Hướng dẫn điều trị Viêm gan B mạn tính
Mục lục
ĐIỀU TRỊ CHUNG
Hoạt động thể lực – Chế độ ăn:
– Tránh lao động thể lực nặng
– Trong đợt cấp, hạn chế vận động, nên nghỉ ngơi tại giường
– Không được uống rượu
– Ăn các thức ăn dễ tiêu hóa tăng cường đạm đường, đủ vitamin và muối khoáng
– Tránh các chất độc với gan và thuốc lá
ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B MẠN
Tỷ lệ chuyển đổi huyết thanh tự nhiên 8 – 15%
Mục tiêu điều trị:
– Đưa men gan về mức bình thường
– Âm tính hoá HBeAg cũng như giảm HBV DNA < 105/ ml
– Loại bỏ sự hoạt động trên mô bệnh học, tránh xơ hoá
– Với mục tiêu điều trị trên sẽ mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn, tiên lượng được cải thiện đáng kể nếu điều trị đạt được HBeAg(-). Sự đào thải HBsAg bằng Interferon chỉ đạt được từ 10 – 20%.
Chỉ định điều trị:
– Viêm gan mạn tính hoạt động, để tránh xơ gan và ung thư gan
– Viêm gan mạn tính có xơ gan để tránh mất bù và ung thư gan
– Men gan và nồng độ HBV DNA là yếu tố quan trọng để chỉ định điều trị
Interferon:
– Interferon là glycoprotein có đặc tính kháng virus, chống lại sự nhân lên và điều hoà miễn dịch. Các loại interferon αβγ và dạng khác: lymphoblastoid interferon, concensus interferon), đường tiêm dưới da. Hoạt tính đỉnh huyết thanh loại interferon α2a từ 6 – 8h với t/2 là 5h, interferon αβγ hoạt tính sau 3 – 12h và t/2 là 3h. Hoạt tính sinh học 90%, đào thải qua thận.
+ Một số dấu hiệu chỉ điểm đáp ứng điều trị tốt hay kém:
. GPT cao > 100UI/l
. HBV DNA thấp < 105/ ml
. Nhiễm ở người lớn
. Thời gian nhiễm ngắn < 5 năm
. Nữ
. Không có đồng nhiễm, không có mắc bệnh gan rượu, thuốc
. Genotyp A
. Đáp ứng kém
. GPT thấp < 100UI/ l
. HBV DNA cao > 105/ ml
. Nhiễm khuẩn từ bào thai hoặc khi nhỏ tuổi
. Quá trình nhiễm kéo dài > 5 năm
. Đồng nhiễm HDC, HCV, HIC
. Phối hợp bệnh gan rượu, thuốc
. Genotyp C, D
– Interferon α 5 – 6 triệu đơn vị/ ngày, hoặc interferon a 9 – 10 triệu đơn vị x 3 lần/ tuần, thường dùng vào buổi chiều, x 3 – 6 tháng.
– Chuyển đổi huyết thanh HBeAg(+) -> antiHBe(+) đạt được 35 – 40% (so với 8 – 13% tự phát). Điều trị interferon gây đáp ứng sustained. Kéo dài thời gian điều trị (> 6 tháng) không hiệu quả hơn và điều trị ít thời gian hơn < 4 tháng thì kém hiệu quả hơn. Điều trị hàng ngày thì thích hợp hơn so với liều 3 lần/ tuần vì thời gian bán huỷ.
– Chống chỉ định interferon:
+ Xơ gan mất bù Child C
+ Trầm cảm, ý tưởng tự sát, động kinh
+ Có thai và cho con bú
+ Ức chế miễn dịch
+ Nghiện chích
+ Bệnh ngoài gan nặng:
. Thiếu máu mạch vành
. Dysthyreosis
. Mạch nhanh
. Giảm tiểu cầu < 50.000/ µl
. Suy thận
. Suy tim NYHA 3 – 4
. Giảm bạch cầu < 2000/ µl
. Nhiễm khuẩn
Theo dõi điều trị
– Theo dõi đều cứ 2 tuần, sau đó hàng tháng tình trạng lâm sàng, công thức máu, men gan. Sau 3 – 6 tháng, theo rõi HBeAg, antiHBe, HBV DNA cũng như là các xét nghiệm chức năng tuyến giáp TSH, Tab và Calci.
