Đánh giá độ an toàn của propofol trong thủ thuật nội soi đường tiêu hóa và so sánh với việc sử dụng an thần Midazolam fentanyl trong nội soi tiêu hóa tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định.
Mục lục
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủ thuật, phẫu thuật nội soi đã được ứng dụng từ rất lâu trong lĩnh vực Y khoa và nhanh chóng phát triển, ứng dụng rất đa dạng trong nhiều chuyên khoa lâm sàng. Thủ thuật nội soi (nói chung) và nội soi tiêu hóa (nói riêng) là những thủ thuật bán xâm nhập để chẩn đoán và có thể kết hợp điều trị, thường được chỉ định thực hiện khi có yêu cầu chẩn đoán bệnh lý dạ dày ruột.
Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, các phương tiện ứng dụng trong nội soi đã có những cải tiến liên tục, ngày càng hoàn thiện hơn, chuyên khoa hóa ngày càng cao, đã mang lại hiệu quả to lớn, góp phần đáng kể trong việc chẩn đoán và điều trị bệnh. Nội soi dạ dày, tá tràng, đại tràng là thủ thuật phát triển nhanh chóng hơn cả, không phải chỉ ở quốc gia phát triển mà ngay ở Việt Nam thủ thuật này cũng đã được áp dụng khá phổ biến ở nhiều bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám…
Bên cạnh sự phát triển về kỹ thuật nội soi, vấn đề sử dụng thuốc hỗ trợ cho bệnh nhân cũng có những chuyển biến tích cực, để đảm bảo sự an toàn cao nhất cho bệnh nhân khi được thực hiện các thủ thuật. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, bệnh nhân khi có chỉ định làm thủ thuật, sẽ được chuẩn bị tiền mê rất cẩn thận và giống như chuẩn bị cho phẫu thuật, thậm chí khi làm thủ thuật nội soi phải gây mê để vừa đảm bảo an toàn tối đa vừa tạo thoải mái cho bệnh nhân.
Các bệnh viện ở nước ta, bệnh nhân được thực hiện thủ thuật này chưa được chuẩn bị đầy đủ, bệnh nhân phải cảm nhận rấ nhiều khó chịu, kích thích, đau đớn… Từ đó dễ xảy ra tai biến, biến chứng, nhất là những bệnh nhân có bệnh lý nội khoa đi kèm, như bệnh về tim mạch, hô hấp… Việc đau đớn, giãy giụa khi làm thủ thuật nội soi có thể biến chứng tim mạch, hô hấp, thủng, bỏ sót thương tổn, nguy cơ tử vong cao. Bệnh viện NDGĐ đã thực hiện nội soi tiêu hóa từ năm 1992, nhưng công tác an thần chưa thực hiện một cách đầy đủ. Việc đưa ra một phát đồ an thần thống nhất là một yêu cầu cần thiết để áp dụng thường quy và giảm thiểu tối đa tai biến khi thực hiện nội soi dạ dày, tá tràng, đại tràng.
Đã có rất nhiều phát đồ an thần dùng hỗ trợ cho các thủ thuật nội soi song tất cả các loại thuốc như nhóm morphine, an thần, thuốc ngủ trước đây đều có những hạn chế nhất định, đôi khi gây bất lợi trong việc kiểm soát về tim mạch, hô hấp, các phản xạ, cảm giác đau…
Sự ra đời của propofol với những ưu điểm: tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, gây ngủ mạnh, tỉnh mê sớm đã đáp ứng được rất nhiều yêu cầu vô cảm trong thủ thuật bán xâm nhập nói chung và nội soi tiêu hóa nói riêng. Propofol là loại thuốc mê tĩnh mạch được ứng dụng rất nhiều trong các phẫu thuật ngắn, phẫu thuật trong ngày, nhiều nghiên cứu cho thấy propofol cũng được dùng gây mê trong các thủ thuật nội soi chuyên khoa niệu, tai mũi họng, hô hấp. Tuy vậy propofol với liều gây mê tĩnh mạch khi được dùng kết hợp với thuốc giảm đau, an thần khác như fentanyl, midazolam đã mang lại hiệu quả vô cảm rõ rệt, đảm bảo được yêu cầu của thủ thuật nội soi, cũng như giảm được liều lượng mỗi loại thuốc và giảm tai biến biến chứng do thuốc ngủ, á phiện.
