Chỉ định, chống chỉ định, tai biến của nội soi thực quản, dạ dày tá tràng

Nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng là phương pháp chẩn đoán và điều trị các bệnh lý của ống tiêu hoá từ thực quản đến đoạn 2 của tá tràng bằng máy nội soi ống mềm.

Máy nội soi ống mềm ra đời đã tạo nên một bước thay đổi quan trọng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh của đường tiêu hóa nối chung cũng như bệnh lý của đường tiêu hóa trên nối riêng. Từ khi có máy nội soi rất nhiều bệnh của đường tiêu hóa được chẩn đoán chính xác bằng nội soi. Qua nội soi, nhiều thủ thuật trợ giúp cho chẩn đoán và điều trị được áp dụng như sinh thiết, nhuộm màu, cầm máu ổ loét, thắt giãn tĩnh mạch thực quản… Cùng với thời gian đã có sự cải tiến và phát triển vượt bậc của các loại máy nội soi cũng như các dụng cụ máy móc hỗ trợ trong nội soi.

Chính vì những lý do trên khiến cho nội soi ngày càng được áp dụng nhiều ở các bệnh viện. Bên cạnh những ưu điểm nội soi cũng tiềm ẩn những tai biến có thể xảy ra khi người làm nội soi không nắm vững được kiến thức về nội soi và bệnh học của đường tiêu hóa.

CHỈ ĐỊNH CỦA NỘI SOI THỰC QUẢN – DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Nội soi đường tiêu hoá trên được chỉ định trong tất cả các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý ở thực quản, dạ dày, tá tràng cũng như bệnh lý của đường mật tụy lân cận.

Chỉ định cho nội soi được chia thành 3 nhóm:

• Nội soi cấp cứu.
• Nội soi theo kế hoạch.
• Nội soi điều trị.

Nội soi cấp cứu

Với mục đích chẩn đoán và điều trị nội soi các tình huống cấp cứu bao gồm:

Xuất huyết tiêu hóa trên

Có nhiều nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa nhưng hay gặp nhất là loét dạ dày – tá tràng và giãn vỡ tĩnh mạch thực quản dạ dày trong xơ gan. Nội soi cấp cứu có vai trò rất quan trọng là:

• Cho biết nguyên nhân gây xuất huyết, cho biết khả năng chảy máu tái phát của tổn thương từ đó giúp cho bác sĩ điều trị có kế hoạch theo dõi và điều trị tốt nhất cho bệnh nhân cũng qua đó tiết kiệm được nhân lực và thời gian chi phí trong chăm sóc y tế cho bệnh nhân.
• Áp dụng các biện pháp cầm máu qua nội soi như tiêm cầm ổ loét dạ dày tá tràng, thắt tĩnh mạch thực quản, tiêm xơ tĩnh mạch thực quản – dạ dày… Nhờ có các biện pháp cầm máu qua nội soi mà tỷ lệ phải phẫu thuật cũng như lượng máu phải truyền ở những bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa đã giảm đi đáng kể.

Trong xuất huyết tiêu hóa khi điều kiện có thể thì tiến hành nội soi càng sớm càng tốt.

– Khái niệm về nội soi sớm: soi trong vòng 24 giờ kể từ khi có triệu chứng lâm sàng.

– Điều kiện để tiến hành nội soi cấp cứu:

• Bệnh nhân phải được hồi sức để huyết áp ổn định
• Có phương tiện cấp cứu (truyền máu hoặc dịch, oxy, bóng, ống nội khí quản…) trong quá trình vận chuyển và làm thủ thuật cho bệnh nhân.
• Bác sĩ và kíp làm nội soi cấp cứu phải được đào tạo chính qui, có kiến thức và biết cách xử trí tình huống cấp cứu do xuất huyết tiêu hóa. Trong nội soi cấp cứu bệnh nhân thường trong tình trạng nặng, kích thích không cho phép kéo dài cuộc soi, dạ dày chứa nhiều dịch lẫn máu do vậy bác sĩ làm nội soi phải có kỹ năng tốt, soi nhanh, áp dụng các thủ thuật một cách tối thiểu mà vẫn đạt được mục đích đề ra.
• Bệnh viện được trang bị máy nội soi tốt và các dụng cụ để cầm máu qua nội soi như kim tiêm cầm máu, kẹp clip, bộ thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su, kim tiêm xơ và các thuốc gây xơ tĩnh mạch thực quản dạ dày…
• Có phương án điều trị cho bệnh nhân (phẫu thuật, X-quang) khi nội soi cầm máu thất bại.

