Bệnh lý bóng nước miễn dịch không phổ biến ở trẻ em nhưng nên nghĩ đến nếu bóng nước tồn tại hơn 1 tháng đặc biệt nếu không đáp ứng với kháng sinh. Đặc trưng bởi sự hiện hiện của các tự kháng thể với các thành phần của da. Chẩn đoán xác định chủ yếu nhờ mô học và miễn dịch huỳnh quang trực tiếp. Bóng nước có thể chùng, căng hay vết trợt.
1. Bóng nước trong thượng bì
Pemphigus là bệnh lý bóng nước tự miễn thường gặp ở người lớn, rất ít gặp ở trẻ em. 2 dạng thường gặp là pemphigus thông thường và pemphigus lá. Ngoài ra cũng gặp các dạng khác.
Đây là bệnh lý nặng, mạn tính có thể gây tử vong.
Bệnh sinh: tự kháng thể IgG chống lại các demosomes của thượng bì. Có hiện tượng tiêu gai ở những vùng lắng đọng IgG.
Pemphigus thông thường (pemphigus vulgaris)
Bóng nước ở phần dưới của thượng bì, chỉ ngay trên màng đáy. Đây là bệnh lý bóng nước mạn tính, nặng đặc trưng bởi bóng nước chùng trên nền hồng ban hoặc da lành, bóng nước dễ vỡ để lại vết trợt lâu lành, Nikolsky (+). Bệnh thường gặp ở tuổi trung niên, hiếm gặp ở trẻ em. Trẻ em tiên lượng tốt hơn người lớn.
Sang thương tập trung ở vùng tiết bã (mặt, da đầu, cổ, xương ức, nách, bẹn và dưới rốn hoặc vùng tì đè (chân, lưng). Niêm mạc miệng bị tổn thương trong hơn 50% trường hợp và phần lớn là vị trí tổn thương đầu tiên, xuất hiện vài tháng trước khi có sang thương da. Vết trợt ở miệng gây đau rát, chậm lành.
Ngoài ra có thể tổn thương niêm mạc sinh dục, kết mạc, viền môi, thanh quản, hầu. Đặc biệt ở trẻ em có thể tổn thương thực quản và hồi tràng gây mất protein. Bệnh có thể đi kèm nhược cơ hoặc khối u tuyến giáp. Bóng nước lành không để lại sẹo trừ khi bị bội nhiễm. Kháng nguyên là desmoglein 3.
Mô học: bóng nước trong thượng bì ở phía trên màng đáy (ở lớp gai), có hiện tượng tiêu gai.
Các tế bào viêm thâm nhiễm quanh mạch máu. Dịch bóng nước chứa eosinophil và các tế bào tiêu gai.
Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng IgG và IgA, thỉnh thoảng có C3 ở gian bào.
Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp: kháng thể tuần hoàn IgG và IgA.
Pemphigus lá (pemphigus foliaceus)
Bệnh cũng thường gặp ở tuổi trung niên, ít gặp ở trẻ em, tiên lượng tốt hơn người lớn, ở trẻ em pemphigus lá thường gặp hơn pemphigus thông thường.
Bóng nước nông ở lớp hạt. Bóng nước thường nhỏ, chùng, dễ vỡ để lại vết trợt nông, đóng mài dễ nhầm với chốc nhưng không đáp ứng với kháng sinh. Thường gặp là vết trợt đóng mài tróc vảy trên nền hồng ban tập trung ở vùng tiết bã như da đầu, mặt, ngực, bụng và lưng. Bệnh có thể khu trú trong nhiều năm hoặc diễn tiến nhanh thành đỏ da toàn thân tróc vảy. Tổn thương niêm mạc hiếm gặp, nếu có thường kín đáo.
Mô học: tương tự như pemphigus thông thường, tuy nhiên tiêu gai ở nông hơn thường ở lớp hạt hay dưới lớp sừng, bóng nước chứa neutrophil và tế bào tiêu gai. Bì thâm nhiễm viêm nhẹ với eosinophil chiếm ưu thế.
Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng IgG và thỉnh thoảng có IgA và C3 ở gian bào.
Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp kháng thể IgG lưu hành.
Kháng nguyên là desmoglein 1.
Pemphigus bã
Pemphigus bã là 1 thể (variant) của pemphigus lá sang thương tập trung ở vùng tiết bã. Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với IgG và C3 ở màng đáy.
Pemphigus sơ sinh (pemphigus neonatorum)
Bệnh sơ sinh do kháng thể chống chất liên bào từ mẹ truyền sang. Lâm sàng và mô học giống pemphigus thông thường. Bệnh cải thiện trong vài tuần không cần điều trị.
Pemphigus do thuốc
Đặc biệt hiếm ở trẻ em. Thuốc thường gây bệnh nhất là penicillamine và captopril. Thường cần vài tháng tiếp xúc với thuốc mới khởi phát bệnh. Lâm sàng giống pemphigus lá.