Điều kiện cơ sở vật chất và phương tiện của chúng ta hiện nay đã tốt hơn rất nhiều, thực hiện tốt việc tham gia gây mê hồi sức trong tất cả các thủ thuật nội soi nói chung và nội soi tiêu hóa nói riêng mang lại nhiều hiệu quả hơn cho chuyên môn chẩn đoán điều trị, đảm bảo an toàn hơn cho bệnh nhân và tính nhân bản trong việc thực hiện các thủ thuật. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu hiệu quả và độ an toàn của propofol trong nội soi đường tiêu hóa.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được thực hiện tất cả các bệnh nhân được thực hiện thủ thuật nội soi đường tiêu hóa, để chẩn đoán và điều trị qua nội soi.
Các bước thực hiện
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả Bn đều được xếp loại nguy cơ ASA I và II Những BN có chỉ định thủ thuật thực hiện tại phòng mổ khu khám vào nhóm nghiên cứu gây mê bằng propofol, các bệnh nhân còn lại với an thần midazolam và fentanyl làm nhóm chứng.
Tiêu chuẩn loại trừ BN có được xếp vào mức độ nguy cơ cao ASA III trở lên.
Thực hiện Tất cả những bệnh nhân đều được khám tiền mê đánh giá đầy đủ tổng trạng, bệnh lý nội khoa đi kèm, ghi nhận: tăng HA, TMCT, NMCT, suy tim, rối loan nhịp tim, viêm phế quản mãn, khí phế thủng, cường giáp, suy thận, đái tháo đường…
Nhóm chứng: Midazolam 0,02–0,04 mg/kg; fentanyl 1-2 mcg/kg.
Nhóm Propofol: 1–3 mg/kg
Ghi nhận Mạch, huyết áp, nhịp thở, độ kích thích co thắt, tăng tiết, thời gian làm thủ thuật, thời gian tỉnh sau khi ngừng thuốc, thời gian ra viện, độ hài lòng của bệnh nhân, độ hài lòng của PTV.
Cơ sở sinh học
Giải phẫu dạ dày tá tràng và sự chi phối thần kinh:
- Đường tiêu hóa trên bao gồm: Miệng – Hầu – Thực quản – Dạ dày – Tá tràng.
- Hệ thần kinh phó giao cảm phân phối cho hệ tiêu hóa chủ yếu là qua các dây thần kinh X và thần kinh cùng(1).
- Các thần kinh chi phối vùng miệng hầu chủ yếu do các dây thần kinh sọ chi phối như dây số V, VII, IX, X, XII.(2)
- Thực quản trên, giữa, dưới chủ yếu do thần kinh X và các hạch giao cảm vùng cổ ngực(2).
- Vùng hầu thanh quản là vùng có rất nhiều phản xạ: nuốt, nôn, co thắt vùng hầu họng, co thắt khí quản, ho sặt, kích thích xuất tiết…
Giải phẫu thần kinh chi phối hậu môn trực tràng:
- Vùng hậu môn trực tràng cũng là vùng được phân phối rất nhiều các nhánh thần kinh phó giao cảm xuất phát từ xương cùng (S2 – S4), cũng là vùng rất nhạy cảm với các kích thích đau.
- Những phản xạ phó giao cảm xảy ra: Tụt HA, chậm nhịp tim, ngưng tim, ngưng thở…
- BN tỉnh hoàn toàn sẽ lo sợ sự đau đớn, khó chịu, không thể nằm yên, không thể hợp tác tốt.
Nếu BN có nhiều nguy cơ về tim mạch, hô hấp, già yếu, suy kiệt… có thể tai biến NMCT, THA, co thắt phế quản, suy hô hấp,…
Ảnh hưởng của nội soi dạ dày, đại tràng (bơm hơi, đầu ống qua khúc quanh… gây khó chịu, đau đớn, phản xạ…
Thuốc Propofol
Giới thiệu
Phát minh năm 1986
Công thức hóa học: 2.6 Di – isopropyl – phenol.
