Chuyển hóa, đào thải, điều trị ngộ độc Methanol

Methanol là hợp chất hữu cơ có mặt trong các chế phẩm cồn công nghiệp, rượu không đảm bảo. Ngộ độc Methanol gây tác hại nặng nề trên hệ thần kinh, tim mạch, tiêu hóa, nếu không được cấp cứu và xử lý kịp thời có thể dẫn tới tử vong.

Methanol là gì?

Methanol là gì và có trong đâu?

Methanol CH3OH là một loại cồn công nghiệp, có công thức hoá học CH3OH, còn gọi là methyl alcohol, colonial spirit hay dung môi alcohol. Methanol là một chất lỏng, trong suốt, không màu ở nhiệt độ phòng, sôi ở nhiệt độ 650. Methanol là một trong những cồn có độc tính cao ở người và linh trưởng, được sử dụng rộng rãi trong nhiều ngành công nghiệp dưới dạng một dung môi và trong các sản phẩm có hợp chất methyl và formaldehyde.

Ngoài thị trường, methanol có trong các sản phẩm như dung dịch sản xuất sơn, dung dịch tẩy rửa (như dung dịch lau rửa máy copy, rửa cửa kính ô tô, dung môi làm sạch gỗ…), chất chống đông lạnh…. Tuy nhiên, nếu được lưu hành thì cơ quan chức năng đã quy định nồng độ cho phép của Methanol trong các sản phẩm này.

Ngày nay, Methanol đang được nghiên cứu ứng dụng làm chất đốt trong động cơ đốt trong và vẫn đang sử dụng trong công tác giảng dạy và nghiên cứu.

Nguồn của ngộ độc Methanol

Trong đời sống, nhất là ở các nước đang phát triển, tập quán uống rượu tự pha chế, nấu rượu lậu, nhất là khi thuế nhập rượu ethanol cao thì methanol dễ dàng đóng góp cho sự bùng nổ ngộ độc ở người. Ngộc độc methanol có thể lẻ tẻ do tai nạn hay tự tử qua đường uống. Các vụ ngộ độc Methanol có thể xuất hiện khi dùng methanol để thay thế cho ethanol hoặc khi Methanol pha lẫn trong rượu hoặc làm rượu lậu gia đình chưng cất có Methanol. Trong các trường hợp như thế, một số lớn ngộ độc được thông báo với nhiều trường hợp tử vong.

Quá trình hấp thu, chuyển hoá và đào thải Methanol trong cơ thể người (Toxicokinetic) và tác dụng của chất độc trên cơ thể người và linh trưởng (Toxicodynamics)

Hấp thu Methanol trong cơ thể

Methanol là một cồn vốn có 1 carbon, khi uống, Methanol hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá vào máu, không gắn vào Protein. Nồng độ đỉnh đạt được từ 30 đến 240 phút, chuyển hoá chủ yếu ở gan (> 85%) còn số ít đào thải nguyên vẹn qua thận (3%), và hơi thở (< 10%). Methanol có trọng lượng phân tử thấp 32 dalton, thể tích phân phối (Vd) tử 0.60 đến 0.77 l/kg.

Quá trình chuyển hóa của Methanol gây độc cơ thể trước khi thải trừ

• Methanol được chuyển hoá rất chậm, thông qua alcohol dehydgenase để tạo thành formaldehyde rồi thành acid formic và sự ngộ độc thầm lặng của anion formate.  Ngoại trừ một số ít động vật linh trưởng (khỉ, vượn, người) thì formate không độc cho các súc vật. Vì thế nghiên cứu trên động vật không được áp dụng, lý do cho sự khác biệt này có thể là lượng folate trong gan người quá ít, không đủ để enzyme tetrahydrofolate tại gan chuyển hoá formate thành CO2 và H2O. Các nghiên cứu trên thực nghiệm hạn chế giá trị trong sự hiểu biết sâu hơn. Tuy nhiên, quan trọng là từ các vụ ngộ độc, các nét đặc trưng trong lâm sàng, cận lâm sàng đã cho những kiến thức quan trọng.
• Trong giai đoạn muộn, fomate ức chế cytocrome oxidase là enzyme cuối cùng trong chuỗi vận chuyển “điện tử” trong ti thể tế bào bởi việc gắn ion ferric của một nửa enzyme này trong Heme

Formate ức chế hô hấp ti thể hậu quả là tăng lactate formalđehyde có độc tính cao nhưng nửa đời sống lại quá ngắn (1-2 phút) rất khó phát hiện trong máu vì thế không quan trọng trong thực hành. Để làm tăng chuyển hoá của fomate, thì folic acid hay folimic acid (leucovorin) có vai trò đóng góp trên lý thuyết, nhưng chưa dược chứng minh trên lâm sàng.

