Các y bác sỹ để hành nghề khám chữa bệnh cần xin cấp chứng chỉ hành nghề. Đơn xin cấp chứng chỉ hành nghề là bắt buộc trong bộ hồ sơ. Sau đây, benh.vn gửi tới mẫu đơn xin cấp chứng chỉ hành nghề dành cho các y bác sỹ bổ sung trong bộ hồ sơ.
PHỤ LỤC l25
Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
(Ban hành kèm theo Thông tư số 41 /20I5/TT – BYT Ngày 16 tháng 11 năm 2015 cùa Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu 01
Áp dụng đối với người Việt Nam
CỘNG HÒA XẢ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Ngày tháng . .. năm 20
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ
HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
Kính gửi:
Ho và tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Chỗ ở hiên nay:
Giấy chứng minh nhân dân/Hô chiếu số: Ngày cấp: Nơi cấp:
Điên thoại: Email ( nếu có):
Văn bằng chuyên môn:
Phạm vi hoạt đông chuyên môn đề nghị cấp:
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1. Bản sao có chứng thục văn bằng chuyên môn □
2. Vãn bản xác nhận quá trình thực hành □
3. Phiếu lý lịch tư pháp □
4. Sơ yếu lý lịch □
5. Giấy chứng nhận sức khỏe □
6. Hai ảnh màu (04cm x 06cm) □
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chi hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
cho tôi./.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
25 Phụ lục này được sửa đối. bồ sung theo quv định tại khoản18 Điều 2 cùa Thông tư số 41/2015/TT-BYT. Có hiệu lực kê từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Địa danh Tên cơ quan cấp chứng chi hành nghề Ghi rõ địa chi theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú.
4 Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chi hành nghề
