Triệu chứng ngất, lịm và phương pháp cứu chữa

Đại cương.

1. Định nghĩa:

– Ngất là tình trạng giãn mạch ngoại vi làm giảm lưu lượng máu não đột ngột gây mất trương lực cơ vân của toàn bộ cơ thể, đột ngột mất ý thức (thường dưới 1phút), sau đó hồi phục hoàn toàn và nhanh chóng. Ngất hay gặp khi thay đổi tư thế.

– Lịm là tình trạng huyết động giống như ngất nhưng chỉ giảm trương lực cơ vân, đột ngột giảm ý thức (không mất ý thức). Lịm có thời gian dài hơn ngất và mức độ nhẹ hơn. ở giai đoạn đầu của ngất thường hay có lịm, cũng hay xảy ra khi thay đổi tư thế.

2. Nguyên  nhân:

Có rất nhiều nguyên nhân gây ngất, có thể chia thành 3 nhóm chính.

2.1. Nguyên  nhân do tuần hoàn:

Khi giảm dòng máu não >50% so với bình thường sẽ gây ra ngất.

2.1.1.  Rối loạn vận mạch:

– Cường phó giao cảm.

– Hạ huyết áp tư thế đứng.

– Suy giảm hệ thần kinh tự động.

– Cắt hạch giao cảm hoặc do thuốc hạ áp: alpha-methyl-dopa, hydralazin.

– Bệnh não và bệnh thần kinh ngoại vi.

– Ngất do tăng cảm xoang động mạch cảnh.

– Tăng bradykinin máu.

2.1.2.  Giảm thể tích máu:

– Mất máu do nhiều nguyên nhân: chấn  thương, gãy xương, vỡ tạng, đứt rách mạch máu, xuất huyết tiêu hóa.

– Bệnh suy thượng thân (Addison).

2.1.3.  Giảm cung lượng tim:

– Hẹp tắc phần tống máu thất trái: hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp dưới van động mạch chủ.

– Hẹp tắc dòng máu tới phổi: hẹp động mạch phổi, tắc động mạch phổi tiên phát, tắc động mạch phổi.

– Cơ tim: nhồi máu cơ tim cấp diện rộng.

– Màng ngoài tim: hội chứng chèn ép tim cấp.

2.1.4.  Loạn nhịp tim:

– Nhịp chậm, suy nút xoang, cơn Adams-Stokes.

– Blốc nhĩ thất độ II- III với cơn Adams-Stokes.

– Thất thu không hiệu quả.

– Nhịp chậm xoang, blốc xoang nhĩ, ngừng xoang, hội chứng yếu nút xoang.

– Ngất do phản xạ quá mẫn xoang cảnh.

– Bệnh đau dây thần kinh thiệt hầu.

– Loạn nhịp nhanh.

– Cơn rung thất ngắn trên nền nhịp chậm xoang.

– Nhịp nhanh thất.

2.2. Những nguyên nhân khác.

2.2.1. Tình trạng ảnh hưởng đến máu não:

– Thiếu oxy.

– Thiếu máu.

– Giảm CO2 do tăng thông khí.

– Hạ đường máu.

2.2.2.  Bệnh não:

– Bệnh mạch máu não: cơn thiếu máu não cục bộ, suy tuần hoàn ngoài hộp sọ, suy tuần hoàn hệ động mạch đốt sống thân nền và hệ động mạch cảnh, co thắt lan tỏa hệ mạch máu não, bệnh não do tăng huyết áp.

– Xúc cảm, lo lắng, rối loạn thần kinh chức năng.

2.3. Ngất chưa rõ nguyên nhân:

Người ta nhận thấy còn có khoảng 30-45% trường hợp ngất chưa rõ nguyên nhân. Trong những năm gần đây với test bàn nghiêng  (head-up tilt test) dương tính, người ta đã chẩn đoán được một số trường hợp ngất do rối loạn vận mạch.

