tiếp theo.
Các nhóm thuốc kháng sinh và tác dụng
Các nhóm kháng sinh được sắp xếp theo cấu trúc hoá học. Theo cách phân loại này, kháng sinh được chia thành các nhóm như sau (Bảng I.1):
| TT | Tên nhóm | Phân nhóm |
| 1 | Beta-lactam
|
Các penicilin |
| Các cephalosporin | ||
| Các beta-lactam khác Carbapenem Monobactam | ||
| Các chất ức chế beta-lactamase | ||
| 2 | Aminoglycosid | |
| 3 | Macrolid | |
| 4 | Lincosamid | |
| 5 | Phenicol | |
| 6 | Tetracyclin | Thế hệ 1 |
| Thế hệ 2 | ||
| 7 | Peptid | Glycopeptid
Polypetid Lipopeptid |
| 8 | Quinolon | Thế hệ 1 |
| Các fluoroquinolon: Thế hệ 2, 3, 4 | ||
| 9 | Các nhóm kháng sinh khác | |
| Sulfonamid | ||
| Oxazolidinon | ||
| 5-nitroimidazol |
Bảng I.1. Phân loại kháng sinh theo cấu trúc hóa học
Nhóm kháng sinh Beta-lactam
Kháng sinh nhóm beta-lactam là một họ kháng sinh rất lớn, bao gồm các kháng sinh có cấu trúc hóa học chứa vòng beta-lactam. Khi vòng này liên kết với một cấu trúc vòng khác sẽ hình thành các phân nhóm lớn tiếp theo: nhóm penicilin, nhóm cephalosporin và các beta-lactam khác.
1. Phân nhóm kháng sinh penicilin
– Các thuốc kháng sinh nhóm penicilin đều là dẫn xuất của acid 6- aminopenicilanic (viết tắt là A6AP). Trong các kháng sinh nhóm penicilin, chỉ có penicilin G là kháng sinh tự nhiên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy Penicilium. Các kháng sinh còn lại đều là các chất bán tổng hợp.
– Sự thay đổi nhóm thế trong cấu trúc của penicilin bán tổng hợp dẫn đến sự thay đổi tính bền vững với các enzym penicilinase và beta-lactamase; thay đổi phổ kháng khuẩn cũng như hoạt tính kháng sinh trên các chủng vi khuẩn gây bệnh.
– Dựa vào phổ kháng khuẩn, có thể tiếp tục phân loại các kháng sinh nhóm Penicilin thành các phân nhóm với phổ kháng khuẩn tương ứng như sau:
- Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp
- Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu
- Các penicilin phổ kháng khuẩn trung bình
- Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh.
– Đại diện của mỗi phân nhóm và phổ kháng khuẩn tương ứng được trình bày trong Bảng I.2.
2. Phân nhóm kháng sinh cephalosporin
– Cấu trúc hóa học của các kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất của acid 7-aminocephalosporanic (viết tắt là A7AC). Các cephalosporin khác nhau được hình thành bằng phương pháp bán tổng hợp. Sự thay đổi các nhóm thế sẽ dẫn đến thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc.
– Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục được chia thành 4 thế hệ. Sự phân chia này không còn căn cứ trên cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổ kháng khuẩn của kháng sinh. Xếp theo thứ tự từ thế hệ 1 đến thế hệ 4, hoạt tính trên vi khuẩn Gram-dương giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram-âm tăng dần. Phổ kháng khuẩn của một số cephalosporin trong từng thế hệ được trình bày trong Bảng I.3. Lưu ý thêm là tất cả các cephalosporin hầu như không có tác dụng trên enterococci, Listeria monocytogenes, Legionella spp., S. aureus kháng methicilin, Xanthomonas maltophilia, và Acinetobacter spp.
Bảng I.2. Phân nhóm kháng sinh Penicilin và phổ kháng khuẩn
| Phân nhóm | Tên thuốc | Phổ kháng khuẩn |
| Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp
|
Penicilin G
Penicilin V
|
Cầu khuẩn Gram-dương (trừ cầu khuẩn tiết penicilinase, do đó không có tác dụng trên phần lớn các chủng S. aureus). |
| Các penicilin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu
|
Methicilin
Oxacilin Cloxacilin Dicloxacilin Nafcilin
|
Hoạt tính kháng khuẩn kém hơn trên các vi khuẩn nhạy cảm với penicilin G, nhưng do có khả năng kháng penicilinase nên có tác dụng trên các chủng tiết penicilinase như S. aureus và
S. epidermidis chưa kháng methicilin. |
| Các penicilin phổ kháng khuẩn trung bình | Ampicilin Amoxicilin | Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn so với penicilin G trên các vi khuẩn Gram-âm như Haemophilus influenzae, E. coli, và Proteus mirabilis. Các thuốc này không bền vững với enzym beta-lactamase nên thường được phối hợp với các chất ức chế beta-lactamase như acid clavulanic hay sulbactam. |
| Các penicilin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh | Carbenicilin
Ticarcilin |
Phổ kháng khuẩn mở rộng hơn trên các chủng vi khuẩn Gram-âm như Pseudomonas, Enterobacter, Proteus spp. Có hoạt tính mạnh hơn so với ampicilin trên cầu khuẩn Gram- dương và Listeria monocytogenes, kém hơn piperacilin trên Pseudomonas. |
| Mezlocilin Piperacilin | Có tác dụng mạnh trên các chủng Pseudomonas, Klebsiella, và một số chủng vi khuẩn Gram-âm khác. Piperacilin vẫn giữ được hoạt tính tương tự ampicilin trên tụ cầu Gram-dương và Listeria monocytogenes. |
Bảng I.3. Các thế hệ Cephalosporin và phổ kháng khuẩn
| Thế hệ | Tên thuốc | Phổ kháng khuẩn |
| Cephalosporin thế hệ 1 | Cefazolin Cephalexin Cefadroxil
|