Quá trình thải trừ của Methanol diễn ra chủ yếu thông qua Phổi và đường tiểu với khoảng 30% lượng Methanol được thải trừ qua phổi.

Chẩn đoán ngộ độc Methanol

Khó chẩn đoán ngộ độc Methanol nếu chỉ dựa vào triệu chứng

Chẩn đoán ngộ độc Methanol là khó khăn, chủ yếu dựa vào hỏi bệnh, đánh giá triệu chứng đặc hiệu trên lâm sàng, phát hiện toan chuyển hoá, đo khoảng trống thẩm thấu (OG) và anion (AG). Cuối cùng là đo trực tiếp Methanol bởi phương pháp sắc ký khí (gas chromatography). Tuy nhiên, biện pháp này rất ít nơi làm được, thậm chí nếu làm dược thường không thể làm trong 24 giờ.

Việc hỏi bệnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán ngộ độc Methanol. Tuy nhiên triệu chứng xuất hiện thường muộn sau 12 đến 24 giờ hoặc dài hơn sau khi uống và cần phải làm chẩn đoán phân biệt.

Nếu uống thêm cả ethanol, triệu chứng xuất hiện còn muộn hơn ví dụ uống hỗn hợp Methanol 20% và Ethanol 20% triệu chứng lâm sàng xuất hiện muộn và nồng độc methanol lại giống như người nghiện thèm ethanol. Các biểu hiện như co bóp dạ dày ruột, nôn, buồn nôn, đau dầu thở nhanh, mệt toàn thân, dãn đồng tử. Nếu bệnh nhân là người nghiện rượu càng dễ nhầm lẫn cho cả bệnh nhân và thầy thuốc.

Một dấu hiệu lâm sàng khác có gía trị chẩn đoán nhưng khó tìm thấy là giả viêm gai thị (pseudopaphillitis). Tình trạng này đặc trưng bởi xung huyết đĩa thị giác, mờ, phù nề bờ đĩa thị giác không có một tác động khúc xạ nào với võng mạc, đồng tử dãn. Người bệnh thấy rối loạn nhìn, giảm thị lực, nhìn thấy các chấm sáng nhảy hay thấy toàn tuyết trắng, phản xạ với ánh sáng có thể mất.

Xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán ngộ độc Methanol

Các xét nghiệm cận lâm sàng cũng cho những gợi ý chẩn đoán quan trọng. Các xét nghiệm đó là:

• Tăng thông khí với PaCO2 giảm ban đầu, đặc biệt kiềm thiếu hụt rất lớn BD > 20 mmol/l
• Dấu hiệu nhiễm toan chuyển hoá càng nặng thì tiên lượng càng xấu (pH 10 mosmol/kg H2O)
• Trong khi khoảng trống anion vẫn trong giới hạn bình thường trong giai đoạn trung gian thì xuất hiện cả hai khoảng trống đều tăng (giai đoạn này phần lớn bệnh nhân mới nhập viện)
• Trong giai đoạn muộn (≤ 30 giờ), khi mà toàn bộ Methanol đã được chuyển hoá, khoảng trống thẩm thấu còn cao hay trở về bình thường, trong khi đó khoảng trống anion tăng rất cao do sự tích luỹ cả acid formic và cả lactate.

Giai đoạn muộn có thể kéo dài nếu nạn nhân uống Methanol cùng với Ethanol.

• Những nơi có điều kiện đặc biệt về xét nghiệm đo nồng độ Methanol máu sẽ thấy cao hơn 20mg/dl, nếu cao > 40 mg/dl là ngộ độc rất nặng. Bệnh nhân có thể xuất hiện mù, co giật, hôn mê và tử vong trong tình trạng toan máu mất bù
• Việc đo formate trong máu là chẩn đoán chắc chắn nhưng chưa có khả năng thực hiện ở nhiều nơi.
• Chụp cắt lớp sọ não (CT scan) và cộng hưởng từ (MRI) có thể phát hiện tổn thương phù và hoại tử các hạch nền, đặc trưng là vùng nhân bèo xám (Putamen).

Những dấu hiệu này có thể giải thích một biến chứng của ngộ độc Methanol nếu được cứu sống là hội chứng Parkinson-like extrapyramidal biểu hiện: cứng đơ, rung giật cơ nhẹ, vận động chậm, đờ đẫn hay điên khùng mất trí nhẹ.

Điều trị ngộ độc Methanol

Điều trị ngộ độc Methanol ban đầu

Các biện pháp ban đầu nhằm đào thải Methanol ra ngoài đường tiêu hoá đều không cần thiết và ít tác dụng như: rửa dạ dày cho uống than hoạt, bởi lẽ khi uống Methanol hấp thu rất nhanh, mà phần lớn bệnh nhân lại đến muộn.