Dạng nhũ tương màu trắng sữa. Tác dụng nhanh, gây ngủ mạnh hơn thiopentone, tác dụng ngắn, tỉnh mê sớm. Thời gian bắt đầu tác dụng 30 – 40 giây, thời gian tác dụng 05-10 phút.
Chỉ định trong gây mê
Khởi đầu mê, duy trì mê trong những phẫu thuật ngắn và trung bình, an thần trong các thủ thuật, hồ sức thở máy…(3).
Chống chỉ định
Chống chỉ định tuyệt đối: thiếu dụng cụ hồi sức
Chống chỉ định tương đối: Động kinh chưa kiểm soát, có thai, trẻ nhỏ dưới 3 tuổi, rối loan chuyển hóa mỡ…
Tương tác thuốc
Fentanyl tăng cường tác dụng của propofol.
Không tương tác với dãn cơ.
Dược động học
Dược động học 3 pha.
Thời gian bán hủy thải trừ: Người lớn: 3 – 8 giờ, trẻ em: 12 giờ 98% kết hợp protein.
Thể tích phân phối: 10 l/kg.
Qua được hàng rào nhau – thai.
Biến dưỡng ở gan 100%.
Thải trừ: Qua nước tiểu 90% dưới dạng biến dưỡng, qua mật 2%.
Dược lực học
Tác dụng trên hệ thần kinh trung ương:
- Gây ngủ chủ yếu; mất ý thức nhanh và ngắn tùy thuộc vào tốc độ tiêm.
- Không có tác dụng giảm đau.
- Với liều 3mg/kg TM áp lực nội sọ và lưu lượng tuần hoàn não giảm.
- Điện não đồ không thay đổi.
- Tỉnh nhanh, đạt chất lượng sau khoảng 04 – 20 phút.
Tác dụng trên hệ tim mạch:
- Huyết áp động mạch giảm: giảm tâm thu và tâm trương.
- Nhịp tim khuynh hướng giảm.
- Ức chế co bóp cơ tim trung bình.
- Giảm nhẹ cung lượng tim.
- Giảm tiêu thụ dưỡng khí của cơ tim và tuần hoàn mạch vành.
- Giảm trương lực mạch máu ngoại biên.
Tác dụng trên hệ hô hấp:
- Ngưng thở tạm thời, tăng khi chích nhanh, phối hợp với benzodiazepin, thuốc phiện.
- Nhịp thở tăng giảm rồi trở lại bình thường.
- Giảm thể tích thường lưu và thông khí phút.
- Ít gây co thắt khí quản.
- Giảm phản xạ thanh quản, dãn cơ vùng thanh môn.
Tác dụng khác:
- Giảm áp lực nội nhãn.
- Không làm phóng thích histamine.
Tác dụng không mong muốn
- Ít xảy ra buồn nôn, nôn, đau đầu.
- Ức chế hô hấp nhẹ và nhất thời, có thể gây ngừng thở.
- Hiếm gặp nấc cục.
- Đau nơi tiêm.
- Ảnh hưởng huyết động rõ rệt ở người già.
Quá liều
- Ức chế hô hấp cần hô hấp điều khiển.
- Ức chế tim mạch: điều trị triệu chứng.
Các nghiên cứu ứng dụng propofol trong thủ thuật
Tác giả Frédérique Servin cũng nghiên cứu 60 BN an thần với propofol soi đại tràng. Có hai nhóm, kỹ thuật AIVOC (Gây mê tĩnh mạch với nồng độ đích) 4mcg/ ml sau 3 phút và nhóm tiêm thuốc bằng tay 0,5 mg/kg. Cả hai nhóm đều đạt mức an toàn từ 6 tiêm thuốc bằng tay đến 9 cho AVOC, thang điểm từ 0 (kém nhất) đến 10 (tốt nhất). Thời gian soi đến manh tràng nhóm AIVOC là 355s và ở nhóm tiêm bằng tay 555s.