3. Bệnh sinh:

Trong điều kiện sinh lý, 3/4 lượng máu trong hệ tĩnh mạch được điều tiết về tim để đảm bảo cung lượng tim/phút. Nếu máu tĩnh mạch về tim giảm trên một nửa thì xuất hiện ngất. Sự phân bố máu ở hai nửa cơ thể phụ thuộc vào 3 cơ chế điều chỉnh:

– Phản xạ co thắt tiểu động  mạch và tiểu tĩnh mạch.

– Phản xạ với áp lực ở cung động mạch chủ và xoang động mạch cảnh.

– Duy trì và tăng trương lực cơ vân của nhân xám dưới vỏ để tăng đẩy máu tĩnh mạch về tim.

Nếu trong 3 cơ chế này bị rối loạn đều gây ngất.

Mất ý thức khi ngất là do giảm đột ngột lượng O2 cung cấp cho não do giảm dòng máu tới não. Ghi điện não trong lúc ngất thấy xuất hiện một loại sóng biên độ cao và chậm với tần số 2-5 sóng/giây. Nếu ngất xảy ra ít phút thì não không bị tổn thương. Nếu ngất kéo dài trên 4 phút thì tổ chức não bị hoại tử ở vùng rìa giữa tiểuđộng mạch và tổ chức não gây tổn thương não không hồi phục.

Lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị chung cho một số thể ngất.

1. Lâm sàng, cận lâm sàng:

– Ngất thường xảy ra khi thay đổi tư thế, bệnh nhân thấy choáng váng, lo sợ; bị ngã xuống, ra mồ hôi lạnh, nôn, buồn nôn, da tái nhợt; có khi bị chấn thương ở đầu mặt; mất ý thức đột ngột (< 1 phút).

– Ý thức bị rối loạn ở mức độ khác nhau: từ không nhận thức rõ và đầy đủ sự vật, sự việc cho đến mất  toàn bộ ý thức giống như hôn mê; cơn kéo dài vài giây đến vài phút rồi mới tỉnh dậy và phục hồi.

– Bệnh nhân nằm không cử động, các cơ vân nhẽo, giảm thị lực.

– Mạch nhỏ hoặc không bắt được, huyết áp thấp đến không đo được.

– Nhịp tim: tần số rất nhanh hoặc rất chậm, T1 và T2 mờ hoặc có thể thấy triệu chứng bệnh lý của tim gây ngất; thở nhanh nông.

– Xét nghiệm công thức máu, điện giải máu, glucoza máu là những xét nghiệm cần thiết để giúp tìm nguyên nhân gây ngất.

– Điện tim đồ: giúp chẩn đoán một số rối loạn nhịp do tim gây nên ngất; siêu âm tim, điện não đồ cũng cần được làm nếu có điều kiện.

2. Điều trị chung (xử trí mang tính chất cấp cứu):

– Ngay lập tức đặt bệnh nhân lên giường cứng hoặc sàn nhà, để bệnh nhân nằm ngửa.

– Nới rộng quần áo, giật tóc mai.

– Đấm vào vùng giữa xương ức của bệnh nhân để kích thích tim hoạt động.

– Nâng cao chân khoảng 15 giây để máu dồn về tim.

– Kiểm tra mạch, huyết áp; thông thoáng đường thở.

– Điều trị nguyên nhân gây ngất nếu đã xác định được nguyên nhân.

– Sẵn sàng hồi sinh tổng hợp nếu bệnh nhân không  tỉnh lại ngay.

– Khi bệnh nhân tỉnh lại, không nên cho ngồi dậy ngay để tránh tình trạng ngất lại.

Chẩn đoán phân biệt.

Thường phải chú ý để chẩn đoán phân  biệt với các bệnh sau:

– Cơn động kinh: thường dựa vào lâm sàng và điện não đồ.