IgA pemphigus
Là dạng hiếm gặp của pemphigus. Đặc trưng bởi lắng đọng IgA ở gian bào. Mụn nước, bóng nước nhỏ, mụn mủ trên nền hồng ban giới hạn rõ. Sang thương có khuynh hướng tập trung thành từng đám hình tròn hay hình lá dương xỉ tập trung ở bụng, nách, bẹn.
Sang thương kéo dài khoảng 5 ngày thì lành và sang thương mới xuất hiện, khi mụn mủ cải thiện sẽ thay thế bằng vảy hình chiếc lá nông hay mài, dát tăng sắc tố, không sẹo. Chia 2 dạng: mụn mủ dưới lớp sừng (subcorneal pustular dermatosis) và dạng IgA bạch cầu trung tính trong thượng bì (intraepidermal neutrophilic IgA dermatosis).
Bệnh lành tính, kéo dài khoảng 5-8 năm. Tiên lượng tốt.
Pemphigus cận tân sinh (paraneoplastic pemphigus)
Thỉnh thoảng gặp ở trẻ em. Bệnh tự miễn đi kèm bệnh lý ác tính. Thường là bệnh Castleman khối u tăng sinh lympho sau phúc mạc hay trung thất. Viêm niêm mạc miệng khó trị đặc biệt ở niêm mạc môi giống hội chứng Stevens-Johnson hoặc trợt kết mạc.
Sang thương là bóng nước, vết trợt hay hồng ban đa dạng tập trung ở thân mình và tứ chi, viêm quanh móng có thể mất móng. Bệnh không đáp ứng với corticosteroide liều cao hay thuốc ức chế miễn dịch.
Niêm mạc đường hô hấp bị ảnh hưởng có thể gây viêm tiểu phế quản tắc nghẽn dẫn đến tử vong.
Mô học: tiêu gai trong thượng bì, loạn sừng, kết hợp giữa pemphigus và hội chứng Stevens-Johnson.
Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp thường âm tính.
Chẩn đoán phân biệt hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử thượng bì nhiễm độc, pemphigus thông thường, pemphigoide sẹo… ngay khi nghi ngờ chẩn đoán cần tầm soát để tìm khối u ác tính.
Điều trị pemphigus
Thể nhẹ có thể đáp ứng tốt với corticoide tại chỗ loại mạnh. Đa số các trường hợp phải điều trị bằng corticoide toàn thân liều cao (1-2mg/kg/ngày), dapsone. Nếu không đáp ứng có thể sử dụng mycophenolate mofetil, cyclosporin hoặc azathioprine.
Tiên lượng: bệnh nặng có thể tử vong. Nhiễm trùng thường là nguyên nhân gây tử vong ở người lớn.
2. Bóng nước dưới thượng bì
Bóng nước lành tính trẻ em (chronic bullous dermatosis of childhood) (CBDC), IgA đường.
– Bệnh bóng nước miễn dịch thường gặp thứ 2 ở trẻ em. Khởi phát bệnh thường < 5 tuổi, trung bình 1-11 tuổi. Đợt đầu tiên của bệnh thường xuất hiện đột ngột và nặng hơn những đợt tái phát.
– Bệnh xuất hiện đột ngột, bệnh nhi sốt, biếng ăn sau đó nổi bóng nước nhỏ 1-3 mm, căng mọc thành hình tròn hay đa cung với bóng nước ở ngoài rìa tạo hình chuỗi ngọc, bóng nước sắp xếp thành hình hoa hồng (bóng nước xung quanh ở giữa đóng mài hoặc bóng nước đã lành) trên nền hồng ban hoặc da lành, phân bố ở phần thấp của thân, mông, chi, bàn tay và bàn chân.
Sang thương thường đối xứng và ngứa. Khi sang thương lan rộng có thể gặp ở những vị trí khác như mặt, da đầu, thân trên, bàn tay, cánh tay. Trẻ có thể bị rát hoặc ngứa. Những dạng nhẹ có thể lâm sàng giống chốc bóng nước nhưng không đáp ứng với kháng sinh.
– Niêm mạc không hoặc ít bị ảnh hưởng. Nếu có chủ yếu ở miệng, nhưng có thể ở mắt, mũi và bộ phận sinh dục, có thể để sẹo. Trợt kết mạc có thể gây mù.
– Nikolsky (-)
– Bệnh sinh: Lắng đọng kháng nguyên IgA 97kDa trong lamina lucida kích thích quá trình viêm và phá huỷ hàng rào nối bì-thượng bì. Nguyên nhân có thể do thuốc vancomycin, lithium, diclofenac, cá khối u ác tính lymphoid và nonlymphoid.
– Mô học: bóng nước dưới thượng bì, lớp bì tẩm nhuận neutrophil và eosinophil. Eosinophil có thể tập trung thành các microabsces ở đỉnh nhú bì giống Duhring.
– Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng IgA ở màng đáy có thể có 3 kiểu: ở lumina lucida (giống BP), dưới lamina densa (giống ly thượng bì bóng nước mắc phải) hay cả trên và dưới lumina densa.
– Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp 50-75% kháng thể IgA lưu hành.