– Điều trị thành công khi giảm nồng độ HBV DNA khoảng 50% trong 3 – 5 tháng, men gan thường tăng đột ngột (bùng phát) sau 8 – 10 tuần. Điều này do phá huỷ các tế bào gan có sự nhân lên của virus, do đó quá trình nhân lên bị tiêu diệt, khi đó, vẫn tiếp tục điều trị. Nếu quá trình điều trị bệnh duy trì được sự thành công, sẽ có sự chuyển đổi sang pha nhân lên ít với sự mất HBeAg (nếu HBsAg(+) nghĩa là đáp ứng không hoàn toàn) và mất HBV DNA cũng như là men gan về bình thường sau 10 – 14 tuần.
Cần phải mất vài năm để HBsAg biến mất hoàn toàn, khoảng 20% HBsAg(-) sau 12 tháng và 65% sau 5 năm (HBsAg(-) nghĩa là đáp ứng hoàn toàn). Khi đó, HBV xem như đã được loại bỏ.
– Ở những người đáp ứng không hoàn toàn (đáp ứng 1 phần) vẫn có sự tăng nhẹ men gan nhưng HBeAg và HBV DNA âm tính. Tuy nhiên, antiHBe có thể phát hiện được ở những bệnh nhân này sau vài năm. Phải theo rõi cẩn thận do nguy cơ của tái hoạt động.
– Nhìn chung, genotyp A hoặc B đáp ứng điều trị interferon α tốt hơn typ D và C, với chuyển đổi huyết thanh tự phát sớm hơn.
– Bệnh nhân HBeAg(-) có đột biến tiền nhân, chúng cho thấy tỷ lệ đáp ứng tới 90% và không có dấu hiệu của sự bùng phát. Mục tiêu điều trị là bình thường hoá men gan và mất HBV DNA sau > 12 tháng. Sau khi dừng interferon, tái hoạt thường xuất hiện, thậm chí sau vài năm. Chỉ 15 – 20% đạt được đáp ứng lâu dài. Vì thế interferon kéo dài 12 – 24 tháng được khuyến cáo. Bệnh nhân xơ gan dung nạp điều trị interferon cũng có kết quả tương tự bệnh nhân không xơ gan.
– Tác dụng phụ:
+ Tác dụng phụ sớm: sốt, hội chứng giả cúm (thường hết khi dùng paracetamol)
+ Tác dụng phụ muộn: phụ thuộc vào từng cá thể và liều, chúng bị ảnh hưởng bới các bệnh đồng nhiễm (đái tháo đường) hoặc tình trạng tâm lý.
. Mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, chán ăn, ỉa chảy, sút cân, rụng tóc, đau khớp, mỏi cơ, đau đầu
. Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu
. Kích thích, co giật, trầm cảm, tự tử, mất ham muốn tình dục, thay đổi điện não đồ
. Nhiễm khuẩn (hô hấp, tiết niệu)
. Suy giảm chức năng tuyến giáp, giảm calci máu, kháng insulin
. Tăng huyết áp, giảm huyết áp, rối loạn nhịp, suy tim
. Protein niệu, viêm thận
. Tự kháng thể kháng interferon, bệnh lý tự miễn, viêm mạch, tràn dịch màng phổi, viêm màng ngoài tim, sarcoidosis
. Xuất huyết võng mạc, rối loạn thị trường, viêm kết mạc
. Hoại tử dưới da, ngứa
. Viêm ruột bạch cầu ái toan, bệnh coeliac, viêm tuỵ
– Tái hoạt thường liên quan đến hiện diện typ HBV hoang dại (80 – 85%) và xuất hiện đột biến tiền nhân. Tái hoạt động (tăng men gan, bằng chứng sự nhân lên virus như HBeAg và HBV DNA, anti HBC IgM(+)) tiến triển ở 1 5 – 20% các trường hợp 1 – 3 năm sau dừng interferon. Trong trường hợp này, lamivudine được dùng khi unfavourable constellation hoặc có chống chỉ định interferon α hoặc bệnh nhân từ chối interferon.