Có hoạt tính mạnh trên các chủng vi khuẩn Gram-dương nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng vi khuẩn Gram-âm. Phần lớn cầu khuẩn Gram-dương nhạy cảm với cephalosporin thế hệ 1 (trừ enterococci,
S. epidermidis và S. aureus kháng methicilin). Hầu hết các vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng nhạy cảm, nhưng với B. fragilis thuốc không có hiệu quả. Hoạt tính tốt trên các chủng Moraxella catarrhalis, E. coli, K. pneumoniae, và P. mirabilis. |
| Cephalosporin thế hệ 2 | Cefoxitin
Cefaclor Cefprozil Cefotetan Ceforanid |
Các cephalosporin thế hệ 2 có hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1 (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3). Một số thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng có hoạt tính trên B. fragilis |
| Cephalosporin thế hệ 3 | Cefotaxim
Cefpodoxim Ceftibuten Cefdinir Cefditoren Ceftizoxim Ceftriaxon Cefoperazon Ceftazidim |
Các cephalosporin thế hệ 3 nói chung có hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn Gram-dương, nhưng có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ Enterobacteriaceae (mặc dù hiện nay các chủng vi khuẩn thuộc họ này đang gia tăng kháng thuốc mạnh mẽ do khả năng tiết beta-lactamase). Một số các thuốc như ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P. aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác trong cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram-dương. |
| Cephalosporin thế hệ 4 | Cefepim | Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng hơn so với thế hệ 3 và bền vững hơn với các beta-lactamase (nhưng không bền với Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) nhóm A). Thuốc có hoạt tính trên cả các chủng Gram-dương, Gram-âm (bao gồm Enterobacteriaceae và Pseudomonas) |
3. Các kháng sinh nhóm beta-lactam khác
a) Kháng sinh nhóm carbapenem
Nghiên cứu biến đổi cấu trúc hóa học của penicilin và cephalosporin đã tạo thành một nhóm kháng sinh beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram-âm – đó là kháng sinh nhóm carbapenem. Tên thuốc và phổ tác dụng của một số kháng sinh trong nhóm này được trình bày trong Bảng I.4.
Bảng I.4. Kháng sinh nhóm carbapenem và phổ tác dụng
| Tên kháng sinh | Phổ tác dụng |
| Imipenem | Thuốc có phổ tác dụng rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí. Các chủng vi khuẩn nhạy cảm bao gồm streptococci (kể cả phế cầu kháng penicilin), enterococci (nhưng không bao gồm E. faecium và các chủng kháng penicilin không do sinh enzym beta-lactamase), Listeria. Một vài chủng tụ cầu kháng methicilin có thể nhạy cảm với thuốc, nhưng phần lớn các chủng này đã kháng. Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết carbapenemase KPC). Tác dụng được trên phần lớn các chủng Pseudomonas và Acinetobacter. Tác động trên nhiều chủng kỵ khí, bao gồm cả B. fragilis. Không bền vững đối với men DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin. |
| Meropenem | Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng Gram (-) như P. aeruginosa, kể cả đã kháng imipenem. |
| Doripenem
|
Phổ tác dụng tương tự imipenem và meropenem.
Tác dụng trên vi khuẩn Gram-dương tương tự imipenem, tốt hơn so với meropenem và ertapenem. |
| Ertapenem | Phổ tác dụng tương tự các carbapenem nhưng tác dụng trên các chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các thuốc cùng nhóm. |
b) Nhóm kháng sinh monobactam
– Nhóm kháng sinh monobatam là kháng sinh mà công thức phân tử có chứa beta-lactam đơn vòng. Chất điển hình của nhóm này là aztreonam.
– Phổ kháng khuẩn của aztreonam khá khác biệt với các kháng sinh họ beta-lactam và có vẻ gần hơn với phổ của kháng sinh nhóm aminoglycosid. Thuốc chỉ có tác dụng trên vi khuẩn Gram-âm, không có tác dụng trên vi khuẩn Gram-duơng và vi khuẩn kỵ khí. Tuy nhiên, hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae và có tác dụng đối với P. aeruginosa.
c) Các chất ức chế beta-lactamase
Các chất này cũng có cấu trúc beta-lactam, nhưng không có hoạt tính kháng khuẩn, mà chỉ có vai trò ức chế enzym beta-lactamase do vi khuẩn tiết ra. Các chất hiện hay được sử dụng trên lâm sàng là acid clavulanic, sulbactam và tazobactam.
4. Tác dụng không mong muốn (ADR) của các kháng sinh nhóm beta- lactam
– Dị ứng với các biểu hiện ngoài da như mề đay, ban đỏ, mẩn ngứa, phù Quincke gặp với tỷ lệ cao. Trong các loại dị ứng, sốc phản vệ là ADR nghiêm trọng nhất có thể dẫn đến tử vong.
– Tai biến thần kinh với biểu hiện kích thích, khó ngủ. Bệnh não cấp là ADR thần kinh trầm trọng (rối loạn tâm thần, nói sảng, co giật, hôn mê), tuy nhiên tai biến này thường chỉ gặp ở liều rất cao hoặc ở người bệnhngười bệnh suy thận do ứ trệ thuốc gây quá liều.
– Các ADR khác có thể gặp là gây chảy máu do tác dụng chống kết tập tiểu cầu của một số cephalosporin; rối loạn tiêu hoá do loạn khuẩn ruột với loại phổ rộng.
Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh của Bộ Y tế