Kiểm soát chức năng sống là cần thiết đầu tiên

• Giải quyết ngay tình trạng toan chuyển hoá bằng truyền Bicarbonat natri (500 – 800 mEq) trong vài giờ đầu nhằm giảm một số lượng acid formic không phân ly.
• Giảm lượng Formate vào thần kinh trung ương và giảm độc cho mắt nhằm ức chế chuyển hoá Methanol thành acid formic sử dụng hai loại thuốc giải độc (antidote).

Sử dụng Formepizole làm chất cạnh tranh điều trị ngộ độc Methanol

Formepizole (Antizol) rất có hiệu quả trong điều trị ngộ độc Methanol và cả ngộ độc Ethylenglycol. Fomepizole hiệu quả với các triệu chứng ngộ độc Methanol, không gây tác dụng thần kinh trung ương dễ sử dụng, ít tác dụng phụ (không gây viêm tuỵ) và giảm cả yêu cầu lọc máu. Tuy nhiên, giá thành rất đắt, cũng khó thực hiện.

Truyền Ethanol làm chất cạnh tranh điều trị ngộ độc Methanol

• Ethanol là một cồn ức chế cạnh tranh alcohol dehdrogenase gấp 10 lần mạnh hơn Methanol, nhưng yếu hơn Fomepizol rất nhiều. Ethanol có thể truyền tĩnh mạch với dung dịch 10% và cho uống với dung dịch 20%.
• Một mức Ethanol máu mà đạt được là 22 mmol/L (100mg/dl) có thể đủ làm ngừng chuyển hoá Methanol (nồng độ Ethanol/Methanol ít nhất bằng 1/4).
• Nhiều tác giả khuyến cáo cho Ethanol liều bolus 0,6 g/kg (13 mmol/kg), tiếp theo là 66 – 154 mg/kg/giờ (1,4 – 3,3 mmol/kg/giờ) tĩnh mạch hay uống.
• Tuy nhiên, phải theo dõi nồng độ Ethanol máu mỗi 1,2 giờ vì đường máu có thể hạ.

Lọc máu điều trị ngộ độc Methanol

• Lọc máu (hemodialysis) là một biện pháp được chỉ định ngay cả khi bệnh nhân có rối loạn nhìn, suy thận, toan chuyển hoá. Lọc máu làm tăng đào thải Methanol và chất chuyển hoá. Tuy nhiên, nếu có lọc máu thì liều Ethanol phải tăng gấp đôi vì lọc máu cũng lấy đi Ethanol.
• Lọc máu nên liên tục ít nhất từ 4 đến 8 giờ sao cho Methanol máu ở mức nhỏ hơn 20 mg/dl (< 6mmol/l) và toan máu được điều chỉnh.
• Lọc màng bụng ít hiệu quả hơn, còn lọc máu hấp phụ là hiệu quả nhất.
• Để tăng đào thải fomate, có tác giả nói đến cho acid folic hoặc leucovorin với liều 1 – 2 mg/kg tĩnh mạch mỗi 4 – 6 giờ. Tuy nhiên, tác dụng chưa được chứng minh trong thực hành.

Kết luận

Cho dù điều trị ngộ độc Methanol có nhiều tiến bộ nhưng tại Việt Nam, đây là một tình trạng bệnh lý rất nặng và tử vong cao.

Chẩn đoán chậm là một khó khăn chính do triệu chứng lâm sàng đặc trưng thường bị che dấu, mất đi bởi nhiều lý do khác.

Điều trị là khó khăn, nên cần dược hội chẩn tư vấn với Trung tâm Chống độc. Đặc biệt khó khăn với các thuốc điều trị nhất là khi đứng trước một bệnh nhân hôn mê với toan chuyển hoá mà không rõ nguồn gốc hoặc bệnh nhân có tiền sử bệnh đáng nghi ngờ cần phân tích khí máu. Đo OG và AG, soi đáy mắt, đo Methanol và formate máu (nếu có).

Điều trị sớm là quyết định sự thành công, cho kiềm điều chỉnh toan về bình thường. Nếu có fomepizol là tuyệt vời, cũng nên dùng ethanol trước khi chẩn đoán chắc chắn. Nếu thấy cả hai khoảng trống đều tăng và OG > 20mosm/kg H2O, lọc máu nên quan tâm ngay có thể nếu thấy bất kỳ rối loạn nhìn và toan chuyển hoá. Độ dài của điều trị dựa trên OG và pH.

Tiên lượng xấu nếu bệnh nhân hôn mê, pH 25 mmol/l và mất bù hô hấp.