Lamivudin:
– Là chất tương tự nucleoside, hoạt động như là chất ức chế sao chép ngược của HBV HNA polimerase và gây ra sự phá vỡ các chuỗi phân tử ADN. Thuốc dùng đường uống, hấp thu tốt, t/2 = 5 – 7h, đào thải không đổi qua thận, vì thế phải giảm liều ở bệnh nhân suy thận. Liều thông thường là 100mg/ ngày, dung nạp tốt và không có tác dụng phụ.
– Nhiễm HIV phải được loại trừ trước khi điều trị (vì nguy cơ HIV kháng thuốc). Kết hợp với ribavirin phải tránh vì nguy cơ toan lactic hoặc tránh kết hợp với trimethoprim vì giảm mức lọc cầu thận của lamivudin.
– Ở bệnh nhân HBeAg(+), không được dừng thuốc đột ngột vì nguy cơ bùng phát hoặc suy gan cấp.
– Khuyến cáo điều trị dài hạn > 1 năm. Nếu chuyển đổi huyết thanh HBeAg(+) thành antiHBe(+)ở bất kỳ thời điểm nào, điều trị tiếp tục khoảng 6 tháng để làm cải thiện hiệu quả chung. Yếu tố dự báo cho đáp ứng tốt là giá trị men gan cao hơn bình thường 5 lần.
– Ở bệnh nhân HBeAg(+), khoảng 90% đào thải HBV DNA sau 1 năm điều trị, nhưng chỉ 15 – 20% đạt được HBV DNA(-) kéo dài. Khi đó, thấy men gan bình thường (70%) và ức chế quá trình xơ hoá. Sau khi có chuyển đổi huyết thanh sau 12 tháng điều trị, lamivudin nên tiếp tục dùng thêm 6 tháng để giảm nguy cơ thất bại.
– Ở bệnh nhân HBeAg(-), trong trường hợp này sẽ không thấy được sự chuyển đổi huyết thanh, vì thế điều trị nên kéo dài 2 năm. Nhìn chung, có lý do để tiếp tục điều trị dài hạn cho tới khi vi rút kháng thuốc tiến triển.
– Đột biến virus: khi thời gian điều trị lamivudin tăng lên, số lượng đột biến tăng, đặc biệt những đột biến do đột biến YMDD polymerase. Đột biến virus gặp 20% sau 1 năm, 35 – 40% sau 2 năm và 60 – 70% sau 4 năm. Lâm sàng, kháng lamivudin phát hiện khi tăng men gan, tái xuất hiện virus máu. Yếu tố nguy cơ gồm GPT cao, tăng nồng độ HBV DNA và chỉ số khối cơ thể bệnh lý.
– Trong trường hợp kháng, khuyến cáo dùng adefovir bởi vì nucleoside này cũng có tác dụng chống HBV đột biến.
Adefovir dipivoxil:
– Là chất tương tự nucleoside, gây ra sự phá vỡ chuỗi phân tử DNA HBV mới tổng hợp.
– Là tiền thuốc, nó được chuyển thành adefovir hoạt động ở ruột non, t/2 = 7 – 8 giờ, đào thải qua thận, vì thể phải giảm liều ở bệnh nhân suy thận. Lưu ý rằng nguy cơ tổn thương thận tăng lên khi sử dụng đồng thơi aminoglycoside, vancomycin và thuốc điều trị khớp.
– Liều 10mg/ ngày, đường uống, thời gian 48 tuần. Hiệu quả điều trị của adefovir không bị giảm bởi khối lượng lớn virus, ở bệnh nhân HBeAg(+),đào thải HBV DNA khoảng 20 – 25%, chuyển đổi huyết thanh 15 – 20% và men gan bình thường 45 – 50%.
– Ở bệnh nhân HBeAg(-), adefovir cho mất HBV DNA khoảng 50%, men gan về bình thường 70 – 75% và đạt được sự cải thiện đáng kể mô bệnh học.
– Virus kháng (do đột biến) thấy < 3% sau 3 năm
Adefovir có thể dùng ở xơ gan mất bù, thuốc dung nạp tốt. Tương tự lamivudin, dừng thuốc đột ngột có thể gây đợt vượng bệnh cấp.
Benh.vn