Chỉ định nội soi cấp cứu trong xuất huyết tiêu hóa có thể khác nhau ở các bệnh viện. Ở bệnh viện lớn có phương tiện hồi sức cấp cứu tốt có thể tiến hành soi sơm ngay tại giường cho bệnh nhân với điều kiện đường thở của bệnh nhân đã được kiểm soát bằng nội khí quản.

Dị vật đường tiêu hóa trên

Chỉ định nội soi cấp cứu dị vật đường tiêu hóa trên khi có các đặc điểm sau:

• Dị vật có tính chất sắc nhọn có nguy cơ gây rách thủng đường tiêu hóa như kim khâu, đinh, dao lam, xương động vật…
• Dị vật chứa các thành phần độc hại với cơ thể như pin, thuốc phiện.
• Dị vật gây tắc ở thực quản, môn vị, hành tá tràng và tá tràng cần phải tiến hành lấy dị vật cho bệnh nhân để giải quyết tình trạng tắc ruột.

Khi lấy dị vật qua nội soi cần chú ý:

• Không gây tổn thương cho niêm mạc đường tiêu hóa.
• Tiến hành kỹ thuật nhẹ nhàng tránh vỡ các túi hoặc vỏ bọc dị vật có thành phần độc hại gây độc cho bệnh nhân.
• Tranh thủ thời gian lấy dị vật càng sớm càng tốt, tránh lãng phí thời gian vào chờ đợi chụp phim Xquang bởi lẽ dị vật sẽ theo nhu động đi sâu xuống ruột non.

Giun chui đường mật – tụy

Đây là tình trạng cấp cứu chung của nội – ngoại khoa. Giun chui lên đường mật tụy gây đau, viêm tụy cấp, nhiễm trùng đường mật.

Nội soi cấp cứu chỉ có giá trị khi giun đang chui lên đường mật tụy. Nên tiến hành nội soi gắp giun ngay khi bệnh nhân có hình ảnh giun ở đoạn thấp ống mật chủ kết hợp với lâm sàng đang có cơn đau.

Trước khi đưa máy nội soi vào bệnh nhân cần chuẩn bị sẵn dụng cụ gắp giun (kìm gắp dị vật, thòng lọng, kìm sinh thiết…) Khi thấy giun đang chui qua papilla cần tiến hành gắp giun khẩn trương và tránh bơm hơi hoặc va chạm máy soi vào giun trước khi đưa được dụng cụ vào gắp giun nếu không đây sẽ là các yếu tố kích thích khiến giun chui nhanh qua papilla.

Nội soi theo kế hoạch

Được chỉ định trong tất cả các trường hợp nghi ngờ bệnh lý ở đường tiêu hoá trên để phát hiện các tổn thương.

– Thực quản:

• Viêm thực quản trào ngược.
• Barrett thực quản.
• Nuốt nghẹn nghi: u thực quản, hẹp thực quản do sẹo loét, co thắt tâm vị.
• Nuốt đau nghi loét thực quản do thuốc, do virus.
• Nấm thực quản.
• Dị vật thực quản.
• Soi kiểm tra sau nong thực quản, điều trị u thực quản bằng tia xạ, đặt stent thực quản, sau thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su hoặc tiêm xơ tĩnh mạch thực quản.