– Thiểu năng tuần hoàn não: xác định bằng chụp cột sống cổ và làm lưu huyết não.

– Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA).

– Hạ đường huyết: làm xét nghiệm sinh hóa máu để chẩn  đoán, khi nồng độ glucoza máu thấp dưới 2,5 mmol/lít.

– Ngộ độc CO2 hoặc hội chứng tăng thông khí.

Lâm sàng và điều trị một số thể ngất.

1. Ngất do cường phế vị (Vasovagal syncope):

– Hay gặp khi xúc cảm, chấn thương, đau đớn, huyết áp thấp, sốt, thiếu máu, bệnh tim thực thể hoặc quá sợ khi tiêm hay làm một số thủ thuật can thiệp trên bệnh nhân.

– Cơn ngất xảy ra trong thời gian ngắn, vã mồ hôi, nhợt nhạt, buồn nôn và nôn, đau thượng vị, mệt mỏi, lờ đờ, cảm giác mất thăng bằng, đồng tử giãn, huyết áp hạ.Thiếu máu não gây mất ý thức mhưng sau khi tỉnh thì ý thức của bệnh nhân phục hồi dần, nhưng vẫn có thể ngất tái phát nếuđứng dậy sớm.

– Xử trí: cho bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao hai chân để dồn máu về não. Atropin 0,5-1 mg, tiêm tĩnh mạch.

Ephedrine 0,01- 0,02mg, tiêm bắp thịt.

Có thể dùng các thuốc trợ tim mạch và nâng huyết áp: heptamyl, depersolon, dopamin…

2. Ngất do hạ huyết áp tư thế đứng:

– Do sự suy giảm phản xạ co mạch ngoại vi gây hạ huyết áp tư thế đứng, có khi bị ngã, mất ý thức.

Thường xảy ra ở người có huyết áp thấp, có bệnh lý ở thần kinh trung ương, bệnh lý hệ giao cảm hoặc dùng quá liều các thuốc hủy giao cảm.

– Giảm trương lực cơ vân quá mức do suy kiệt, sau phẫu thuật cắt hạch giao cảm, bệnh thần kinh ngoại vi do đái tháo  đường, nghiện rượu, bệnh thần kinh-cơ.

– Dùng quá liều các thuốc hạ huyết áp, giãn mạch, lợi tiểu, suy thượng thân.

– Ngất do đái nhiều: có thể xảy ra ở người già khi đi tiểu tiện tư thế đứng, hay xảy ra về ban đêm.

– Điều trị: kiểm tra lại các thuốc đang dùng để loại bỏ các thuốc gây  hạ huyết áp quá mức.

Bổ sung đủ dịch và nước cho bệnh nhân. Có thể dùng các thuốc nâng huyết áp: heptamyl, dopamin.

3. Ngất do bradykinin máu tăng:

– Bradikinin tăng gây giãn tiểu động mạch và tĩnh mạch làm hạ huyết áp gây ngất hoặc lịm, đặc biệt hay xảy ra khi thay đổi tư thế.

– Điều trị: tốt nhất dùng các thuốc kích thích thụ thể β giao cảm.

4. Ngất do tim (Cardiac syncope):

Ngất do tim hay gặp hơn các loại nguyên nhân khác, thường do loạn nhịp tim, nhịp tim quá chậm 30-40 chu kỳ/phút, hoặc nhịp tim nhanh kịch phát > 180 chukz/phút làm giảm cung lượng tim đột ngột, gây giảm dòng máu não đột ngột dẫn đến ngất.

+ Đối với nhịp nhanh kịch phát trên thất có rối loạn huyết động, cơn có thể thoáng qua vài giây nhưng cũng có thể kéo  dài vài chục phút cho đến vài giờ.

– Xử trí cấp cứu: có thể ấn nhãn cầu, xoa xoang cảnh.

– Điều trị thuốc: rythmonorm hoặc cordaron 0,5-1mg/kg, hoặc sốc điện.