Lượng thuốc propofol ở nhóm AIVOC 220mg và tiêm bằng tay là 290mg.
Tác giả Nguyễn Quốc Kính nhận xét trên 3 nhóm thử nghiệm nội soi đại tràng. Nhóm 1: không an thần, nhóm 2 dùng propofol tiêm ngắt quãng, nhóm 3 kỹ thuật PCS (an thần do Bn tự điều khiển) bolus 20mg thời gian trơ 1 phút. Tổng liều propofol trung bình ở nhóm 2 là 89,19 ± 45,85mg trong khi nhóm 3 là 51,49 ± 26,56mg. Thời gian hồi tỉnh nhóm 2: 3,65 ± 2,67 phút, nhóm 3: 1,56 ± 1,93 phút. Thời gian xuất viện: nhóm 2: 13,12 ± 8,05 phút, nhóm 3: 9,04 ± 4,08 phút. Thời gian làm thủ thuật rút ngắn nhóm 3: 9,37 ± 4,86 phút trong khi nhóm 1: 10,68 ± 6,16 phút và nhóm 2: 10,35 ± 6,86 phút, sự hài lòng của người nội soi (VAS) nhóm 3 cao nhất, điểm đau của Bn thấp nhất, điểm hài lòng của Bn cao nhất và BN muốn dùng phương pháp này cho nội soi lần sau nhiều hơn. Kết luận nhóm gây mê bằng propofol nhiều ưu điểm khi làm thủ thuật.
Tác giả Trần Thị Xuân Dung BV Tai Mũi Họng nghiên cứu trên 202 BN được soi thanh quản, thực quản, dùng propofol tiêm mạch chậm 2 -3 mg/kg và duy trì 5-10 mg/kg/giờ, bệnh nhân tự thở. Kết quả không có tai biến về tim mạch, hô hấp; phẫu trường rộng, thủ thuật thực hiện nhanh dể dàng, Bn tránh được tai biến do mê NKQ, an toàn và BN có thể xuất viện trong ngày.
Trong thời gian từ tháng 02 năm 2008 đến nay số ca thực hiện nội soi có gây mê bằng propofol là 28 ca, nhóm an thần không dùng propofol 27 ca. Hầu hét các ca đều được chỉ định thủ thuật soi đại tràng, tất cả đều được khám tiền mê, đánh giá tiên lượng nguy cơ về gây mê gồm ASA I,II; tuổi từ 27 đến 80; nam chiếm 43%.
Thủ thuật được thực hiện dể dàng, người làm thủ thuật thuận lợi khi bệnh nhân mê .
Thời gian trung bình của thủ thuật hai nhóm: 17,14 phút ở nhóm dùng propofol và 17,27 phút ở nhóm dùng an thần.
Tất cả các bệnh nhân đều chuyển về trại bệnh và không có tai biến xảy ra trong thời gian nằm viện.
BÀN LUẬN
Ở cả hai nhóm, chúng tôi lấy số lượng bệnh nội soi tương đương, phân bố tỉ lệ nam nữ không có sự khác biệt nhiều. Tuy vậy chỉ định nội soi đại tràng ngày càng rộng rãi nên số bệnh nhân lớn tuổi được chỉ định nội soi nhiều và nhóm sử dụng an thần tuổi trung bình cao hơn 55,8 so với 47,67 của nhóm propofol.
Bệnh nhân ít có nguy cơ cao, đa số được xếp vào nhóm ASA I và II, thuận lợi cho việc thực hiện thủ thuật, giảm được nguy cơ tai biến biến chứng, cả hai nhóm bệnh nội soi không xảy ra tai biến biến chứng gì.
Sự ổn định huyết áp sau khi dùng thuốc, với nhóm an thần đạt được ngay khi bắt đầu thủ thuật, nhưng M, HA dao động nhiều hơn giảm nhẹ với nhóm dùng propofol 122mmHg xuống còn 110mmHg. Nếu dùng kỹ thuật TCI hoặc AIVOChuyết áp sẽ thay đổi ít và ổn định hơn.