– Dạ dày tá tràng:

• Viêm dạ dày tá tràng.
• Loét dạ dày tá tràng.
• Ung thư dạ dày.
• Polyp dạ dày tá tràng.
• Hẹp môn vị, xác định nguyên nhân gây hẹp: do loét, do u.
• Xuất huyết tiêu hoá chưa rõ nguyên nhân.
• Thiếu máu chưa rõ nguyên nhân.
• U lympho dạ dày
• Theo dõi sau điều trị: loét dạ dày tá tràng, cắt polyp dạ dày, cắt ung thư sớm dạ dày, u lympho dạ dày…

Nội soi điều trị

Nhiều thủ thuật điều trị nội soi có thể áp dụng như:

• Nong thực quản bằng bóng điều trị co thắt tâm vị.
• Cầm máu qua nội soi.
• Thắt tĩnh mạch thực quản bằng vòng cao su điều trị dự phòng chảy máu do giãn vỡ tính mạch thực quản trong xơ gan.
• Tiêm xơ búi giãn tĩnh mạch phình vị.
• Lấy di vật qua nội soi.
• Cắt polyp qua nội soi.
• Gắp giun qua nội soi.
• Đặt stent thực quản qua nội soi để điều trị hẹp thực quản do ung thư, rò thực quản.
• Điều trị khối u thực quản gây hẹp thực quản bằng laser.
• Mở thông dạ dày qua nội soi.
• Cắt niêm mạc qua nôi soi điều trị ung thư sớm ở thực quản dạ dày (endoscopic mucosal resection).

CHỐNG CHỈ ĐỊNH NỘI SOI THỰC QUẢN – DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Chống chỉ định tuyệt đối

• Nghi thủng đường tiêu hoá trên.
• Suy hô hấp nặng.
• Suy tim nặng.
• Đang trong tình trạng sốc.
• Bệnh nhân tâm thần không hợp tác, khi chưa có biện pháp an thần tốt khi soi.
• Bệnh nhân không đồng ý.

Chống chỉ định tương đối

• Cơn tăng huyết áp, cho điều trị bằng bằng thuốc hạ huyết áp, khi huyết áp xuống bình thường thì có thể soi.
• Rối loạn nhịp tim.
• Sau nhồi máu cơ tim: bệnh chưa ổn định.
• Suy hô hấp.
• Huyết áp thấp: Huyết áp tối đa < 90, tối thiểu < 50.
• Tình trạng suy nhược, già yếu không chịu được nội soi.
• Bệnh nhân đang có thai.

Những chống chỉ định chung (kể cả chống chỉ định tuyệt đối và chống chỉ định tương đối) được nêu ở trên để các bác sĩ nội soi tham khảo. Khi tiến hành nội sọi phải cân nhắc giữa lợi ích cũng như tác hại cho bệnh nhân của việc làm nội soi và không làm nội soi. Điều quan trọng nhất là trên từng bệnh nhân cụ thể phải tiên lượng được trước những khả năng tai biến của thủ thuật có thể xẩy ra để có biện pháp dự phòng và xử lý tai biến.

TAI BIẾN CỦA NỘI SOI

Các tai biến của nội soi có 4 nhóm chính sau đây:

Loại tai biến

• Tai biến tim mạch
• Tai biến hô hấp
• Thủng và chảy máu
• Nhiễm trùng

Các yếu tố nguy cơ

• Bệnh nhân lớn tuổi.
• Suy tim giai đoạn 3 – 4.
• Bệnh phổi nặng.
• Chức năng đông máu kém.
• Thiếu máu.
• Làm thủ thuật trong điều kiện cấp cứu.

CÁC TAI BIẾN CỦA NỘI SOI ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN

1. Dị ứng thuốc gây tê họng (Xylocain, Lidocain)

Cần phải hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc, nếu có dị ứng thuốc thì không nên dùng thuốc gây tê. Cần phải trang bị những thuốc chống sốc để điều trị kịp thời những trường hợp bị dị ứng thuốc

2. Phản ứng với thuốc tiền mê (Hypnovel, propofol)

Bệnh nhân có thể ngừng tim, ngừng thở, shock phản vệ. Do đó nếu dùng thuốc tiền mê cần phải có các phương pháp hồi sức cấp cứu như: bộ mở khí quản, bộ đặt catheter, hệ thống oxy, thuốc adrenalin… Nếu dùng hypnovel phải có thuốc đối kháng Anexat phải có máy theo dõi mạch huyết áp nhịp thở độ bão hòa oxy máu trong khi làm thủ thuật. Theo dõi sát tình trạng nhịp thở, độ bão hòa oxy máu, mạch huyết áp của bệnh nhân để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng là yếu tố quan trọng nhất để phòng tránh biến chứng của bệnh nhân với thuốc mê. Vì vậy khi đã sử dụng thuốc mê và tiền mê cần có Bác sĩ gây mê hoặc phải có người được đào tạo và chuyên trách trong vấn đề theo dõi tình trạng của bệnh nhân trong quá trình làm thủ thuật.