– Bệnh thường tự giới hạn và khỏi trong 3-5 năm, tuy nhiên có 1 số trường hợp bệnh tồn tại sau tuổi dậy thì. Không có sự tương quan giữa độ nặng của bệnh và thời gian mắc bệnh. Nếu có tổn thương mắt bệnh thường kéo dài hơn. LAD ở người lớn thường kèm tăng sinh lympho ác tính.
– Điều trị: chủ yếu là kiểm soát bệnh chờ thời gian bệnh tự thoái lui. Bệnh nhẹ có thể sử dụng steroide tại chỗ. Dapsone 0,5-1mg/kg/ngày dùng liều thấp và tăng liều dần, thường đáp ứng trong 1-3 ngày, khi đã kiểm soát bệnh, sẽ giảm liều dần và duy trì với liều 12.5-25mg/ngày hoặc thấp hơn, và ngưng điều trị khi sạch sang thương 6 tháng. Những trường hợp đề kháng cần sử dụng corticoide toàn thân.
– Tiên lượng: thường nặng trong vài năm sau đó bệnh thoái lui, thỉnh thoảng tồn tại đến tuổi trưởng thành nhưng nhẹ.
Bóng nước dạng pemphigus (bullous pemphigoid)
– Ca BP đầu tiên ở trẻ em báo cáo 1970. Bệnh thường găp ở người lớn tuổi nhưng bệnh có thể gặp ở trẻ em. Ở trẻ em tuổi khởi phát từ 1-8 tuổi. Thường bắt đầu bằng ngứa ít hay trung bình có thể nổi mề đay hay mảng hồng ban tiến triển vài tuần đến vài tháng sau đó xuất hiện bóng nước căng, thường lớn > 2cm thỉnh thoảng có xuất huyết trên nền da lành, hồng ban hay mề đay.
Bóng nước có thể xuất hiện ở ngoại vi hồng ban vòng đa cung. Nikolsky (-). Bóng nước lành không để lại sẹo có thể tăng, giảm sắc tố hay hạt kê đặc biệt bệnh nhân rất ngứa. Vị trí thường ở vùng bụng dưới, bẹn, mặt trong đùi, bộ phận sinh dục. Ở trẻ nhũ nhi thường gặp ở bàn tay, bàn chân, ít gặp ở mặt. Bóng nước có khuynh hướng căng và viêm hơn pemphigus thông thường. Niêm mạc miệng thường bị tổn thương hơn người lớn.
– Bệnh sinh: Kháng nguyên BP là những protein ở hemidesmosomes (HDs), tự kháng thể gắn với HDs. BP IgG gây kết dính các lymphocyte tới màng đáy, huỷ hạt của các bạch cầu đa nhân gây tách bì-thượng bì hình thành bóng nước.
– Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng IgG và C3 thành dải ở lớp lamina lucida của màng đáy.
– Mô học: Bóng nước dưới thượng bì, tẩm nhuận eosinophil ở chổ nối bì-thượng bì. Phù ở lớp bì và thâm nhiễm tế bào lympho, mô bào, neutrophil, eosinophil đặc biệt quanh mạch máu.
– Kháng nguyên BP230 và BP180. Kháng thể tuần hoàn IgG chiếm 70%.
– Điều trị dạng nhẹ, khu trú: corticoide tại chỗ. Dapsone 1-2mg/kg/ngày. Erythromycin (50mg/kg/ngày) và nicotinamide (40mg/kg/ngày) kết hợp bôi corticoide cũng có hiệu quả. Khi bệnh lan rộng cần dùng corticoide đường toàn thân 1-2mg/kg/ngày. Hiếm khi sử dụng đến azathioprine và cyclophosphamide.
– Tiên lượng: tốt, bệnh có thể tự giới hạn, kéo dài nhiều tháng đến nhiều năm.
Pemphigoid khu trú âm hộ: thường ở trẻ 6-12 tuổi. Sang thương là mảng hồng ban tiến triển thành bóng nước căng ở vùng âm hộ. Bóng nước lớn dần, xuất huyết, vỡ trợt ra có thể loét và dính kèm ngứa và đau. Sang thương lành không để sẹo.
Pemphigoid niêm mạc (pemphigoid sẹo): rất hiếm gặp ở trẻ em, ảnh hưởng mắt, miệng, mũi hầu, thanh quản, thực quản và bộ phận sinh dục, sẹo có thể ảnh hưởng chức năng của các cơ quan bị tổn thương.
Đặc biệt bóng nước và trợt ở kết mạc có thể gây viêm kết mạc sẹo gây dính mí, sụp mi, lông quặm và mù, loét trầy giác mạc, tắc nghẽn ống tuyến lệ. Tắc nghẽn khí đạo do sẹo ở vòm khẩu cái mềm, mũi hầu và nắp thanh quản.
Pemphigoid thai kỳ ở trẻ sơ sinh do kháng thể của mẹ truyền sang con. Bệnh xuất hiện ngay sau sanh hoặc 3 ngày đầu sau sanh, bệnh tương đối nhẹ, lành sau khoảng 2-4 tuần không để sẹo, có thể xuất hiện kén thượng bì khi bóng nước lành.
Benh.vn