Cả hai nhóm đều không có sự khác biệt nhiều về sự thay đổi hô hấp, độ bão hòa oxy máu vẫn đảm bảo 98%-99%. Tuy nhiên những đáp ứng phản xạ co thắt kích thích vẫn xảy ra ở nhóm chỉ có an thần với midazolam và fentanyl.
Thời gian thực hiện thủ thuật ở nhóm dùng propofol 17,14 phút tương đương mhóm an thần không dùng propofol17,27 phút, tuy vậy khi được gây mê, kỹ thuật soi vẫn được thực hiện tốt không bị cản trở bởi các phản xạ nôn ói hay gồng người do đau đớn… do BN đã được gây mê.
Mức độ kích thích, khó chịu, tăng tiết khi soi có sự khác biệt ở hai nhóm, mức độ nhiều chỉ có 7,15% ở nhóm propofol so với 25% ở nhóm an thần. Tuy nhiên cảm nhận của bệnh nhân ở nhóm không dùng propofol là rõ rệt hơn, khó chịu hơn dù vẫn hợp tác tốt, nhóm dùng propofol không có cảm nhận gì, bệnh nhân đã mê, mức độ kích thích, co thắt giảm đáng kể làm cho thủ thuật thuận lợi hơn. Bệnh nhân trãi qua thủ thuật nhẹ nhàng hồi tỉnh hoàn toàn, sau khi tỉnh không có bất cứ cảm nhận nào về thủ thuật vừa trải qua.
Chúng tôi chưa thấy có tai biến, biến chứng gì ngoài sự thay đổi M, HA. BN sau khi được gây mê bằng propofol cho nằm nghĩ ngơi, và cho về nhà khi tỉnh táo hoàn toàn. Tất cả BN ngoại trú đều được xuất viện, các Bn nội trú đềuđược đưa về trại bệnh.
Điểm nổi trội trong việc dùng thuốc mê propofol trên bệnh nhân soi tiêu hóa là BN không có cảm nhận gì về việc mới trải qua thủ thuật nội soi, không có biểu hiện khó chịu gì.
Khi tỉnh tri giác hoàn toàn bình thường tự đi lại được, có biểu hiện hài lòng hơn so với lúc bắt đầu thực hiện, nhóm an thần BN vẫn có cảm giác khó chịu, xuất tiết, chướng bụng, tri giác tỉnh nhưng bần thần khó chịu lo lắng và sự hợptác không tốt khi phải làm lâu. BN không muốn lập lại tình trạng tương tự về sau.
Dù không có sự hợp tác của BN tuy nhiên người thực hiện soi vẫn có nhận xét tốt chiếm 75% so với 64,28% ờ nhóm an thần, cảm nhận thuận lợi nhiều hơn: có thể khảo sát kỹ, điều chỉnh ống soi dể dàng, Bệnh nhân không có đáp ứng gì gây cản trở cho việc soi.
KẾT LUẬN
Nội soi tiêu hóa ngày càng được chỉ định rộng rãi không những trong chẩn đoán và điều trị mà còn chỉ định tầm soát bệnh ác tính ở đường tiêu hóa. Kỹ thuật nội soi ngày càng hoàn thiện, phương tiện hiện đại đạt nhiều hiệu quả trong chẩn đoán và điều trị.
Thực hiện nội soi dưới an thần gây mê mang lại nhiều ưu điểm, nhận xét trên đây cho thấy: gây mê bằng propofol đã sự an toàn trong nội soi tiêu hóa, các thông số M, HA, SpO2 đều ổn định hoặc thay đổi trong giới hạn cho phép. Bệnh nhân sau khi nội soi không có cảm nhận gì về thủ thuật, giảm được sự khó chịu, giảm nguy cơ biến chứng, tạo thuận lợi cho công việc nội soi chẩn đoán và điều trị.
Có thuận lợi hơn cho người làm Nội soi, hiệu quả nội soi được nâng cao, khảo sát dể dàng và kiểm tra kỷ tránh bỏ sót thương tổn.
Sự cần thiết phải có chuẩn bị an thần và gây mê cho bệnh nhân khi thực hiện thủ thuật nội soi.