3. Thuốc giảm đau dạng mocphin

Có thể gây hạ huyết áp mạch chậm ức chế trung tâm hô hấp.

4. Biến chứng tim mạch

Khoảng 50% biến chứng của nội soi thuộc về biến chứng tim mạch bao gồm thay đổi nhịp tim, loạn nhịp và tái khử cực bất thường của cơ tim. Tỷ lệ tử vong từ biến chứng tim mạch từ 1: 50000 – 1 : 20000.

– Loạn nhịp: Hay gặp là nhịp tim nhanh và ngoại tâm thu, biến loạn nhịp tim thường ít khi nặng ảnh hưởng tới huyết động mà phần lớn tự hết. Nhịp chậm xảy ra với tỷ lệ  < 5%.

– Tái khử cục bất thường: Hay xảy ra ở bệnh nhân có bệnh về mạch vành nhưng chưa biểu hiện lâm sàng.

– Biến chứng tim mạch thường liên quan đến các thuốc dùng trong khi làm nội soi và là hậu quả của suy hô hấp.

5. Biến chứng hô hấp

Biến chứng hô hấp bao gồm rối loạn nhịp thở, giảm thông khí và sặc chất dịch ở dạ dày vào đường thở. Biến chứng hô hấp phần lớn liên qua đến việc dùng thuốc tiền mê và thuốc mê.

Để tránh biến chứng hô hấp cần thận trọng khi dùng thuốc tiền mê, cung cấp oxy đủ và có máy theo dõi tình trạng hô hấp của bệnh nhân trong khi soi. Cũng cần chú ý tư thế của bệnh nhân để tránh việc bệnh nhân hít phải dịch dạ dày trong khi soi thủng.

6. Biến chứng chảy máu và thủng

Biến chứng chảy máu

– Thường liên qua đến thủ thuật tiến hành trong nội soi như: Cắt polyp, cắt niêm mạc trong điều trị ung thư sớm, nong thực quản…

– Yếu tố nguy cơ: Chức năng đông máu kém, đang dùng các thuốc chống đông.

– Chảy máu có thể xảy ra trong và sau khi làm thủ thuật. Chảy máu trong khi làm thủ thuật không đáng ngại vì phần nhiều tự cầm và có thể cầm máu qua nội soi dễ dàng. Chảy máu sau khi làm thủ thuật là điều đáng sợ bởi lẽ bệnh nhân sẽ có thể mất nhiều máu trước khi tới được bệnh viện.

– Dự phòng biến chứng chảy máu:

• Cân bằng yếu tố đông máu trước khi làm thủ thuật.
• Dừng các thuốc chống đông trước khi làm thủ thuật.
• Sử dụng chế độ cắt đốt hợp lý trong khi làm thủ thuật.
• Dự phòng chảy máu bằng tiêm cầm máu, kẹp, thòng lọng sau khi cắt polyp.
• Dùng thuốc ức chế bài tiết dịch vị sau khi làm thủ thuật.
• Hướng dẫn bệnh nhân cách phát hiện sớm biến chứng chảy máu sau khi làm thủ thuật.

Biến chứng Thủng

– Thủng có thể xảy ra khi  soi thông thường hoặc khi cắt polyp, cắt niêm mạc điều trị ung thư sớm, lấy dị vật.