+ Cuồng động  nhĩ và rung nhĩ nhanh gây giảm cung lượng tim, hay gặp ở bệnh nhân hẹp lỗ van hai lá, nhiễm độc thyroxin mức độ nặng, bệnh cơ tim.

– Điều trị: có thể dùng cordaron, digoxin hoặc sốc điện.

. Cordaron 150mg + huyết thanh ngọt 5%~ 250 ml, truyền tĩnh mạch 5mg/kg trong 2 giờ.

. Digoxin 1/4-1/2 mg, tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Nhịp nhanh thất và rung thất: gây giảm cung lượng tim nhiều, đặc biệt là rung thất. Nếu rung thất kéo dài sẽ gây ngừng tim.

– Điều trị:

. Lidocain 1mg/kg, tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch 20-50 mg/kg/phút với dung dịch glucoza 5%.

. Amiodaron (cordaron ống 150mg) truyền tĩnh mạch 5 mg/kg, pha trong 250 ml dung dịch glucoza 5% trong 20 phút đến 2 giờ.

. Sốc điện: sốc điện ngoài lồng ngực, điện cực phải đặt ở mỏm tim, cường độ dòng điện từ 150-350w/s.

+ Nhịp tim chậm: thường do cường thần kinh phó giao cảm hoặc do uống quá liều thuốc chẹn β giao cảm, suy yếu nút xoang, blốc nhĩ-thất độ II, III.

– Điều trị:

. Atropin 1/2 mg-1mg, tiêm tĩnh mạch.

. Ephedrine 0,01-0,03 mg/24h.

. Isuprel 0,2-0,4 mg, pha trong 250 ml dung dịch glucoza 5%, truyền tĩnh mạch với tốc độ phụ thuộc vào tần số tim, duy trì tần số tim không vượt quá 100 chu kỳ/phút. Có thể nghiên cứu đặt máy tạo nhịp tim tạm thời hoặc vĩnh viễn.

+ Các bệnh van tim: hẹp lỗ van hai lá, hẹp lỗ van động mạch chủ, các bệnh tim bẩm sinh có tím, tứ chứng Fallot, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, chèn ép tim cấp đều có thể gây ngất, đặc biệt là khi gắng sức.

Về điều trị: điều trị theo nguyên nhân cụ thể các bệnh tim gây ngất.

5. Ngất do tăng cảm xoang động mạch cảnh (Carotid sinus syncope):

– Thường xảy ra ở người lớn tuổi, có yếu tố thuận  lợi như có sự chà sát nhiều ở vùng xoang cảnh, quay cổ đột ngột, các thủ thuật vùng lưỡi-họng-hầu.

– Nếu khi kích thích tại xoang cảnh sẽ thấy:

. Nhịp tim chậm lại.

. Huyết áp hạ thấp.

– Điều trị:dùng các thuốc cường giao cảm: atropin 0,5-1mg, tiêm tĩnh mạch; ephedrine 0,01-0,03 mg, tiêm bắp thịt; có thể phải đặt máy tạo nhịp tim nếu nhịp tim không trở về bình thường sau khi dùng thuốc.

Dự  phòng ngất và lịm tái phát.

– Giải thích rõ cho bệnh nhân hiểu nguyên nhân bệnh, điều kiện thuận lợi xuất hiện bệnh.

– Cấp cứu, điều trị kịp thời khi có lịm hoặc ngất, theo dõi sát bệnh nhân, không cho bệnh nhân ngồi dậy sớm để đề phòng ngất tái phát.

– Điều trị các nguyên nhân gây ngất, đặc biệt các nguyên nhân về tim mạch.

– Các xét nghiệm cần theo dõi trong và sau khi ngất:

. Điện tâm đồ, siêu âm tim, holter điện tim, điện não đồ.

. Xét nghiệm điện giải đồ máu, glucoza máu…