– Thủng thực quản có thể xảy ra khi bệnh nhân có túi thừa Zenker, có biến dạng cột sống cổ, ung thư thực quản…

– Thủng sau khi làm thủ thuật thường xảy ra khi cắt polyp không cuống có kích thước lớn, cắt niêm mạc rộng, lấy dị vật sắc nhọn có kích thước lớn, nong thực quản…

– Triệu chứng lâm sàng khi có biến chứng

• Đau cổ, đau lưng vùng ngực, đau thượng vị ngay sau soi.
• Tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, tràn khí phúc mạc.
• Sốt bạch cầu tăng cao.
• Chụp Xquang và CT phát hiện thủng.

– Xử trí biến chứng thủng:

• Quan trọng nhất là phát hiện sớm biến chứng thủng, mọi can thiệp ở giai đoạn sớm mới có kết quả và không để lại di chứng nặng nề.
• Khi tổn thương nhỏ có thể dùng kẹp clip bịt lỗ thủng, bệnh nhân nhịn ăn dinh dưỡng đường tĩnh mạch, đặt sonde dạ dày và dùng kháng sinh. Theo dõi tiếp tục nếu tình trạng tốt nên, Khi tình trạng lâm sàng không cải thiện cần can thiệp ngoại khoa sớm
• Tổn thương thủng to tình trạng lâm sàng nặng gửi bệnh nhân đi mổ.

7. Nhiễm khuẩn

– Nhiễm khuẩn trong nội soi xảy ra theo 3 tình huống sau:

• Nhiễm khuẩn do hít phải dịch của dạ dày khi soi gây viêm phổi hay xảy ra ở những bệnh nhân già yếu, bệnh nhân trong dạ dày có quá nhiều dịch hoặc dùng thuốc an thần, thuốc tê làm cho phản xạ hầu họng kém.
• Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn có sẵn trong lòng ống tiêu hóa xâm nhập vào máu của bệnh nhân trong quá trình làm thủ thuật. Biến chứng này thường xảy ra khi làm thủ thuật ở những người có sức đề kháng miễn dịch kém, niêm mạc đường tiêu hóa bị tổn thương nhiều.
• Nhiễm khuẩn do lây chéo vi khuẩn virus từ máy nội soi và các dụng cụ dùng trong nội soi không được khử khuẩn đúng qui cách.

– Có 3 yếu tố liên quan tới biến chứng nhiễm khuẩn

• Loại vi khuẩn hoặc virus gây bệnh.
• Loại hình thủ thuật được tiến hành: Soi thông thường ít có nguy cơ nhiễm khuẩn hơn khi soi có làm thủ thuật như tiêm cầm máu, nong thực quản, cắt polyp…
• Cơ địa bệnh nhân: Bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh van tim, bệnh gan thận giai đoạn cuối, niêm mạc đường tiêu hóa bị tổn thương nhiều là yếu tố thuận lợi để nhiễm khuẩn xảy ra.

– Dự phòng biến chứng nhiễm khuẩn

• Khử khuẩn máy soi và các dụng cụ dùng trong nội soi đúng qui cách. Nếu có điều kiện thì dùng một lần các dụng cụ dùng trong nội soi đã được hiệp hội nội soi Mỹ và châu Âu.
• Có chế độ dùng kháng sinh dự phòng trước khi soi một cách hợp lý theo khuyến cáo của hiệp hội nội soi Mỹ và châu Âu.
• Phòng tránh sặc vào đường thở khi soi cho người già, tránh soi dạ dày khi còn nhiều dịch lẫn thức ăn.

8. Một số biến chứng khác

– Trật khớp hàm: Ở những bệnh nhân dây chằng khớp hàm yếu. Sau khi soi xong đẩy khớp hàm lại vị trí cũ.

– Đưa nhầm máy vào khí quản: Xảy ra ở ngoài do chưa có kinh nghiệm nội soi, bệnh nhân kích thích nhiều. Cần giải thích động viên để bệnh nhân hợp tác, phải biết được nhầm đường sớm nhất để rút máy ra nhanh không gây tình trạng suy hô hấp cho bệnh nhân

– Bơm quá nhiều hơi: Làm bệnh nhân khó chịu do đó trong quá trình soi nên chú ý bơm hơi vừa đủ quan sát, kết thúc soi cần hút bớt hơi cho bệnh nhân.

Khoa Thăm dò chức năng – BV Bạch Mai